1、0202 居民健康档案的建立与管理居民健康档案的建立与管理第1页，共63页。第一节第一节 建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求第2页，共63页。1 1 建立居民健康档案的意义建立居民健康档案的意义n 居民健康档案是卫生服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。n 一般将居民健康档案的内容分为3个部分：个人健康档案、家庭健康档案、社区健康档案。第3页，共63页。1.1 1.1 建立居民健康档案的意义建立居民健康档案的意义n 帮助健康管理者全面系统地了解居民的健康问题及其患病的相关背景信息n 有助于促进社区卫生服务的规范化，而且规范
2、的居民健康档案是宝贵的科研资料n 有助于全面评价社区居民的健康问题，健康档案可为全面掌握居民健康状况的基本工具n 有助于制订准确实用的卫生保健计划，合理利用社区有限的卫生资源，提高社区卫生服务的管理水平n 可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据n 健康档案中的信息资料，可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道n 是医学教学科研的重要参考第4页，共63页。1.2 1.2 建立健康档案的基本要求建立健康档案的基本要求n 资料的真实性n 资料的科学性n 资料的完整性n 资料的连续性n 资料的可用性第5页，共63页。第二节第二节 个人健康档案个人健康档案
3、第6页，共63页。n 个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。n 个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。n 个人健康记录包括3类表格：居民基本情况、健康体检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、计划免疫记录表、会诊与转诊记录表）等。第7页，共63页。2.1 2.1 以问题为导向的记录以问题为导向的记录n 目前，世界各地的基本医疗和大医院的病历记录中广泛使用以问题/病人为导向（problem/patient-oriented medical record,POMR)方式进行记
4、录。第8页，共63页。1 1）基本资料基本资料个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：住址住址 编号编号-性性 别别0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号工作单位工作单位本人电话本人电话联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话常住类型常住类型1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不详不详 /RHRH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不详不详 /文化程度文化程度1 1文盲
5、及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/技校技校/中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 职职 业业1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 2专业技术人员专业技术人员 3 3办事人员和有关办事人员和有关人员人员 4 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 6生产、运输设生产、运输设备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员 7 7军人军人 8 8不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2
6、 2 已婚已婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况医疗费用医疗费用支付方式支付方式 1 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3 3新型农村合作医新型农村合作医疗疗 4 4贫困救助贫困救助 5 5商业医疗保险商业医疗保险 6 6全公费全公费 7 7全自费全自费 8 8其他其他 /药物过敏史药物过敏史1 1无无 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4链霉素链霉素 5 5其他其他 /第9页，共63页。既既 往往史史疾病疾病1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5
7、5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111其他法定传染病其他法定传染病 1212其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月/确诊时间确诊时间 年年 月月手术手术1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .外伤外伤1 1无无 2 2有：名称有：名称1 1 时间时间 /名称名称2 2 时间时间 .输血输血 1 1无无 2 2有：原因有
8、：原因1 1 时间时间 /原因原因2 2 时间时间 .家家 族族 史史父父 亲亲/母母 亲亲/兄弟姐妹兄弟姐妹/子子 女女/1 1无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑卒中脑卒中8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遗传病史遗传病史1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5 5 肢体残疾肢体残疾 6 6智力残疾
9、智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 /个人基本信息表个人基本信息表第10页，共63页。1 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2 2性别性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的性别。3 3出生日期出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）+日（2位）顺序填写，如19490101。4 4工作单位工作单位：应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。个人基本信息表个人基本信息表填表说明填表说明第11页，共63页。5 5联系人姓名联系人姓名：与建档对象关系紧密的
10、亲友姓名。6 6民族民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。7 7血型血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8 8文化程度文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9 9药物过敏史药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。个人基本信息表个人基本信息表填表说明填表说明第12页，共63页。1010既往史既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1 1）疾病）疾病 现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
11、些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。个人基本信息表个人基本信息表填表说明填表说明第13页，共63页。（2 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。1111家族史家族史：指直系亲属（父亲、母亲、
12、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“.”上写明。可以多选。个人基本信息表个人基本信息表填表说明填表说明第14页，共63页。2 2）健康问题描述）健康问题描述n 健康问题描述又称接诊记录，是POMR记录的核心部分，是服务对象就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。n S（subjective data）：服务对象的主观资料，如主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等n O（objective data）：客观资料，如体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及以上观察
13、到的病人的态度、行为n A（assessment）：对健康问题评估，完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等n P（plan）：对问题的处理计划，计划内容一般应包括诊断计划、治疗计划、对病人的各项健康指导等第15页，共63页。第16页，共63页。3 3）健康问题随访记录表）健康问题随访记录表n 对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。病情流程表的内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。n 通过使用流程表，健康管理者可方便地利用表中记录的资料，快速了解居民某特定健康问题的进展，并对干预效果作出及时的评估。第17页，共63页
14、。第18页，共63页。第19页，共63页。4)4)转诊会诊记录转诊会诊记录n 一般情况下，全科医生除了接收和保存其他医生或照顾者转回来的病人资料外，还需要自己在病人的健康档案中写一份病人在社区外就医情况的小结。n 会诊记录主要填写会诊原因、会诊医生及其所在医院、会诊意见等。第20页，共63页。会诊记录表会诊记录表会诊记录表会诊记录表 姓名：姓名：编号编号-会诊原因：会诊原因：会诊意见：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：会诊医生及其所在医疗机构：责任医生：责任医生：.会诊日期：会诊日期：年年 月月 日日医疗机构名称医疗机构名称会诊医生签字会诊医生签字 第21页，共63页。1 1本表供居民接受会
15、诊服务时使用。本表供居民接受会诊服务时使用。2 2会诊原因：会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。3 3会诊意见：会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。4 4会诊医生及其所在医疗机构：会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。会诊记录表会诊记录表填表说明填表说明第22页，共63页。双向转诊表双向转诊表 双向转诊单双向转诊单-存存 根根 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 档案编号档案编号 .家庭住址家庭住址 联系电话联系电话 .于于 年年 月月 日因病情需要，转入日
16、因病情需要，转入 单位单位 科室科室 接诊医生。接诊医生。转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：年年 月月 日日-双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单 （机构名称）：（机构名称）：现有患者现有患者 性别性别 年龄年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：初步印象：主要现病史（转出原因）：主要现病史（转出原因）：主要既往史：主要既往史：治疗经过：治疗经过：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：联系电话：联系电话：（机构名称）（机构名称）年年 月月 日日-第23页，共63页。1 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。本表供居民双向转诊转出时使
17、用，由转诊医生填写。2 2初步印象：初步印象：转诊医生根据患者病情做出初步判断。3 3主要现病史：主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4 4主要既往史：主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5 5治疗经过：治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。双向转诊表双向转诊表填表说明填表说明第24页，共63页。存存 根根 患者姓名 性别 年龄 病案号 .家庭住址 联系电话 .于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号 .主要检查结果：治疗经
18、过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日-双向转诊表双向转诊表第25页，共63页。1 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2 2主要检查结果：主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3 3治疗经过：治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4 4康复建议：康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。双向转诊表双向转诊表填表说明填表说明第26页，共63页。2.2 2.2 预防为导向的记录预防为导向的记录n 1）预防服务内容的记录，不仅适用于儿童，对老年人和特定的患者均适
19、用。第27页，共63页。2 2）健康体检）健康体检n 健康体检是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，所以是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。第28页，共63页。健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 1010多饮多饮 1111多尿多尿 1212
20、体重下降体重下降 1313乏力乏力 1414关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 2020腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 2323耳鸣耳鸣 2424乳房胀痛乳房胀痛 2525其他其他 ./一一般般状状况况体体 温温脉脉 率率次次/分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg/mmHg右右 侧侧/mmHg/mmHg身身 高高cmcm体体 重重kgkg腰腰 围围cmcm体质指数体质指数臀臀 围围cmcm腰臀围比值腰臀围比值老年人老年人认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2
21、粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 .老年人老年人情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 .健康体检表健康体检表第29页，共63页。生生活活方方式式体育锻炼体育锻炼锻炼频率锻炼频率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年锻炼方式锻炼方式饮食习惯饮食习惯1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主素食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/吸烟情况吸烟情况吸
22、烟状况吸烟状况1 1从不吸烟从不吸烟2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量平均平均 支支开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁戒烟年龄戒烟年龄 岁岁饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率1 1从不从不 2 2偶尔偶尔 3 3经常经常 4 4每天每天 日饮酒量日饮酒量平均平均 两两是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄：岁岁 开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 饮酒种类饮酒种类1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3红酒红酒 4 4黄酒黄酒 其他其他 ./职业暴露职业暴露情情 况况1 1无无 2 2有（具体
23、职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年）毒物种类毒物种类 化学品化学品 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .毒毒 物物 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .射射 线线 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .健康体检表健康体检表第30页，共63页。健康体检表健康体检表脏脏器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿(假牙假牙)咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生视视 力力左眼左眼 右眼右眼 （矫
24、正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ）听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中任何一个动作查查体体皮皮 肤肤1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着7 7其他其他 .巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 .淋巴结淋巴结1 1未触及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 .肺肺桶状胸桶状胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 .罗
25、罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 .心心 脏脏心率心率 次次/分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不齐绝对不齐杂音：杂音：1 1无无 2 2有有 .第31页，共63页。查体腹腹 部部压痛：压痛：1 1无无 2 2有有 .包块：包块：1 1无无 2 2有有 .肝大：肝大：1 1无无 2 2有有 .脾大：脾大：1 1无无 2 2有有 .移动性浊音：移动性浊音：1 1无无 2 2有有 .下肢水肿下肢水肿1 1无无 2 2单侧单侧 3 3双侧不对称双侧不对称 4 4双侧对称双侧对称 足背动脉搏动足背动脉搏动1 1未触及未触及2 2触
26、及双侧对称触及双侧对称3 3触及左侧弱或消失触及左侧弱或消失4 4触及右侧弱或消失触及右侧弱或消失 肛门指诊肛门指诊*1 1未及异常未及异常2 2 触痛触痛 3 3包块包块 4 4前列腺异常前列腺异常 5 5其他其他 .乳乳 腺腺*1 1未见异常未见异常2 2乳房切除乳房切除 3 3异常泌乳异常泌乳4 4乳腺包块乳腺包块5 5其他其他 /妇科妇科外阴外阴*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .阴道阴道*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫颈宫颈*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫体宫体*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .附件附件*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .其
27、其 他他*健康体检表健康体检表第32页，共63页。辅辅助助检检查查空腹血糖空腹血糖*_mmol/L _mmol/L 或或 _mg/dL_mg/dL血常规血常规*血红蛋白血红蛋白_g/L _g/L 白细胞白细胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常规尿常规*尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白*_mg/dL_mg/dL大便潜血大便潜血*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 肝功能肝功能*血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 总胆红素总胆红素 mol/Lm
28、ol/L结合胆红素结合胆红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能*血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血钾浓度血钾浓度 mmol/L mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂总胆固醇总胆固醇 .mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 .mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白*%健康体检表健康体检表第33页，共63页。辅辅助助检检查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表
29、面抗原*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底*1 1正常正常 2 2异常异常 .心电图心电图*1 1正常正常 2 2异常异常 .胸部胸部X X线片线片*1 1正常正常 2 2异常异常 .B B 超超*1 1正常正常 2 2异常异常 .宫颈涂片宫颈涂片*1 1正常正常 2 2异常异常 .其其 他他*中中医医体体质质辨辨识识*平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质
30、血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 健康体检表健康体检表第34页，共63页。现现存存主主要要健健康康问问题题脑血管疾病脑血管疾病1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 6 6其他其他 ./肾脏疾病肾脏疾病1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4 4急性肾炎急性肾炎 5 5慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 ./心脏疾病心脏疾病1 1未发现未发现 2 2心肌梗死心肌梗死
31、 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7 7其他其他 ./血管疾病血管疾病1 1未发现未发现 2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 ./眼部疾病眼部疾病1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障5 5其他其他 ./神经系统疾病神经系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .住住院院治治疗疗情情况况住院史住院史入入/出院日期出院日期原原 因因医疗机构
32、名称医疗机构名称病案号病案号/家庭病床史家庭病床史建建/撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/健康体检表健康体检表第35页，共63页。主要主要用药用药情况情况药物名称药物名称用法用法用量用量用药时间用药时间服药依从性服药依从性1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 12 23 34 45 56 6非免非免疫规划预防疫规划预防接种史接种史名称名称接种日期接种日期接种机构接种机构1 12 23 3健康体检表健康体检表第36页，共63页。健康健康评价评价1 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异常异常1 1 .异常异常2 2 .异常异常3 3 .异常异常4
33、 4 .健健康康指指导导1 1定期随访定期随访 2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理3 3建议复查建议复查4 4建议转诊建议转诊 /危险因素控制：危险因素控制：/1 1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼5 5减体重（目标减体重（目标 ）6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 .7 7其他其他 .健康体检表健康体检表第37页，共63页。1 1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2 2一般状况一般状况老年人认知功能粗筛方法：老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车
34、、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第38页，共63页。3 3生活方式生活方式体育锻炼：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟
35、情况吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第39页，共63页。4 4脏器功能脏器功能视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的
36、脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。5 5查体：查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第40页，共63页。足背动脉搏动：足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：妇科：外阴外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道阴道 记录是
37、否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第41页，共63页。附件附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6 6辅助检查：辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的尿常规中的“尿蛋白
38、、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第42页，共63页。血钾浓度、血钠浓度血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X X线片、线片、B B超结果若有异常，超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填
39、写在“其他”一栏。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第43页，共63页。7 7中医体质辨识中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。8 8现存主要健康问题：现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。9 9住院治疗情况：住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第44页，共63页。1010主要用药情况：主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要
40、用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。1111非免疫规划预防接种史：非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。健康体检表健康体检表填表说明填表说明第45页，共63页。第三节第三节 家庭健康档案家庭健康档案第46页，共63页。n 家庭健康档案以全科/家庭医学的专业特点，要求全科医生必
41、须考虑患者家庭及其家庭中影响健康的各种因素，并充分利用家庭资源为患者服务。第47页，共63页。第48页，共63页。第四节第四节 社区健康档案社区健康档案第49页，共63页。n 社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。健康管理者可根据社区健康档案中所收集的资料进行社会居民健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。第50页，共63页。4.1 4.1 社区基本资料社区基本资料n 社区的自然环境状况：地理处置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等n 社区的经济和组织状况：居民人均收入、消费水平，社区的各种组织机构（街
42、道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等）n 社区动员潜力：社区内可被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源第51页，共63页。4.2 4.2 社区卫生服务资源社区卫生服务资源n 社区的卫生服务机构n 社区卫生人力资源（各类医务人员及卫生相关人员的数量、年龄的结构、职称结构和专业结构等）第52页，共63页。3 3）社区卫生服务状况）社区卫生服务状况n 一定时期内的病人就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊量、门诊疾病种类及构成；转会诊病种及转至单位和科室、转会诊室、转会诊的适宜程度分析等n 家庭病床数、家庭访问人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等n 住院情况统
43、计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等第53页，共63页。4 4）社区居民的健康状况）社区居民的健康状况n 社区人口学资料人口数量、人口构成（性别、年龄、文化、职业）n 社区患病资料发病率、患病率、社区疾病谱n 社区死亡资料死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区思维顺位n 危险因素调查、评估与干预用客观数据来提示患者，激励其改变不健康的生活方式和行为习惯，提高社区居民的健康水平第54页，共63页。第五节第五节 健康档案的管理健康档案的管理第55页，共63页。一、一、n 建立健康档案的主体为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）的门诊、住院、预防保健等科室
44、的医务人员。第56页，共63页。健康档案建立流程健康档案建立流程5.1 5.1 健康档案的建立健康档案的建立第57页，共63页。健康档案管理流程健康档案管理流程5.2 5.2 健康档案的使用健康档案的使用第58页，共63页。居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡姓名姓名性别性别出生日期出生日期年年 月月 日日健康档案编号健康档案编号编号编号-ABOABO血型血型A A B B O O ABABRHRH血型血型RhRh阴性阴性 RhRh阳性阳性 不详不详慢性病患病情况：慢性病患病情况：无无 高血压高血压 糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 其他疾
45、病其他疾病 .过敏史：过敏史：（正面）（正面）第59页，共63页。（反面）（反面）家庭住址家庭住址家庭电话家庭电话紧急情况联系人紧急情况联系人联系人电话联系人电话建档机构名称建档机构名称联系电话联系电话责任医生或护士责任医生或护士联系电话联系电话其他说明：其他说明：居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡第60页，共63页。1 1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。档案对应项目的填写内容一致。2 2过敏史：过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如
46、有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡填表说明填表说明第61页，共63页。一、基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂
47、改。，切勿在原数码上涂改。（二）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病（二）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准分类标准ICD-10ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分中医病证分类与代码类与代码(GB/T15657(GB/T1565719951995，TCD)TCD)。填表基本要求填表基本要求第62页，共63页。二、各类检查报告单据及转诊记录粘贴二、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告
48、服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。记录表、会诊记录表的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。位置上与本人健康档案一并归档。三、其他三、其他（一）各类表单中带有（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。号的项目，建议有条件的地区进行检查。（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（诊日期等，按照年（4 4位）、月（位）、月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）顺序填写。位）顺序填写。填表基本要求填表基本要求第63页，共63页。
