1、抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用黄海龙黄海龙第1页，共105页。定义 抗菌药物抗菌药物一般是指具有一般是指具有杀菌或抑菌活性杀菌或抑菌活性的药物，的药物，包括各种包括各种抗生素抗生素、磺胺类磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类咪唑类、硝基咪唑类、喹诺喹诺酮酮类等类等化学合成药物化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。可化学全合成。第2页，共105页。抗微生物药物抗微生物药物抗菌药抗病毒药抗菌药抗病毒药抗菌药物抗菌药物 抗生素合成抗
2、菌药抗生素合成抗菌药化疗药物化疗药物 抗微生物药肿瘤化疗药抗微生物药肿瘤化疗药抗感染药物抗感染药物 抗微生物药抗寄生虫药抗微生物药抗寄生虫药抗菌素抗菌素第3页，共105页。瓦特和蒸汽机瓦特和蒸汽机美国国家科学院医学委员会第一美国国家科学院医学委员会第一任主席任主席 Dr.Walsh McDermottDr.Walsh McDermott“2020世纪抗菌药物的诞生和应世纪抗菌药物的诞生和应用，如同用，如同1818世纪蒸汽机的发明世纪蒸汽机的发明对工业革命推动，具有对工业革命推动，具有里程碑里程碑式的重要意义式的重要意义”。抗菌药物的历史意义抗菌药物的历史意义抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病
3、的治抗菌药物的诞生和使用标志着人们对疾病的治疗进入了一个全新的阶段。疗进入了一个全新的阶段。第4页，共105页。细菌耐药性 病原菌对抗菌药物病原菌对抗菌药物产生了抵抗力产生了抵抗力，即由原，即由原来来变为变为。第5页，共105页。抗菌药物的发展导致着细菌耐药性的变迁半个多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是半个多世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！恰恰相反，人类的抗感染治疗面临新的，更为严峻的挑战！第6页，共105页。抗菌药物的现状抗菌药物的现状第7页，共105页。当前当前MDRMDR致病菌感染已成为全球关注的焦点致病菌感
4、染已成为全球关注的焦点第8页，共105页。一方面：耐药菌纵横江湖，临床医生手中的武器愈来愈少。另一方面：当前抗菌药物的研发数量急剧减少，新药研发可谓是到了 举步维艰的地步。IDSAIDSA制定了一项宏远目标“10 X 20”“10 X 20”，以激励抗菌药 物的研发。抗菌药物的现状抗菌药物的现状第9页，共105页。中国现状 “我国是世界上我国是世界上滥用抗生素滥用抗生素最严重最严重的国家之一。由于滥用的国家之一。由于滥用抗生素，在中国，细菌整体的抗生素，在中国，细菌整体的耐药率要远远高于欧美国家；耐药率要远远高于欧美国家；真正需要使用抗生素的病真正需要使用抗生素的病人人数不到人人数不到20%2
5、0%，80%80%以上属于滥以上属于滥用抗生素用抗生素。”第10页，共105页。警示！警示！一些专家甚至认为，一旦真正意义一些专家甚至认为，一旦真正意义 上的上的“超级细菌超级细菌”爆发，中国将有可爆发，中国将有可能成为能成为“超级细菌超级细菌”的的重灾区重灾区。第11页，共105页。“超级细菌”案例 2009年春节后，北京协和医院感染科碰到了一个棘手患者：重症监护病房1名年仅21岁女孩，刚刚接受肺移植，但医生就在她的胸水胸水和痰液痰液中发现高度耐药的鲍曼不动杆菌。它能抵抗医生手头所有的抗生素，仅对多粘菌素敏感，但该药有严重肾毒性，病人恰巧患有肾衰竭。所谓“超级细菌”是指那些几乎对所有抗生素都
6、有抵抗力的细菌，其出现恰恰是因为抗生素的滥用。这名携带“超级细菌”患者，在13岁时就被诊断肺囊性纤维化。在过去8年中，“她一直反反复复地应用各种抗生素”。大量的抗生素虽杀死无数试图侵蚀女孩的细菌，但也“锤炼”出不再害怕抗生素的“超级细菌”。无药可医，这是一个极危险的“后抗感染时代后抗感染时代”信号！第12页，共105页。警示！多重耐药（多重耐药（MDRMDR）预示我预示我们正在进入们正在进入“后抗生素时后抗生素时代代”！第13页，共105页。1.1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2.2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3.3.常见细菌性
7、感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容第14页，共105页。抗菌药物相关法律法规1.1.卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则的通知的通知 卫医发卫医发20042004285285号号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015 2015 年版）年版）国卫办医发国卫办医发2015201543 43 号附件号附件2.2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知知 卫办医政发卫办医政发20092
8、0093838号号第15页，共105页。抗菌药物临床应用指导原则 指导原则指导原则对感染性疾病中最重要的细菌性感染的对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗菌抗菌治疗原则治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征抗菌药物治疗及预防应用指征以及以及合理给药方案合理给药方案的制订原则的制订原则进行阐述，并列出进行阐述，并列出常用抗菌药物的适应证及注意常用抗菌药物的适应证及注意事项事项，各种常见细菌性感染的病原治疗各种常见细菌性感染的病原治疗，以期达到提高我国，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性减缓细菌耐药性的发展，降低的发展，降低医药费用的目的。医药费用的目的
9、。第16页，共105页。指导原则指导原则共分四部分：共分四部分：一：抗菌药物临床应用的一：抗菌药物临床应用的基本原则基本原则 二：抗菌药物临床应用的管理二：抗菌药物临床应用的管理 三：各类抗菌药物的适应证和注意事项三：各类抗菌药物的适应证和注意事项 四：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则四：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则第17页，共105页。抗菌药物临床应用的基本原则1.1.诊断为诊断为细菌性感染者细菌性感染者方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。2.2.尽早查明感染病原，根据尽早查明感染病原，根据病原菌种类病原菌种类及及药物敏感试验结药物敏感试验结果果选用抗菌
10、药物。选用抗菌药物。3.3.抗菌药物的抗菌药物的经验治疗经验治疗。4.4.按照抗菌药物的按照抗菌药物的抗菌作用抗菌作用及其及其体内过程特点体内过程特点选择用选择用药。药。5.5.综合患者综合患者病情病情、病原菌种类病原菌种类及及抗菌药物特点抗菌药物特点制订抗制订抗菌治疗方案。菌治疗方案。第18页，共105页。诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 根据患者的根据患者的症状症状、体征体征、实验室检查实验室检查或放射放射、超超声等影像声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应
11、用抗菌药物。缺乏缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据临床或实验室证据，诊断诊断不能成立者不能成立者，以及病毒性感染者病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。第19页，共105页。细菌性感染患者的症状体征 症状体征会根据感染部位和感染病原菌的不同而有不同症状体征会根据感染部位和感染病原菌的不同而有不同表现：表现：细菌性肺炎细菌性肺炎：发热发热、咳嗽、咳痰（、咳嗽、咳痰（脓性痰脓性痰）细菌性中耳炎细菌性中耳炎：耳部疼痛、听力下降、：耳部疼痛、听力下降、发热发热、鼓、鼓膜充血和膨隆、鼓膜穿孔伴黄色渗液。膜充血和膨隆、鼓膜穿孔伴黄色渗液。体表感染体表感染：病灶流脓、红、肿，伴：病灶流脓、红、肿，
12、伴发热发热。第20页，共105页。抗菌药物相关法律法规1.1.卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则临床应用指导原则的通知的通知 卫医发卫医发20042004285285号号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015 2015 年版）年版）国卫办医发国卫办医发2015201543 43 号附件号附件2.2.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办卫办医政发医政发200920093838号号第21页，共105页。严格控制氟喹诺酮类药物
13、临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制以严格控制I类切口手术预防用药为重点进一步加强围手术期预防性应用的管理2009.3我国卫生部出台政策 38号文件第22页，共105页。3.3.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动的通知的通知 卫卫办医政发办医政发201120115656号号4.4.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动的通的通知知 卫办医政发卫办医政发201220123232号号5
14、.5.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动专项整治活动的通知的通知 卫办医卫办医政发政发201320133737号号 抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2011 2012 2013 2011 2012 2013抗菌药物相关法律法规第23页，共105页。抗菌药物临床应用专项整治活动方案 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，构，提高抗菌
15、药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药有效遏制细菌耐药；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物，促进抗菌药物临床合理应用能力临床合理应用能力和和管理水平持续提高管理水平持续提高。第24页，共105页。6.6.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）中华人号）中华人民共和国卫生部民共和国卫生部 自自20122012年年8 8月月1 1日起施行日起施行 7.7.国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌药物临床应用管年抗菌药物临床应用管理工作的通知理
16、工作的通知 国卫办医函国卫办医函20142014300300号号8.8.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发发201520154242号号抗菌药物相关法律法规第25页，共105页。2014年抗菌药物临床应用管理工作 加大门诊、急诊抗菌药物加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用静脉使用管管理力度理力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果物静脉使用情况的监测。根据监测结果，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。菌药物静脉使用比例
17、及使用量。第26页，共105页。6.6.抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）中华人号）中华人民共和国卫生部民共和国卫生部 自自20122012年年8 8月月1 1日起施行日起施行 7.7.国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌药物临床应用管年抗菌药物临床应用管理工作的通知理工作的通知 国卫办医函国卫办医函20142014300300号号8.8.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发发201520154242号号 （出台新版（出台新版原则原则
18、，落实有关法规、加强综合管理、加强，落实有关法规、加强综合管理、加强耐药监测耐药监测）抗菌药物相关法律法规第27页，共105页。1.1.抗菌药物临床应用的相关政策、法规抗菌药物临床应用的相关政策、法规2.2.常见抗菌药物适应症和注意事项常见抗菌药物适应症和注意事项3.3.常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则主要内容主要内容第28页，共105页。临床常用抗菌药物-内酰胺类内酰胺类 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 大环内酯类大环内酯类 林可酰胺类林可酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 其它抗菌药物其它抗菌药物第29页，共105页。内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具
19、有内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环内酰胺环的一的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。、临床疗效好的共同特点。繁殖期繁殖期杀菌剂杀菌剂 与细菌与细菌细胞壁细胞壁上上PBPPBP相结合，使粘肽（肽聚糖）无法交联相结合，使粘肽（肽聚糖）无法交联而生成胞壁和中隔，导致细胞壁合成受阻、丧失其屏障而生成胞壁和中隔，导致细胞壁合成受阻、丧失其屏障作用，使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。作用，使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。人和动物细胞无细胞壁，故人和动物细胞无细胞壁，故-内酰胺类对人和动物毒性低内酰胺类对人和动物毒
20、性低。第30页，共105页。青霉素类青霉素类 非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类头孢菌素类头孢菌素类青霉素青霉素G、苄星青霉素等苄星青霉素等半合半合成成衍生衍生物物一代：一代：二代二代：三代三代：四代四代：头霉素类头霉素类：碳青霉烯类碳青霉烯类：单环单环-内酰胺类内酰胺类：-内酰胺酶抑制剂及其合剂内酰胺酶抑制剂及其合剂耐酶：耐酶：广谱广谱：甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林氟氯西林氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、哌哌拉西林拉西林头孢唑啉头孢唑啉、头孢拉定、头孢拉定、头孢氨苄头孢氨苄头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多头孢孟多、头孢克洛头孢克洛头孢曲松头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮头孢拉定
21、、头孢哌酮头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗头孢西丁头孢西丁、头孢美唑头孢美唑亚胺培南西司他丁、美罗亚胺培南西司他丁、美罗培南培南氨曲南氨曲南舒巴坦、他唑舒巴坦、他唑巴坦、克拉维巴坦、克拉维酸酸第31页，共105页。青霉素类窄谱青霉素（青霉素窄谱青霉素（青霉素G G）革兰阳性球菌革兰阳性球菌，对，对溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌等具有高度等具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性杆菌无效大多数革兰阴性杆菌无效；不耐酸、不耐不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达菌对
22、其普遍耐药，耐药率达90%90%100%100%组织分布广、大剂量青霉素可在组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓脑脊液中达到有效浓度度，可用于流行性脑膜炎的治疗；，可用于流行性脑膜炎的治疗；各种致病螺旋体（各种致病螺旋体（梅毒梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏感）、回归热、钩端螺旋体）敏感），可用于梅毒的治疗可用于梅毒的治疗。第32页，共105页。1.1.属属时间依赖性药物时间依赖性药物，应每日，应每日6 6或或8 8小时给药一次。全身小时给药一次。全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉挛抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病挛抽
23、搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病)。2.2.青霉素可青霉素可安全应用于孕妇安全应用于孕妇，少量可经乳汁排出，哺乳，少量可经乳汁排出，哺乳期妇女应用青霉素时应期妇女应用青霉素时应停止哺乳停止哺乳。3.3.老年人老年人肾功能轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治肾功能轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治疗老年患者感染时宜疗老年患者感染时宜适当减量应用适当减量应用。4.4.变态反应反生率高，用药前变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试必须作过敏原皮试；注意事项注意事项第33页，共105页。青霉素类 耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、
24、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（葡菌（MRSAMRSA）。）。耐青霉素酶耐青霉素酶窄谱窄谱抗生素，限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染肠球菌和抗生素，限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；革兰阴性杆菌对本品耐药；骨组织浓度较高，可用于治疗骨组织浓度较高，可用于治疗骨髓炎骨髓炎血浆蛋白结合率均在血浆蛋白结合率均在95%95%以上，不易透过血脑屏障，对以上，不易透过血脑屏障，对中中枢感染不适用枢感染不适用对对MRSAMRSA无效无效第34页，共105页。广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性无
25、抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：代表药物：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 特点：特点：抗菌谱广抗菌谱广，对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素，增强了抗，对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素，增强了抗革兰阴性杆菌活性。革兰阴性杆菌活性。不耐酶不耐酶，对各种，对各种-内酰胺酶的稳定性差。内酰胺酶的稳定性差。对流感嗜血杆菌、肠球菌作用较优对流感嗜血杆菌、肠球菌作用较优青霉素类第35页，共105页。广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素无抗铜绿假单胞菌活性无抗铜绿假单胞菌活性 对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗
26、菌活性；对铜、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等耐药绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等耐药；阿莫西林阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗胆胆囊炎囊炎、呼吸道感染呼吸道感染、尿路感染尿路感染等。抗等。抗幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌，用，用于于溃疡病溃疡病的治疗。的治疗。青霉素类第36页，共105页。广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素具抗铜绿假单胞菌活性具抗铜绿假单胞菌活性 代表药物：代表药物：哌拉西林哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 特点：特点：对对
27、G+G+菌、菌、G-G-菌均有良好作用，对菌均有良好作用，对G+G+菌与氨苄西林相似或稍菌与氨苄西林相似或稍弱，对弱，对G-G-杆菌的作用强，尤其是杆菌的作用强，尤其是对铜绿假单胞菌有特效对铜绿假单胞菌有特效；对对-内酰胺酶稳定性差；内酰胺酶稳定性差；对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性 哌拉西林在脑中的药物浓度高，哌拉西林在脑中的药物浓度高，用于中枢神经系统用于中枢神经系统的感染的感染；对；对脆弱拟杆菌等多种厌氧菌敏感。脆弱拟杆菌等多种厌氧菌敏感。青霉素类第
28、37页，共105页。头孢菌素类 耐青霉素酶耐青霉素酶 过敏反应较少（与青霉素约有过敏反应较少（与青霉素约有5%10%5%10%的交叉过敏反应）的交叉过敏反应）广谱，覆盖常见病原菌广谱，覆盖常见病原菌 根据抗菌谱、对根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性菌内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性菌活性不同，以及对肾脏毒性，目前活性不同，以及对肾脏毒性，目前将头孢菌素分为四代将头孢菌素分为四代。第38页，共105页。第一代头孢菌素第一代头孢菌素：代表药物：代表药物：头孢唑林头孢唑林、头孢氨苄头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等、头孢拉定、头孢硫脒等。1.1.对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定，但仍为许多，但仍为许多
29、G G菌产生的菌产生的内酰胺内酰胺酶所水解酶所水解 2.2.对对G+G+菌菌（除肠球菌、（除肠球菌、MRSAMRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，有良好作用，G-G-菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；性；头孢菌素类第39页，共105页。第一代头孢菌素第一代头孢菌素 3.3.对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如抗溶血性链球菌、肺炎球菌
30、、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；广谱青霉素；4.4.不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低，脑脊液中浓度低 5.5.有一定有一定肾毒性肾毒性；6.6.头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；7.7.头孢唑林常用于预防手术后切口感染头孢唑林常用于预防手术后切口感染头孢菌素类第40页，共105页。第二代头孢菌素第二代头孢菌素：代表药物：代表药物：头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛头孢克洛等等 1.1.兼顾兼顾G+G+及及G-G-菌菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，对，对MRSAMR
31、SA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；2.2.抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；菌敏感性差；3.-3.-内酰胺酶内酰胺酶稳定性增加。稳定性增加。头孢菌素类第41页，共105页。第二代头孢菌素第二代头孢菌素 4.4.头孢呋辛头孢呋辛是较好的品种，对细菌产的是较好的品种，对细菌产的-内酰胺酶极其稳内酰胺酶极其稳定，对肠杆菌科细菌、淋球菌的抗菌作用良好；几无肾毒性定，对肠杆菌科细菌、淋球菌的抗菌作用
32、良好；几无肾毒性；能；能顺利透过血脑屏障顺利透过血脑屏障；5.5.头孢孟多干扰血小板的功能和维生素头孢孟多干扰血小板的功能和维生素K K的代谢，引起出血。的代谢，引起出血。用药期间饮酒可出现用药期间饮酒可出现“双硫仑双硫仑”样反应样反应:面部潮红、头痛、面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗心动过速、呼吸急促和出汗等症状。等症状。头孢菌素类第42页，共105页。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 代表药物：头孢噻肟、代表药物：头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢地嗪、头孢地嗪、头孢他啶头孢他啶、头头孢哌酮孢哌酮 对对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出，对的作用突出，
33、对G G菌菌不及第一和第二代头孢菌素类不及第一和第二代头孢菌素类 除头孢哌酮大多数对除头孢哌酮大多数对-内酰胺酶高度稳定，但可被内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶水解；酶水解；多数多数可透过血脑屏障可透过血脑屏障（头孢哌酮除外），部分品种胆汁中（头孢哌酮除外），部分品种胆汁中浓度较高浓度较高 基本无肾毒性基本无肾毒性头孢菌素类第43页，共105页。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟、头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头孢，对耐青对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头
34、孢，对耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、MRSAMRSA耐药，耐药，对铜绿假单胞菌无效；对铜绿假单胞菌无效；头孢他啶头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮对革兰阳性菌作用较头孢噻肟、曲对革兰阳性菌作用较头孢噻肟、曲松等差，对阴性菌的作用强，对铜绿假单胞菌有效，以松等差，对阴性菌的作用强，对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强，头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头头孢他啶最强，头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶孢他啶。头孢菌素类第44页，共105页。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 代表药物：头孢吡肟、头孢匹罗代表药物：头孢吡肟、头孢匹罗 对对内酰胺酶稳定性更强，尤
35、其是内酰胺酶稳定性更强，尤其是AmpCAmpC酶，对产酶，对产ESBLESBL酶酶的细菌效果不确定，需根据药敏试验的细菌效果不确定，需根据药敏试验 低诱导：不易诱导酶的产生低诱导：不易诱导酶的产生 与第三代无交叉耐药；与第三代无交叉耐药；毒性低毒性低头孢菌素类第45页，共105页。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强，对肠杆菌作对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强，对肠杆菌作用较头孢他啶强用较头孢他啶强2 24 4倍，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶倍，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相似相似 对阳性球菌作用比三代头孢强，对耐青霉素的肺炎链球对阳性球菌作用比三代头孢强
36、，对耐青霉素的肺炎链球菌有强大的作用菌有强大的作用 对部分三代头孢耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无对部分三代头孢耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效效头孢菌素类第46页，共105页。头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代分代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性G G+菌菌G G菌菌第一代第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林头孢唑林、头孢拉定、头孢拉定、头孢硫脒头孢硫脒+耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋辛头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特头孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢头孢菌素酶（
37、除外孟菌素酶（除外孟多、替安、哌酮多、替安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松头孢曲松、头孢地嗪、头孢地嗪、头孢他啶头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑头孢咪唑+第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPcAMPc酶酶+部分部分ESBLsESBLs第47页，共105页。代表药物：代表药物：头孢西丁头孢西丁、头孢米诺、头孢米诺、头孢美唑头孢美唑等等 化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类似化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类似，因此以头孢命名。头孢米诺
38、抗菌活性类似第三代头孢，因此以头孢命名。头孢米诺抗菌活性类似第三代头孢。对多数对多数-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱内酰胺酶高度稳定，包括超广谱-内酰胺酶内酰胺酶，可作为，可作为产产ESBLsESBLs细菌感染的选用药细菌感染的选用药，但可被，但可被AmpCAmpC酶水解。酶水解。对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。合感染。头霉素类第48页，共105页。代表药物：代表药物：氨曲南氨曲南 结构的改变，使其对结构的改变，使其对-内酰胺酶稳定性增加，较第三代头孢内酰胺酶稳定性增加，较第三代头孢菌素稳定菌素稳定 抗菌谱狭窄抗菌谱
39、狭窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，临床作用，临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染主要用于敏感革兰阴性菌所致感染 毒性低毒性低 能够进入脑脊液能够进入脑脊液 与其他与其他-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前无需作皮无需作皮试试单环-内酰胺类第49页，共105页。-内酰胺酶抑制剂主要包括内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸克拉维酸、舒巴坦舒巴坦和和他唑巴坦他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉
40、维酸、舒巴。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸、舒巴坦。坦。-内酰胺酶抑制剂结构与内酰胺酶抑制剂结构与内酰胺类抗生素相似，与青内酰胺类抗生素相似，与青霉素、头孢菌素合用时，可保护霉素、头孢菌素合用时，可保护-内酰胺类药物不被酶破内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。抑制青霉素酶、头孢菌素酶、抑制青霉素酶、头孢菌素酶、ESBLsESBLs 克拉维酸不能透过血脑屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入脑克拉维酸不能透过血脑屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。脊液。含舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强。含舒巴坦的合剂对不动杆菌
41、属的作用增强。内酰胺酶抑制剂及其合剂第50页，共105页。代表药物：代表药物：亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁（泰能）、（泰能）、美罗培南美罗培南（美平（美平）、帕尼培南倍他米隆（克倍宁）、帕尼培南倍他米隆（克倍宁）抗菌谱极广抗菌谱极广，抗菌活性极强抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。菌均有抗菌作用。适用于严重的革兰阴性菌感染、适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染混合感染、耐药菌感染耐药菌感染和和免疫缺陷者感染。免疫缺陷者感染。碳青霉烯类抗生素第51页，共105页
42、。对多数对多数内酰胺酶高度稳定，是对内酰胺酶高度稳定，是对产产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶菌株酶菌株感染疗效最佳感染疗效最佳的品种，对嗜麦芽窄食假单胞菌、洋葱假单胞的品种，对嗜麦芽窄食假单胞菌、洋葱假单胞菌、菌、MRSAMRSA、肠球菌效果不佳、肠球菌效果不佳 较易较易引起二重感染引起二重感染。泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神不宜用于中枢神经系统感染经系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于3 3个月以个月以上的细菌性脑膜炎患者上的细菌性脑膜炎患者碳青霉烯类抗生素第52页，共105页。化
43、学合成抗菌药物，化学合成抗菌药物，快速杀菌剂快速杀菌剂。通过抑制细菌通过抑制细菌DNADNA合成过程中的合成过程中的DNADNA旋转酶而发挥杀菌作用旋转酶而发挥杀菌作用 抗菌谱广抗菌谱广，对，对G-G-、G+G+菌菌均具有良好的抗菌作用，尤其对均具有良好的抗菌作用，尤其对G-G-菌，部分品种对菌，部分品种对厌氧菌厌氧菌、分枝杆菌分枝杆菌、军团菌、军团菌、支原体、衣支原体、衣原体原体亦有作用。亦有作用。喹诺酮类抗菌药物第53页，共105页。体内分布广，在多数体内分布广，在多数组织和体液组织和体液中药物浓度高于血液浓中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；度，可达到有效的抑菌或杀菌作用
44、；半衰期较长，属半衰期较长，属浓度依赖型浓度依赖型，可以减少给药次数，使用，可以减少给药次数，使用方便；方便；多数药物既能静脉注射，又能口服，多数药物既能静脉注射，又能口服，口服生物利用度高口服生物利用度高，可用于序贯疗法。，可用于序贯疗法。喹诺酮类抗菌药物第54页，共105页。喹诺酮类的分类 第一代第一代 萘啶酸（萘啶酸（19621962年），主要对年），主要对G G菌有效，现已很菌有效，现已很少使用。少使用。第二代第二代 吡哌酸（吡哌酸（19731973年）口服易吸收，血中浓度低而年）口服易吸收，血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。第三代第三
45、代 8080年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础上，增加了抗上，增加了抗G G球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军团菌的活性，包括诺氟沙星团菌的活性，包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙、（左）氧氟沙星、环丙沙星星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等 第四代第四代 在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，包括菌谱更广，包括莫西沙星莫西沙星、吉米沙星等、吉米沙星等 第55页，共105页。喹诺酮类药物 环丙沙星环丙沙星是目前上市的
46、氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌抗菌革兰阴性杆菌抗菌活性最强者活性最强者，特别是铜绿假单胞菌。左氧、氧氟与之相仿或略低。左氧左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌肺炎球菌等呼吸道常见病原菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；第56页，共105页。诺氟沙星诺氟沙星在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常用于肠道、泌尿道感染。用于肠道、泌尿道感染。莫西沙星莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，对阴对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，对阴性菌的作用与环丙相当，毒性低，几乎没有光敏反
47、应。性菌的作用与环丙相当，毒性低，几乎没有光敏反应。本类药可作为成人本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药伤寒沙门菌感染的首选药；喹诺酮类药物第57页，共105页。喹诺酮喹诺酮:安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤:光毒光毒,潮红潮红(LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT TVA 11%,GAT 3%),3%),失眠失眠(OFX),OFX),中风中风(LOM),LOM),头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延间期延长长(SPX,GRX)SPX,GRX)胃
48、肠道：胃肠道：恶心恶心(GAT GAT 8%,LVX 1.3%),8%,LVX 1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)第58页，共105页。喹诺酮类用药注意事项 孕妇、哺乳期妇女孕妇、哺乳期妇女及及1818岁以下青少年岁以下青少年及及婴幼儿婴幼儿不宜不宜用。用。不宜用于不宜用于中枢神经系统疾病患者中枢神经系统疾病患者，尤其有，尤其有癫痫癫痫史者。史者。避免与避免与茶碱茶碱类、类、咖啡咖啡因和因和口服抗凝口服抗凝药（华法令）等药药（华法令）等药同用。同用。不宜与制酸剂等含不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子钙、镁、铝离子的药物合用。的药物合用。第59页，共105页。属属抑菌剂抑菌剂，抗菌谱
49、与青霉素相仿，属窄谱类，对，抗菌谱与青霉素相仿，属窄谱类，对G G球菌球菌和和G G球菌有效球菌有效 细胞、组织中浓度高细胞、组织中浓度高于血浓度，对于血浓度，对衣原体、支原体、军衣原体、支原体、军团菌等团菌等细胞内繁殖的病原菌有效细胞内繁殖的病原菌有效 临床应用于治疗耐青霉素的临床应用于治疗耐青霉素的金葡菌金葡菌感染和对感染和对青霉素过敏青霉素过敏者者以及支原体、衣原体、军团菌等以及支原体、衣原体、军团菌等非典型病原菌感染非典型病原菌感染 主要经胆汁排泄，不易透过血脑屏障主要经胆汁排泄，不易透过血脑屏障 毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少大环内酯类抗生素第60页，共105页。大环内酯类新品
50、种（大环内酯类新品种（阿奇、克拉阿奇、克拉等）对革兰阴性菌抗菌作等）对革兰阴性菌抗菌作用增强；用增强；阿奇霉素阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对肺肺炎支原体炎支原体的作用为本类中的作用为本类中最强者最强者；半衰期长达；半衰期长达36364848小时小时，每日只需给药一次，每日只需给药一次 克拉霉素克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对肺炎衣原肺炎衣原体及嗜肺军团菌体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中的作用是大环内酯类中最强者最强者，对，对幽门螺杆幽门螺杆菌菌具有强大的抗菌活性；具有强大的抗菌活性；大环内酯
