1、小儿麻醉 周海东 患儿，男性，5岁，20kg，术前禁食小时，拟行下腹部包块切除术（中型手术），手术时间预计小时，请制定麻醉方案？定义l小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿，1月1岁称婴儿，23岁称幼儿，412岁为儿童。年龄越小，在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。l因此，不能把小儿看成是成人的缩影因此，不能把小儿看成是成人的缩影。呼吸系统l婴儿头部及舌相对较大，颈短，鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。l由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难 呼吸系统l新生儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。l新生儿肺泡面积约为成人的
2、1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。循环系统l新生儿和婴儿有心力衰竭倾向。心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性。l麻醉期间如脉搏慢于100次/分，应注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术。神经系统l新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施 体液平衡和代谢l小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占35%40%l婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中应适当输注葡萄糖 l小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官
3、的反应迟钝，常需应用较大剂量的药物 体温控制l新生儿无寒战反应，只能通过褐色脂肪以化学方式产生热量。故新生儿麻醉时应采取保温措施（保温毯、棉垫包绕四肢）l6月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，术前如有发热，应先行输液，应用抗生素、冰袋降温等措施，待体温下降后再手术 麻醉前准备 固体食物、牛奶固体食物、牛奶 糖水、果汁糖水、果汁 6月以下 4h2h636月 6h3h36月 8h3h麻醉前准备l麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量 l术前用药：新生儿仅用阿托品0.1mg肌注，其它年龄组阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注
4、或咪唑安定0.5mg/kg口服。麻醉器械的准备气管导管选择l气管导管气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+1530kg 15-20ml 蛛网膜下腔阻滞穿刺间隙选择L4-5或L3-422G穿刺针适用于全部小儿注射速度为0.2ml/s药量为0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg臂丛神经阻滞局麻药常用1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%，麻醉时间可超过120min。2）丁卡因2mg/kg,浓度为0.1%-0.2%,可维持药效150min。3）布比卡因3mg/kg,浓度为0.25%-0.5
5、%，起效时间较长。骶麻二、骶麻药物的配置l1%利多卡因+0.2%罗哌卡因l（每10ml药液：2%利多5ml+0.75%罗哌2.7ml+生理盐水2.3ml）l0.8%利多卡因+0.15%罗哌卡因l（每10ml药液：2%利多4ml+0.75%罗哌2ml+生理盐水4ml)l0.5%利多卡因l（每10ml药液：2%利多2.5ml+生理盐水7.5ml）MKMK的应用的应用l5mg咪唑安定+50mg氯胺酮-2ml混合液l首剂0.05ml/kg，iv。追加1/2首次量。l应用于全麻诱导、术中镇静、辅助局部麻醉、短小手术。l优缺点：快速起效、简单方便、镇静镇痛、苏醒快；呼吸抑制、没有肌松、无经济效益。术中的镇
6、静l仅用于局麻、神经阻滞、椎管内麻醉的术中镇静催眠，无镇痛作用。l既要小儿安静无恐惧无焦虑度过手术期，也要防止并发症的发生。l手术划皮前，追加首次MK的1/2量l估计手术时间超过一小时，异丙酚200mg稀释到50ml，泵入，速度kg数/h，相当于4mg/kg/h。麻醉诱导 吸入诱导：足够的麻醉深度，能抑制喉反射和达到喉及咽部肌肉松弛的程度。静脉诱导：常用药有异丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮等。常用静脉诱导药物常用静脉诱导药物l 药名药名 常用量（常用量（mg/kg）硫喷妥钠 3-6 氯胺酮 1-2 依托咪酯 0.3-0.4 安定 0.1-0.2 咪唑安定 0.1-0.4 异丙酚 2
7、-3 琥珀胆碱 1-2 阿屈库铵 0.4-0.6 维库溴胺 0.09-0.1 罗库溴铵 0.3-0.6 气管插管注意事项 小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平，当气管导管进入声门遇有阻力，不能用力硬插，而应改用细一号导管插入，以免损伤气管，导致气道狭窄。导管应允许在正压通气时有轻度漏气，否则压力施加在声门或环状软骨的组织可能引起拔管后水肿，这种情况大多在拔管后8小时左右发生喘鸣而需再行插管。如果不带套囊的导管不能保证满意的通气，在小婴儿也可选用低压高顺应性套囊的气管导管，公式为年龄/4+3.套囊充气应留有余地，长时间插管者应定时放松。小儿麻醉期间的输液26kg为例1）每小时正常生理量，第一个10
8、公斤4ml/kg，第二个10公斤2ml/kg,第三个10公斤1ml/kg.例如26kg补液40+20+6=662）术前禁食禁水所失液量，每小时正常维持量禁食小时。第一小时补充1/2,第二，三小时各补充1/4.如果禁饮食8小时668=5283）手术创伤引起的转移和丢失量：浅表手术失液量2ml/kg/h,中手术失液量4ml/kg/h，大手术失液量6ml/kg/h，腹腔大手术失液量可多达10ml/kg/h补液计划：第一小时66+（5282）+（262）=382ml第二、三小时各输液66+（5284）+（262）=250ml 第四小时66+（262）=118mll目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体
9、的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。术中输血l麻醉前应估计血容量，按体重计，新生儿血容量85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。手术失血14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。术中输血l此外，根据下
10、列公式可计算出最大容许出血量（maximal available blood loss，MABL）。lMABL=估计血容量（EBV）（病儿Hct-30）l 病儿Hctl例如10kg小儿的EBV=7010=700ml，如病儿Hct为42%，l则MABL=700（42-30）=70012=200mll 42 42l麻醉医师根据MABL及估计血容量而决定容量补充治疗中所用液体的品种，失血量在1/3MABL以下，单输平衡液；失血量1/3MABL而MABL,根据情况输血输液,可加用胶体液(羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐等)补充。补充平衡液量与失血量之比应为3:1，胶体与失血量之比为1:1。小儿术后镇痛1
11、、疼痛对小儿可产生明显的应激反应，代谢反应。小儿术后疼痛应予处理。2、小儿疼痛程度的评估自我评估、行为评估、生理变化测试小儿术后镇痛l小儿术后常用镇痛药静脉给药：小儿大手术后，持续注入吗啡1040g/kg/h,即能产生充分镇痛作用。婴幼儿由于半衰期长，首次注入速度应小于10g/kg/h。硬膜外给药：有人提出小儿硬膜外间歇给吗啡的有效安全剂量为：3-7岁1mg,7-10岁1.5mg,10-13岁2mg,稀释至5ml,一次注入。临床上根据需要，每6-8h注入吗啡30-50 g/kg，很少发生呼吸抑制。循环系统并发症及其防治 1)小儿麻醉期间出现心率减慢，首先考虑深麻醉及低氧血症。2)小儿静脉注射琥
12、珀胆碱可出现心率失常，甚至心跳骤停。防治：阿托品预防心动过缓、琥珀胆碱必须稀释。喉痉挛的原因及处理原因：麻醉过浅、喉头局部刺激（机械性或分泌物）处理：吸氧或加深麻醉。面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。返流的原因及处理原因1）饱胃 2）对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理。3）应用贲门括约肌松弛药，如硫喷妥钠处理 1）禁食 2）诱导前尽量吸清胃内容物小儿头痛的预防 小儿脊麻后极少发生头痛，一旦发生程度较严重。预防：1）严格无菌操作，防止消毒液和滑石粉进入蛛网膜下腔。2）术中适当补液，避免血容量不足。3）选用细针穿刺。小儿术后恶心呕吐PONV的防治 1、2岁以下小儿少见，3岁以上达40%以上 2、发生的因素 自身、麻醉、手术、其他怎么防治：1、5-HT3受体拮抗剂，昂丹司琼50-100ug/kg唯一可用于2岁以下的儿童 2、氟哌利多50-75ug/kg，有锥体外系反应，小儿更容易发生。其他效果不好时可选择。3、抗胆碱能药物也可以应用 阿托品、东莨菪碱 4、皮质激素类，地塞米松预防PONV机制可能是与抗感染效应与稳定细胞膜有关，剂量0.15mg/kg，此药有很多优点 值得推广应用。谢谢大家谢谢大家
