1、狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置工作规范工作规范技术技术指南的解读指南的解读1关于09年规范和16年指南的关系 2016年的技术指南和2009年的处置规范不是替代的关系，“技术指南”不能代替“处置规范”。2009年版的“狂犬病暴露预防处置规范”是我国法律体系中的一部分，属于法律体系中的“规、条”法律文件，具有法律的严肃性。2016年的技术指南是“技术性指导文件”，是对“规范或条例”的补充、说明或解释。但当“指南”和“规范”有冲突时以规范为准。2规范第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病
2、病毒的动物唾液或者组织。3规范第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为级。裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为级。（指南中将“，”改为“；”）单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为级。指南增加了：暴露于蝙蝠为级暴露。45注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病59。（美国CDC 明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇属于冷血动物，不会感染和传
3、播狂犬病。）c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III 级暴露。（WHO 推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III 级暴露6）d.暴露于蝙蝠属于III 级暴露。e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。6WHO 及美国CDC 均推荐10 日观察法6,18,19,22，但也同时明确指出：10 日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；10 日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口
4、类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行
5、10 日观察，尤其是当伤者在过去的 3 个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。7 规范第三条 狂犬病预防处置门诊狂犬病预防处置门诊的医师医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。规范第四条 判定为级暴露者，无需进行处置。关键点：门诊的名称？名称是工作内容的反映 人员配置？由谁判断？医师医师8规范第五条 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处
6、置。（需要有详细的服务流程和制度保障需要有详细的服务流程和制度保障）规范第六条 判定为级暴露者，应当立即处理伤口立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。指南指出：随后接种狂犬病疫苗的“随后”，是建议在24小时内，否则，主动免疫有失败的可能。9规范第七条 伤口处理包括伤口处理包括彻底冲洗彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼疼痛剧烈，可给予局部麻醉痛剧烈，可给予局部麻醉。伤口冲洗：用伤口冲洗：用20%20%的
7、肥皂水的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少1515分钟。分钟。然后用生理盐然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。（是否做到了？如
8、何。（是否做到了？如何做的？）做的？）（民用设备用于医疗服务？自行配制清洗液是否符合相关法规？）（民用设备用于医疗服务？自行配制清洗液是否符合相关法规？）消毒处理：彻底冲洗后用消毒处理：彻底冲洗后用2-3%2-3%碘酒碘酒（碘伏）或者（碘伏）或者75%75%酒精涂擦伤口。如伤口酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。碎烂组织较多，应当首先予以清除。（自行配制消毒剂是否符合相关法规？）（自行配制消毒剂是否符合相关法规？）10国外文献报道Haupt W,Rabien-risk of exposure and current trends in prevention of human c
9、ases.Vaccine,1999,17:17421749已知的已知的处理情况处理情况不清楚不清楚未注射抗血清未注射抗血清37/463/46多部位受伤和多部位受伤和/或伤在头、颈部或伤在头、颈部27/46-延迟治疗延迟治疗2 2天（平均天（平均3.23天）天）18/462/46伤口处理不彻底伤口处理不彻底15/4620/46首针注射用脑组织疫苗首针注射用脑组织疫苗2/46-免疫缺陷病人（慢性酒精中毒免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖糖尿病）尿病）1/46-疫苗在臀部注射疫苗在臀部注射1/46-角膜移植角膜移植1/46-暴露后治疗失败暴露后治疗失败4646例分析例分析u 据Haupt对1985199
10、5年10年间，应用PCECV后发生的46例失败病例的分析，这些病例中43例发生在印度，3例在泰国。对其危险因素的分析：有15例是因为伤口处理不彻底或不恰当，20例是伤口处理状况不清楚。11规范第八条 如如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。区别对待。伤伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤伤口较
11、大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2 2小时）再行缝合小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤伤口较深、污染严重者酌情进行口较深、污染严重者酌情进行和使用抗生素等，以
12、控和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染制狂犬病病毒以外的其他感染。（伤口清洗处置无例外；处置人员的资质？）。（伤口清洗处置无例外；处置人员的资质？）12指南指出：指南指出：暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II 级和III 级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义6,18,136。伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以、后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。伤
13、口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15 分钟。如条件允许，建议使建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留6,31,37,137,138。13规范第九条第九条 特殊部位的伤口处理特殊部位的伤口处理 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专
14、业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。14规范第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好（狂犬病预防处置门诊应能同时满足伤口处置和疫苗接种两
15、方面的法规）接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。技术指南：增加了于第0（注射当天）天两剂，第7和21天各一剂的Zagreb“2-1-1”接种方案。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。15预防狂犬病 只需就诊3次“2-1-1”2 0 1 6 版 技 术 指 南 最 新 推 荐 程序暴露后免疫程序的演变“2-1-1
16、”程序的保护性研究暴露后预防成本效益评价“2-1-1”适用性162009版处置规范 暴露后处置：5针法程序 暴露后处置：5针法程序、2-1-1程序2016版技术指南为什么新增为什么新增2-1-12-1-1程序？程序？1.“2-1-1”程序是WHO推荐程序2.“2-1-1”程序节约就医成本和社会资源3.国家药监局2009年已批准使用“2-1-1”的狂犬病疫苗产品，安全有效使用5年“2-1-1”“5 5针法”技术指南：“2-1-1”程序只适用于我国已批准可以使用此程序的狂犬病疫苗产品17“2-1-1”程序的诞生“2-1-1”诞生于1984年，由Zagreb研究院在WHO资助下研发。研究者使用不同免
17、疫针次、剂量和间隔时间的免疫应答,最终优化为”2-1-1”。“2-1-1”被称为经济、简便、有效的接种程序。上世纪80年代开始在欧洲发达国家使用。安全有效使用30年。1992年，WHO狂犬病专家委员会第八次会议正式推荐。此后在WHO的每次报告中均做推荐：2004年WHO狂犬病专家磋商报告、2010年WHO狂犬病疫苗立场性文件、2012年WHO狂犬病专家磋商第二次报告Vodopija I.,et al.Antibody response to PCEC rabies vaccine following abbreviated(3 dose)immunization schedules.Ibid:
18、pp.175-17818参考文献：1.中国生物制品学杂志,2006,19(2):206-207；2.中国生物制品学杂志，2008,21(4):327-328；3.中华流行病学杂志，2009，1(30):33；4.Vaccine,2011,29:2679-2681;5.Clinical and Vaccine Immunology,2010,17:688-690;6.Clinical and Vaccine Immunology,2011:1477-1479;7.Human Vaccine,2011,7(2):1-5.VEROVERO细胞疫苗两细胞疫苗两种肌内注射程序：种肌内注射程序：经典经典5
19、 5针法、针法、“2-2-1-11-1”2 2种程序首针免疫后种程序首针免疫后第第1414天、天、4545天抗体天抗体阳转率阳转率100%100%免疫原性研究免疫原性研究VERO细胞疫苗血清学效果评价19一项在武汉进行的单盲研究，纳入300例狂犬病II级暴露的中国受种者，平均随机分为两组，分别按照Essen5针程序（0-3-7-14-28）或Zagreb（2-1-1）程序肌肉接种瑞必补尔，两组的平均年龄分别为35.83岁和38.13岁，比较两种程序的耐受性和免疫原性。8.Hu Q.,Liu MQ,Zhu ZG,et al.Comparison of safety and immunogenic
20、ity of purified chick embryo cell vaccine using Zagreb and Essen regimens in patients with category II exposure in China.Hum Vaccin Immunother.2014;10(6):1645-9.9.Briggs DJ.The immunological basis for immunization series:module 17:rabies.2011.http:/apps.who.int/iris/bitstream/10665/44517/1/978924150
21、1088_eng.pdfRVNA GMT(IU/mL)RVNA GMT0.5IU/mL的受种者百分比（%）RVNA：狂犬病病毒中和抗体 GMT：几何平均滴度暴露后按照两种程序接种PCECV第14天100%受种者达保护性抗体水平*8*能够保护人体免受狂犬病的RVNA GMT并没有特定值，但WHO推荐接种后0.5IU/mL的RVNA GMT为达到足够免疫反应的证据920组别2-1-15针法10岁345611-20岁373121-50岁9212951-60岁356960岁3738合计235323多中心临床（武汉、北京、广东）多中心临床（武汉、北京、广东）研究对象：558例入组免疫原性研究十二五重大专
22、项子课题人用狂犬病疫苗IV期临床试验研究（项目编号:2011ZX09304-5）0204060801000天7天 14天 42天 180天 365天 血清中和抗体阳转率2-1-1阳转率5针法阳转率 对暴露后健康人群免疫后中和抗体阳转率均可达到100%，各年龄段无显著差异 两种程序14天后抗体阳转率无显著差异 2-1-1程序7天阳转率更高，可能产生有效抗体更早21实际保护效果实际保护效果2013.9.62013.9.6，贵州镇宁县城关镇祝英村一犬伤，贵州镇宁县城关镇祝英村一犬伤1111人人2013.9.202013.9.20，湖南邵阳市邵东县一犬伤，湖南邵阳市邵东县一犬伤7 7人人2013.10
23、.122013.10.12，贵州六枝特区新窑乡吴家寨一，贵州六枝特区新窑乡吴家寨一犬伤犬伤2 2人人20132013年年1010月月1818日，贵州西秀区华西办事处一日，贵州西秀区华西办事处一犬伤犬伤3131人人国家“十二五”科技重大专项项目实际入组实际入组4444例，其中有效样本例，其中有效样本3737例。例。年龄年龄5 58989岁。男岁。男2222例，女例，女1515例。例。免后免后7 7天抗体阳转率达到天抗体阳转率达到21.7%21.7%（95%CI95%CI：8.4-41.0%8.4-41.0%），），1414天天抗体阳转率即可达到抗体阳转率即可达到100%100%，GMTGMT22
24、.75 22.75 IU/mlIU/ml。人用狂犬病疫苗安全性及有效性临床研究22WHOII类动物暴露患者分别在类动物暴露患者分别在Zagreb和和Essen两种免疫两种免疫程序下注射程序下注射PVRV和和PCECV两种疫苗的安全性与免疫原性两种疫苗的安全性与免疫原性的比较：一项针对不同年龄组间的研究的比较：一项针对不同年龄组间的研究23WHOII类动物暴露患者分别在类动物暴露患者分别在Zagreb和和Essen两种免疫两种免疫程序下注射程序下注射PVRV和和PCECV两种疫苗的安全性与免疫原性两种疫苗的安全性与免疫原性的比较：一项针对不同年龄组间的研究的比较：一项针对不同年龄组间的研究2-1
25、-1接种程序的安全性 PVRV与与PCECV安全性比较安全性比较结果结果 我们记录了免疫注射后发生的局部和全身不良反应以比较两种疫苗在不同年龄组间的安全性（表1-5）。在各个年龄组间，PCECV和PVRV其不良反应发生率并无差别。然而，比较不同年龄组间结果发现，无论是接种PVRV或PCECV，5岁年龄段患者其发生全身不良反应的几率更高(59.0%,36/61)，特别是发生发热的比例更高(67.5%,27/40)。24 规范第十一条第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可按正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期接种狂犬病疫苗期间也
26、可按照正常免疫程序接种其他疫苗，间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但但优先接种优先接种狂犬病疫苗。狂犬病疫苗。规范第十二条第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。时间相应顺延。25规范第十三条第十三条 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接
27、种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异不得携带狂犬病疫苗至异地注射。地注射。规范第十四条第十四条 狂犬病病死率达狂犬病病死率达100%100%，暴露后狂犬病疫苗接种，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。及时就诊。发发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反
28、应时，现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可可更换更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序（同时另一种狂犬病疫苗继续原有程序（同时AEFIAEFI程序程序)。技术指南：建议应该更换。技术指南：建议应该更换。26中国临床使用人用狂犬病疫苗基本情况表 更换疫苗时的考虑与分析27疫苗比活疫苗比活抗原编号EV71蛋白百分率（%）残留宿主细胞蛋白百分率（%）宿主细胞蛋白类型比活值（U/g）B96.73.3Vero865.5C95.05.0Vero291.8比活是疫苗单位体积中抗原含量与蛋白含量的比值质谱方法分析肠道病毒71型疫苗原液的主要蛋白成分，中国病毒病杂志2013,3（6）:410-41428
29、狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置 特殊情况的分析与应对特殊情况的分析与应对一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生严重过一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生严重过 敏反应的分析敏反应的分析29过敏源分析过敏源分析30抗体水平分析抗体水平分析31一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生严重过敏反应的分析严重过敏反应的分析讨论讨论 尽管有注射PCECV疫苗和注射PVRV疫苗患者注射后报道有轻微的全身反应，如头痛，恶心，腹痛，肌痛等，但如此例这类严重的过敏反应却很少见。事实上我们很难确定过敏反应是由狂犬疫苗引起的，特别是由疫苗中一个容易被忽视的组分所致。事实上，大部分已报道的
30、病毒疫苗引起的过敏反应都是由动物源性的明胶所致。因此，在给有过敏史的病人在选择合适的狂犬疫苗注射时必须慎重。然而，正如Grill所说，对疑似狂犬暴露病人而言，注射狂犬疫苗或抗体血清其收益大于风险。对于疑似暴露的儿童来说，即使其对鸡蛋和牛奶的中度过敏，也很有必要对其采用狂犬疫苗治疗。32一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生严重过敏反应的分析严重过敏反应的分析 中和抗体滴度分析显示（图1），该儿童的RVNA滴度水平持续低于正常5岁儿童，这可能是由于在抗过敏治疗中应用了激素，而激素能抑制机体产生抗体的能力。尽管中国药典（2010）规定PVRV不能与激素合用，本例的研究
31、证明PVRV依然能够产生足够的中和抗体（0.5 IU/ml），并且在首次注射的365天后持续产生保护。在我们的研究中，激素治疗和应用PVRV注射之间有3天的间隔期，因此一个值得研究的问题是，如果病人正在接受激素治疗的同时需要立即注射PVRV的情况下，我们该如果做？33一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生一例儿童暴露后预防接种狂犬疫苗发生严重过敏反应的分析严重过敏反应的分析 综上所述，此例对PVRV严重过敏的患者的治疗难度较大，过程较复杂。幸运的是，较之很多其他国家只有一种狂犬疫苗，我国市场上有多种多样的狂犬疫苗可供选择。本研究说明，目前市场上十分必要存在多种的狂犬疫苗。同时医师在选择合适的疫苗和
32、免疫策略时，应充分了解病人的既往史，特别是过敏史。34狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置 特殊情况的分析与应对特殊情况的分析与应对一例狂犬疫苗接种后发生急性播散性脑脊髓炎患者一例狂犬疫苗接种后发生急性播散性脑脊髓炎患者研究研究35一例狂犬疫苗接种后发生急性播散性脑脊髓一例狂犬疫苗接种后发生急性播散性脑脊髓炎患者研究炎患者研究36狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置 特殊情况的分析与应对特殊情况的分析与应对病例提示：病例提示：1、疫苗和狂免使用后医学观察非常必要2、发现问题及时对症处理，对病人的治愈非常关键3、接种疫苗时如不可避免的需要使用免疫抑制药物或激素类药物应进行实验室检测或加强免疫4、
33、当需要更换疫苗时如何选择合适的疫苗37规范第十五条第十五条 冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。明书要求使用。规范第十六条第十六条 被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公每公斤体重斤体重2020个国际单位（个国际单位（20IU/kg20IU/kg），抗狂犬病血清按），抗狂犬病血清按照每公斤体重照每公斤体重4040个国际单位（个国际单位（40IU/kg40IU/kg）计算。如计）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被
34、算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。（操作人员需要具备什么样的资质？）（操作人员需要具备什么样的资质？）38 规范第十七条第十七条 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离
35、疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群部位同侧大腿外侧肌群（操作人员需要具备什么样的资（操作人员需要具备什么样的资质？）质？）39狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置 特殊情况的分析与应对特殊情况的分析与应对3、
36、狂犬病免疫球蛋白的联合使用狂犬病免疫球蛋白的联合使用 一例狂犬严重咬伤儿童的暴露后治疗分析一例狂犬严重咬伤儿童的暴露后治疗分析 朱政纲 徐葛林 鲁莎 中华流行病学杂志中华流行病学杂志20092009年年3 3月第月第3030卷第卷第3 3期期此病例证明了狂犬病暴露后的预防处置中此病例证明了狂犬病暴露后的预防处置中（1 1）伤口处置、疫苗接种和被动免疫侵润的同等重要）伤口处置、疫苗接种和被动免疫侵润的同等重要（2 2）狂犬病）狂犬病100%100%可以预防可以预防（3 3）伤口处置、疫苗接种和被动免疫侵润规范操作的重要性）伤口处置、疫苗接种和被动免疫侵润规范操作的重要性（4 4）具体情况具体对待
37、）具体情况具体对待（5 5）外伤缝合的必要和时机）外伤缝合的必要和时机 40狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置 特殊情况的分析与应对特殊情况的分析与应对 本例伤后，同时经过HRIG对伤口浸润注射和疫苗接种，不同时间段血清抗体检测分析表明浸润性注射被动免疫抗体可以产生临时保护，抗体持续时间可延续到疫苗诱导中和抗体的产生。文献中HRIG的半衰期为2l d，但本例抗体半衰期远低于21d；通过本例抗体消长趋势的观察，被动免疫在疫苗主动免疫窗口期具有阶段性保护作用，也表明无佐剂Vero细胞狂犬病疫苗与HRIG同时使用，也可诱导产生高滴度中和抗体。09版规范和2016版指南提示先使用HRIG,后接种疫苗
38、需要防治主动免疫失败的情况发生。41 规范第十八条第十八条 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗接种首针狂犬病疫苗7 7天内（含天内（含7 7天）仍可注射被动免疫制剂。不得天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。规范第第十九条十九条 对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部
39、浸润注射。剩余被动免疫上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。制剂参照前述方法进行肌肉注射。规范第第二十条二十条 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。敏试验。42规范第二十一条第二十一条 再次暴露后处置再次暴露后处置 伤口处理：伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少维持至少1 1年。如再次暴
40、露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到再次免疫；全程免疫后半年到1 1年内再次暴露者，应当于年内再次暴露者，应当于0 0和和3 3天各接种天各接种1 1剂剂疫苗；疫苗；在在1-31-3年内再次暴露者，应于年内再次暴露者，应于0 0、3 3、7 7天各接种天各接种1 1剂疫苗；超过剂疫苗；超过3 3年者年者应当全程接种疫苗应当全程接种疫苗。（此处与。（此处与药典药典20102010版版不
41、符，应按不符，应按药典药典20102010版版的规定：超过的规定：超过1 1年者应当全程接种疫苗）年者应当全程接种疫苗）被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂43第2次加强接种 暴露前免疫使用PCECV第1次加强14年后，第2次使用PCECV加强可引起明显的免疫记忆反应12 Human Rabies Prevention United States,1999.Recommendations of the Advisory Co
42、mmittee on Immunization Practices13.Malerczyk C,Briggs DJ,Dreesen DW,et al.Duration of immunity:an anamnestic response 14 years after rabies vaccination with purified chick embryo cell rabies vaccine.J Travel Med.2007;14(1):63-4.5*一项美国1986年开始进行的临床研究，纳入78例成人进行暴露前免疫（HDCV或瑞必补尔，接种3剂，皮内注射或肌肉注射），1988年68人接
43、种1剂瑞必补尔进行第一次加强免疫（肌肉注射），14年后10人再次接种1剂PCECV进行第2次加强（肌肉注射），观察其免疫记忆反应RVNA：狂犬病病毒中和抗体 HDCV：人二倍体细胞狂犬病疫苗 ACIP：美国免疫实施顾问委员会*1999年，ACIP推荐RFFIT所测的在1:5血清稀释时完成病毒完全中和的抗体滴度为足够免疫应答的指标12。1986年初次接种1988年第1次加强接种2002年成人使用PCECV第2次加强接种前后的RVNA GMT1310倍RVNA GMT*PCECV加强接种保持长久的免疫效果0.1*因检测方法未进行平行滴定的缘故，所以本研究结果采用倒数的形式表示，而非国际单位（IU）
44、44暴露后预防注射暴露后预防注射Vero细胞狂犬疫苗后细胞狂犬疫苗后5年内免疫持年内免疫持久性以及再次单剂量加强后的抗体反应久性以及再次单剂量加强后的抗体反应五针接种程序：一般咬伤（一般二级暴露）者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。45暴露后预防注射暴露后预防注射Vero细胞狂犬疫苗后细胞狂犬疫苗后5年内免年内免疫持久性以及再次单剂量加强后的抗体反应疫持久性以及再次单剂量加强后的抗体反应血清阳转率和血清阳转率和GMT特征特征首次免疫后时间点患者例数滴度范围首次免疫后时间点患者例数滴度范围 (IU/ml)GMT(IU/
45、ml)血清阳转率（血清阳转率（%）第第0天天 195 0.5IU/ml；（；（ii）5年后加强年后加强1个剂量后中和抗体滴度大幅升高，个剂量后中和抗体滴度大幅升高，GMT水水平可达到平可达到15.22 IU/ml；（；（iii）5年后加强年后加强1个剂量后个剂量后第第14天的抗体水平可达到初次免疫第天的抗体水平可达到初次免疫第14天的两倍。在天的两倍。在本次研究中，我们证实了国产本次研究中，我们证实了国产VERO细胞狂犬疫苗应用细胞狂犬疫苗应用于于PEP，能过获得令人满意的免疫原性，抗体持久性以，能过获得令人满意的免疫原性，抗体持久性以及及5年后加强年后加强1个剂量后的免疫效果。个剂量后的免疫
46、效果。47 规范第二十二条第二十二条 使用使用合格合格的、的、正规途径正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情获得的疫苗全程免疫后，一般情况下况下无需无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（快速荧光灶抑制试验（RFFITRFFIT）、小鼠脑内中和试验）、小鼠脑内中和试验2 2种种方法方法。规范第二十三条第二十三条 不良反应处理参照预防接种工作规范（不良反应处理参照预防接种工作规范（20201616）进）进行。行。规范第二十四条第二十四条 狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免
47、疫，包括从事狂狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。48规范第二十五条第二十五条 暴露前基础免疫程序为暴露前基础免疫程序为0 0、7 7、2121（或（或2828）天各接种）天各接种1 1剂量剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，没有动物致伤的情况下，1 1年后加强年后加强1 1针次，以后每隔针次，以后每隔3-53-5年加强年加强1 1针次。针次。规范第二十六
48、条第二十六条 对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。程序。49 规范第二十七条第二十七条 县级以上地方卫生行政部门应当对辖区县级以上地方卫生行政部门应当
49、对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预从事狂犬病暴露预防处置的医师防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格培训考核合格后，后，方可上岗。方可上岗。（是否是医师？从事（是否是医师？从事狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置的人员资质！）的人员资质！）规范第二十八条第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要应当具备必要的的伤口冲洗、冷链等设备伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。和应急抢救药品。（非医疗器械是否可以用于伤口处置的医疗服务？民用冰箱用（非医疗器械是否可以用于伤口处
50、置的医疗服务？民用冰箱用于疫苗的冷藏？）于疫苗的冷藏？）50 规范第二十九条第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊狂犬病暴露预防处置门诊应当应当建立健全建立健全相应的管理制度相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。记、不良反应登记报告等。规范第三十条第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定。本规范的相关内容从其规定。(如再次暴露加强接种方案；某种疫苗获批可用如再次暴露加强接种方案；某种疫苗获批可用2-1-12-1-1接种方案）接种方案）51狂犬病暴露预防处置狂
