1、学 习 公 约手机调整全情投入随时互动课课 程程 要要 求求患病率高患病率高涉及器官多涉及器官多急危重症多急危重症多病因复杂病因复杂受其他系统疾受其他系统疾 病影响明显病影响明显 p 消化与吸收功能受损p 分泌障碍p 肠道转动功能障碍p 免疫失调p 血流障碍p 肿瘤p 功能性疾病p 遗传性疾病相关的功能与疾病相关的功能与疾病消化病不单是“消化”问题结合基础知识，用整合医学的方法学好临床课程p 解剖学p 组织学p 病理生理学p 病理解剖学p 心理学p。正常的胃肠道管壁正常的胃肠道管壁粘膜层(上皮+间质）粘膜下层固有肌层粘膜表面粘膜肌层外膜/浆膜层胃肠道疾病分类胃肠道疾病分类炎症性炎症性肿瘤性肿瘤
2、性功能性功能性Esophagitis/gastritis/Duodenitis/Jejunitis/ileitis/colonitis/rectitis/hepatitis/cholecystitis/pancreatitisEsophagal cancer/Gastric cancer/Colorectal cancer/hepatic cancerPancreatic cancerGastroesophageal reflux disease(GERD)Functional dyspepsia(FD)Irratable bowel symptom(IBS)有病？无病？腺体粘膜层是病变的主要
3、部位粘膜层是病变的主要部位腺管开口粘膜病变的观察方法粘膜病变的观察方法 粘膜形态：普通内镜粘膜形态：普通内镜 腺管开口：放大腺管开口：放大/染色内镜染色内镜 隐窝结构：共聚焦内镜隐窝结构：共聚焦内镜 组织结构：病理活检组织结构：病理活检染色染色/放大内镜有助于发现胃肠粘膜微细病变放大内镜有助于发现胃肠粘膜微细病变图像内容图像内容黏膜面上单个腺窝，每个隐窝中心都有黑色的腔口和黏液杯状细胞柱状上皮 细胞隐窝腔共聚焦内镜在内镜层面观察粘膜的组织学改变共聚焦内镜在内镜层面观察粘膜的组织学改变粘膜下病变粘膜下病变的观察方法的观察方法超声内镜Ultrasonic endoscopeEndoscopic u
4、ltraonography(EUS)黏膜肌黏膜肌固有肌固有肌平滑肌瘤发生部位平滑肌瘤发生部位粘膜病变可以内镜活检病理学诊断增生渗润 腺上皮腺上皮/腺体腺体 间质间质/固有膜固有膜腺上皮主要病理变化腺上皮主要病理变化p 增生形成增殖性病变增生形成增殖性病变p 渗润形成癌变渗润形成癌变 与正常腺体相同：增生性息肉与正常腺体相同：增生性息肉 与正常腺体不同：异型增生与正常腺体不同：异型增生(癌前病变癌前病变/癌癌)淋巴细胞淋巴细胞浆细胞浆细胞中性粒细胞中性粒细胞炎细胞炎细胞p淋巴细胞淋巴细胞p嗜酸性细胞嗜酸性细胞p组织细胞组织细胞 间质浸润：非特异性炎症间质浸润：非特异性炎症 腺上皮浸润：淋巴细胞结
5、肠炎腺上皮浸润：淋巴细胞结肠炎 间质细胞增生：炎性肉芽肿间质细胞增生：炎性肉芽肿/上皮样肉芽肿上皮样肉芽肿 单克隆异型增生：淋巴瘤单克隆异型增生：淋巴瘤间质主要看细胞的变化间质主要看细胞的变化粘膜间质有淋粘膜间质有淋巴浆细胞浸润，巴浆细胞浸润，但凡粘膜活检但凡粘膜活检均有程度不同均有程度不同“慢性炎症慢性炎症”增生增生浸润浸润淋巴细胞浸润腺上皮淋巴细胞浸润腺上皮淋巴细胞结肠炎淋巴细胞结肠炎每每100100个个表面上皮细胞中有表面上皮细胞中有1515个淋巴细胞浸润个淋巴细胞浸润 张张XX，女，女28岁，腹部岁，腹部不适伴稀便，既往诊不适伴稀便，既往诊断断IBS，治疗效果不佳，治疗效果不佳间质炎细
6、胞增生间质炎细胞增生p 淋巴细胞增生淋巴细胞增生p 嗜酸性细胞增生嗜酸性细胞增生p 组织细胞增生组织细胞增生 多源细胞增生：淋巴滤泡增生多源细胞增生：淋巴滤泡增生 单克隆增生：淋巴瘤单克隆增生：淋巴瘤如何识别单克隆增生如何识别单克隆增生 免疫组化提供重要线索免疫组化提供重要线索qB B细胞标记物细胞标记物:CD19,CD20,CD79a阳性qT T细胞标记物细胞标记物:CD3,CD5,CD43阳性q中心母细胞中心母细胞:CD10,Bcl-6,Ki-67阳性q中心细胞中心细胞:Bcl-2,MUM1阳性CD20CD79aCD3间质炎细胞增生间质炎细胞增生p 淋巴细胞增生淋巴细胞增生p 嗜酸性细胞增
7、生嗜酸性细胞增生p 组织样细胞增生组织样细胞增生 嗜酸性胃肠炎嗜酸性胃肠炎 嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿每高倍视野显微镜下每高倍视野显微镜下115 5个嗜酸性粒细胞浸润个嗜酸性粒细胞浸润 间质炎细胞增生间质炎细胞增生p 淋巴细胞增生淋巴细胞增生p 嗜酸性细胞增生嗜酸性细胞增生p 组织样细胞增生组织样细胞增生 上皮样肉芽肿上皮样肉芽肿克罗恩：散在孤立、不融合 肠结核：大片、融合多不伴有多不伴有干酪坏死干酪坏死炎细胞增生常伴有间质纤维结缔组织增生炎细胞增生常伴有间质纤维结缔组织增生p 炎细胞增生炎细胞增生p 纤维结缔组织增生纤维结缔组织增生炎性纤维结缔组织增生形成炎性息肉，多见于炎症性肠病愈合期李李X
8、，男，男，2岁，腹部不适伴岁，腹部不适伴反复稀便，多次就诊考虑肠易反复稀便，多次就诊考虑肠易激综合征，治疗效果不佳。激综合征，治疗效果不佳。间质胶原纤维沉积间质胶原纤维沉积形成胶原性结肠炎形成胶原性结肠炎上消化道炎症往往是酸相关性胃是重要的消化器官人可以没有消化功能但不能没有吸收功能胃的消化功能机械消化化学消化机械性消化化学性消化胃的消化方式食物食团食糜小分子吸收胃动力酸与消化酶胃消化的解剖基础粘膜层(上皮+间质）粘膜下层固有肌层胃酸由粘膜上皮细胞分泌化学消化机械消化胃窦胃底泌酸区贲门胃体胃酸的分泌机制表面受体质子泵PPIH2RA18世纪法国自然科学家Reaumur发现“将胃液注入其他任何体腔
9、如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？”一线防御:粘膜表面粘液二线防御:粘膜上皮层三线防御:粘膜微循环四线防御:粘膜免疫细胞五线防御:黏膜自身修复机能胃粘膜保护的五个防御层次19961996年年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：全面阐述胃粘膜保护机制：“结合结合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”胃炎真的不是什么能称做“病”的疾病正确对待慢性胃炎诊断胃镜：“慢性浅表性胃炎”活检：“粘膜慢性炎症”临床上诊断的胃炎难道是真正的胃炎吗？内脏敏感性胃动力的紊乱胃食管反流功能性消化不良泛特氏壶腹括约肌紊乱胆囊功能紊
10、乱综合症慢性胰腺炎腹腔血管病变焦虑症抑郁症冠心病 。上消化道的炎症往往是酸相关性抑酸消除引起粘膜屏障损害的因素制酸就是止痛对所谓“上消化道炎症”的治疗下消化道炎症往往是非感染性肠道溃疡涉及的疾病有多种肠道溃疡涉及的疾病有多种临床表现相似，治疗各异临床表现相似，治疗各异 克罗恩病 肠结核 淋巴瘤 肠型白塞病 缺血性肠炎 溃疡性结肠炎 感染性病变 其他 腹痛、腹泻、便血腹痛、腹泻、便血 肠道溃疡的肠道溃疡的MDTMDT 炎症性病变：坏死/增生 肿瘤性病变：坏死/增生 血管性病变：坏死/增生不明显病变性质不同病变性质不同诊断入手诊断入手 病变特征病变特征 病变层次病变层次 内镜特点内镜特点 临床特点
11、临床特点粘膜弥漫性炎症粘膜弥漫性炎症/隐窝腺体的改变隐窝腺体的改变n 粘膜层病变为主重n 弥漫炎细胞浸润n 隐窝腺体的变形n 肠壁深层较少受累 不易纤维化 不易穿孔 不易狭窄内镜及病理活检适合内镜及病理活检适合观察粘膜病变观察粘膜病变普通内镜普通内镜放大内镜放大内镜色素内镜色素内镜溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎透壁性透壁性(全层全层)炎症炎症粘膜下层增殖性病变粘膜下层增殖性病变n 全肠壁透壁性炎症n 增殖性病变n 粘膜下层病变最重 易纤维化(狭窄)易穿孔(瘘管、窦道)超声内镜适合观察粘超声内镜适合观察粘膜下病变膜下病变普通内镜普通内镜超声内镜超声内镜克罗恩病克罗恩病全肠壁慢性增殖性炎症全肠壁慢性增殖
12、性炎症下消化道的炎症往往并无特异性感染急性炎症常是内源性、自限性慢性炎症常常反复发作，难以治愈消化道肿瘤可以早期发现和治疗胃溃疡的患者要注意胃癌的发生十二指肠溃疡的患者一般都不会出现癌变Gastric ulcers turn to be carcinomaDuodenal ulcer never turn to carcinoma消化道癌前病变常与部位相关Polyp in stomach usually not to be malignencyColorectal polyp turn to be carcinoma胃肠癌因为有癌前病变，所以早期发现和治愈胃肠癌因为有癌前病变，所以早期发现和治
13、愈癌前病变可以达到预防癌的目的癌前病变可以达到预防癌的目的If you find ulcer in stomach,you must be sure lesions healing If you find polyp in colon,you must remove it晚期癌疗效差晚期癌疗效差Which can got better result?Esophageal neoplasm under mucosa is removed for pathological diagnosis掌握消化疾病检查技术消化科医生如何学会发现早期癌In clinic diagnosis，we find le
14、sions in GI usually by seeing,hearing or touching.Seeing is more easy to find small lesions?How to seeendoscopy Development of digestive endoscopy for 140 years常规体检中望、触、叩、听是不够的Esophageal cancer in early stage found with endoscopecolonic cancer in early stage found with endoscope怎样发现小肠病变?Double-ballo
15、on endoscopeCapsule endoscope胶囊内镜胶囊内镜多数早期病变是无需外科手术治疗多数早期病变是无需外科手术治疗malignency suspected by biopsy in gastric ulcer is removed with endoscopyEsophageal neoplasm under mucosa is removed for pathological diagnosisGI bleeding was immediately stoped when lesion found by endoscopy by means of ligation.目前，
16、内镜已达到了目前，内镜已达到了“无孔不入无孔不入”的境地的境地papillaendoscopecholedochusstonejaundiceBile draining by putting a tube into narrowed choledochusUltrasoundFattty liverascitestumorUltrasound guided puncture&drainingX线钡餐X线钡灌肠gastric retention esophageal stricture diverticulum CT&MRIHepatic carcinoma&metastasisAcute pa
17、ncreatitisPET CT(positron emission computed tomography)DSA(digital subtraction angiography)如何诊断消化系统疾病如何诊断消化系统疾病?5 步法可能的诊断可能的诊断鉴别诊断鉴别诊断更进一步检查确诊更进一步检查确诊学习、实践、观察学习、实践、观察如何成为优秀的临床医生如何成为优秀的临床医生Stool bleeding：children:rectal polyps elder：polyp,crcinomaAcute right abdominal pain：male:appendicitis female:ap
18、pendicitis,pelvic inflammatory disease ovary&uterus2.Why patients to see doctor病人主诉或症状Abdominal painChest painHertburnNausea&vomitingDysphagiaodynophagiaDiarrheaConstipationBleedingJundiceWeight loss相关的既往史Bleeding with haptic cirrhea history-esophabeal bleedingBleeding with peptic ulcer history-stom
19、ach bleeding上腹疼痛不适病程？病程？压痛？压痛？stomach？Pancreasa?Gallbladder?Pancretitis?Cholecystitis?Appendicitis?PerforationInfarctAmylase testultrasoundX rayECG基本可除外胃病基本可除外胃病?压痛拒按压痛拒按急性上腹痛normalFDGERD胃镜诊断：慢性胃炎Other organs diseaseChronic gastritisWith heartburnWith active inflammationWith Rome III stardardWith ra
20、re symptomWith related organ symptom慢性上腹痛tendernessascitehepatomegalyVaricosisJundiceAbdominal massSpider Nevus.cirrhosis?Peutz-Jeghers Hemoglobin FOBT(+)GI bleedingCEA，CA199 adenocarcinomaAFP hepatic carcinomaWBC、CRP infectionRheunatoid factor(RF)rheumatism.B ultrasoundX rayendoscopyCTMRIPETDSACEA，CA199 AFP normal Black stool?Anemia?causes?biopsyEUSTumor markerCT-PETBenign?Malignency?
