1、 外科外科 教学护理查房教学护理查房F日期：日期：2013-10-24 F地点：医生办公室地点：医生办公室 结肠癌是我们病区收治的主要病种之一，该病人高龄91岁，今天，我们利用中午的时间组织进行一次教学查房，查房主题是：结肠癌病人术前术后的护理。希望通过此次学习，使大家能较熟练的掌握整体护理相关知识、护理评估的方法、体格检查的方法、护理计划的书写及运用护理程序进行工作的方法、熟悉结肠癌疾病相关知识、掌握结肠癌高龄病人术前术后护理内容，更好地为病人提供优质护理。下面先汇报一下病人的情况及制定的护理计划：现病史：现病史：患者一月前无明显诱因下出现右腹部疼痛，无大便带血，无里急后重，无腹胀感，无呕血
2、黑便，无腹泻便秘，无恶心呕吐，于当地医院彩超检查提示：右腹部升结肠区占位。门诊查体拟升结肠肿瘤收入院。既往史3年前因肠梗阻行手术治疗，否认心脏病、糖尿病病史，无重大手术外伤及输血史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认抽烟饮酒史。家族史 否认家族性遗传病史、肿瘤家庭史。过敏史 否认食物，药物过敏史 五方面评估：患者入院时，无咳嗽咳痰，精神体力可，大小便如常，睡眠一般(6-8h/晚)，体重无明显改变。患者对自己病情不了解，家庭经济状况尚可，社会支持良好。能积极配合手术检查、治疗及护理。病史简介病史简介 入院时：T：36.9、P：74次/分、R：17次/分、Bp：130/80 mmHg、体重44Kg；
3、全身护理体格检查未见明显异常 器械检查：彩超：右腹部升结肠区占位。实验室检查：CEA（通大附院，2013-10-14）：51.4ng/ml。HGB111g/L。病史简介病史简介 患者入院后积极指导并协助其完善各项检查，给予积极术前准备，于10月21号在全麻下行腹腔复杂粘连松解+小肠部分切除+右半结肠切除术，术后予ICU监护，10-22返回病房，胃管、尿管、引流管,右颈内深静脉导管各一根留置畅。目前，患者术后第三天，未有肛门排气，予1级护理、禁食，抗炎、止血、支持治疗，加强病情观察，做好专科护理、导管护理、安全护理和基础护理。下面向大家汇报病人住院期间所制定的护理计划2013-10-152013
4、-10-15 一、有受伤的危险一、有受伤的危险 【相关因素相关因素】与缺乏安全防护知识，视力、听力减退有与缺乏安全防护知识，视力、听力减退有关关 【护理目标【护理目标】患者住院期间环境安全并有保护措施，患患者住院期间环境安全并有保护措施，患者无意外损伤。者无意外损伤。【护理措施护理措施】1 1、保持地面干燥，拖地时摆放警示牌以防滑倒。、保持地面干燥，拖地时摆放警示牌以防滑倒。2 2、保持室内光线充足，物品摆放有序。、保持室内光线充足，物品摆放有序。3 3、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属在患者活动或外出时陪伴。活所需，建
5、议家属在患者活动或外出时陪伴。4 4、介绍病区环境及安全相关隐患及呼叫铃、应急铃的、介绍病区环境及安全相关隐患及呼叫铃、应急铃的使用。使用。5 5、病人经常使用的物品放在容易拿取的位置。、病人经常使用的物品放在容易拿取的位置。【护理评价护理评价】20132013-10-1610-16 二二、知识缺乏、知识缺乏 【相关因素相关因素】与患者未经历过此类手术有关与患者未经历过此类手术有关 【护理目标护理目标】患者及家属五日内能复述术前准备的意义与方法患者及家属五日内能复述术前准备的意义与方法 【护理措施护理措施】1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平
6、2、讲解术前注意保暖，防止感冒、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容（如备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和、讲解术前准备的内容（如备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义意义 5、讲解术前、讲解术前8小时禁食，小时禁食，4小时禁饮的目的小时禁饮的目的 6、讲解术后留置各导管的意义、讲解术后留置各导管的意义 【护理评价护理评价】10-20患者家属能复述术前准备的意义与方法患者家属能复述术前准备的意义与方法20132013-10-2210-22 三三 、舒适度改变、舒适度改变 【相关因素
7、相关因素】与术后管道留置、疼痛有关与术后管道留置、疼痛有关 【护理目标护理目标】患者三天内自诉舒适感增加。患者三天内自诉舒适感增加。【护理措施护理措施】1 1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力，、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力，2 2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。3 3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵，、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵，4 4、分散病人注意力，如让病人深呼吸，看电视，交谈等。、分散病人注意力，如让病人深呼吸，看电视，交谈等。5 5、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在、保持病房空气
8、清新，温度适宜，一般室温在25 25 为宜，为为宜，为患者创造一个良好舒适的休息环境。患者创造一个良好舒适的休息环境。6 6、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂，撕裂，7 7、必要时遵医嘱使用镇静止痛药物。、必要时遵医嘱使用镇静止痛药物。【护理评价护理评价】2012013 3-10-2210-22四、清理呼吸道低效四、清理呼吸道低效 【相关因素】与无力咳嗽有关【相关因素】与无力咳嗽有关 【护理目标】患者三天内自主咳嗽、咳痰。【护理目标】患者三天内自主咳嗽、咳痰。【护理措施】【护理措施】1.1.评估病人不能咳痰的原因评估
9、病人不能咳痰的原因 2.2.观察痰液的量、色、性质观察痰液的量、色、性质 3.3.术后术后6 6小时协助病人改变体位小时协助病人改变体位 4.4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法 5.5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.6.协助病人保护伤口协助病人保护伤口 【护理评价】【护理评价】2012013 3-10-2210-22五、潜在并发症：出血五、潜在并发症：出血 【相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关 【护理目标】患者住院期间发生出血时能得到及时的
10、发现和妥【护理目标】患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥善处理善处理 【护理措施】【护理措施】1、术后术后1530min巡视病人巡视病人1次。次。2、密切观察病情：严密观察病人的生命体征，包括血压、密切观察病情：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化 3、密切观察和记录引流液的量、颜色、和性质；如有异常，、密切观察和记录引流液的量、颜色、和性质；如有异常，须及时通知医生处理。须及时通知医生处理。4、密切观察切口敷料的情况，如有渗血，及时通知医生更、密切观察切口敷料的情况，如有渗血，及时通知医生更换，给予正确的处理。换，给予正
11、确的处理。5、注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血、注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血常规。常规。2012013 3-10-2210-22 六、潜在并发症：感染 【相关因素】与手术创伤及各种管道留置有关 【护理目标】患者住院期间能及时发现感染的征象且积极配合医生处理。【护理措施】1、评估患者易感染的原因 2、监测生命体征及化验结果的变化 3、禁食期间，给予口腔护理一天两次，减少细菌的繁殖 4、讲解控制探视的意义，防止交叉感染 5、观察切口敷料、引流管周围皮肤的情况，如有渗血、渗液及时汇报医生换药 6、遵医嘱正确使用抗生素 7、严格执行无菌技术操作规范2013-10-2
12、4 12：00患者情况汇报：患者患者，沈淑珍，女，91岁，诊断为“升结肠癌”，10-15入院，10月21号在全麻下行腹腔复杂粘连松解+小肠部分切除+右半结肠切除术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第三天，胃管、尿管、腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根留置，医嘱予一级护理、禁食，抗炎、止血、支持治疗中。生命体征生命体征：体温：36.8；脉搏：72次/分，,呼吸18次/分血压：136/76mmHg。体格检查体格检查：患者头发干燥，眼睑正常，瞳孔对光反射良好，胃管一根在位畅，置入长度55cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘膜完好，无异味，颈部活动良好，深静脉导管一根在位畅，置入12cm,肺部听诊无痰鸣音，腹部
13、术区敷料外观干燥无渗出，腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛，听诊无肠鸣音，叩诊无明显移动性浊音，患者未有肛门排气。引流管一根在位畅，外露30cm，引流管出皮肤处无红肿渗出；尿管一根，在位畅，外露29cm，尿道口清洁，尿袋内约有黄色尿液200ml，四肢活动度良好，无明显水肿。全身皮肤完好。皮下镇痛泵运行正常，穿刺局部无渗血渗液。心理状态心理状态：患者神志清楚，精神状态佳，患者家属知晓各管道留置的目的、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约6-8小时。实验室检查实验室检查：10-22白细胞10.65*109、HGB111g/L,血糖10.94mmol/l。1、潜在并发症：出血，感
14、染，吻合口瘘2、有皮肤完整性受损的危险3、舒适度改变：与管道留置有关4、营养失调（低于机体需要量）：与不能正常摄取饮食及手术应激有关一、病情观察 1、监测血压的变化、监测血压的变化 2、观察观察体温的变化体温的变化 3、注意观察切口敷料渗出情况，注意保护腹壁切口并注意观察、注意观察切口敷料渗出情况，注意保护腹壁切口并注意观察有无腹痛，腹胀，腹部增大等腹部情况。同时观察引流液的量有无腹痛，腹胀，腹部增大等腹部情况。同时观察引流液的量及性质，保持引流管的通畅，避免扭曲受压，如引流液量多，及性质，保持引流管的通畅，避免扭曲受压，如引流液量多，且为鲜红色时，应及时报告医生处理。且为鲜红色时，应及时报告
15、医生处理。4、根据医嘱监测血生化、血常规的结果，如有异常及时汇报医、根据医嘱监测血生化、血常规的结果，如有异常及时汇报医生。生。5、全身皮肤的情况，特别是骶尾部。、全身皮肤的情况，特别是骶尾部。下一步护理重点下一步护理重点二二、基础护理、基础护理 1、保持病室空气清新，开窗通风2次/天；保持床单元清洁、平整、干燥；2、每日两次做好口腔护理及会阴护理。3、做好活动指导及指导其正确咳嗽。4、保持床单元整洁干净，每2h翻身一次。5、协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被三、管道护理胃肠减压的护理胃肠减压的护理1、告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，
16、切忌自行拔除2、妥善固定胃管，严密观察胃液色、量及性状并准确记录,术后2448h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理3、保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。4、胃肠减压管应保留56天，以减少吻合口张力，以利愈合，肛门排气后遵医嘱方可拔出。尿管的护理尿管的护理1、告知患者及家属留置尿管的重要性，切忌不可自行拔出2、留置尿管期间密切观察尿液的颜色、性状、量，必要时记录24小时尿量3、留置尿管期间做好会阴护理，2次每天，下床活动时尿袋不可高于耻骨联合处，妥善固定于裤腿上，
17、防止逆行感染引流管护理引流管护理1、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出2、翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋3、密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理深静脉导管的护理深静脉导管的护理告知导管留置的目的及注意事项告知导管留置的目的及注意事项每天评估置管处情况及留置的必要性每天评估置管处情况及留置的必要性每周更换敷贴两次，有渗血等及时更换每周更换敷贴两次，有渗血等及时更换结肠癌结肠癌(colon cancer)(colon cancer)是胃肠道中常见的恶是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一，
18、近性肿瘤之一，近2020年来，年来，由于人们生活方式、饮食由于人们生活方式、饮食结构的改变发病率明显上结构的改变发病率明显上升，目前居恶性肿瘤发病升，目前居恶性肿瘤发病率第率第4 4位，以位，以41-5041-50岁年龄岁年龄组发病率最高，男女比例组发病率最高，男女比例为为2 2：1 1。1饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质诱发大肠 2、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人 3、癌前病变 多数大肠癌来自仙流癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近
19、年来大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎（1）排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。（2）腹痛：定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。（3）腹部肿块：多为瘤体本身，肿块坚硬，呈结节状。（4）肠梗阻症状：一般为结肠癌的晚期症状。多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。（5）全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等引起，可表现为贫血、消瘦、乏力、低热等。（6）癌肿病理类型和部位的不同，临床表
20、现（链接表：左半、右半结肠癌临床症状比较，见最后）也有区别：右半结肠腔大，以肿块型和溃疡型多见，易出血、感染；以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠腔小，内容物为固体、半固体，浸润型居多，易致肠腔狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀；粪便隐血试验持续阳性；粪便变稀，或带有血液和粘液；腹部可扪及肿块；原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。实验室检查：（1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及
21、普查手段。（2）血液检查：CEA测定对大肠癌的诊断有一定价值。:(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查（2）B超和CT检查（3）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部
22、及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。（2）左半结肠切除术 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙 状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗
23、阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。结肠癌切除的腹腔镜微创技术可分为3种术式：（1）腹腔镜下结肠癌切除术，即全腹腔镜下游离、切断肠管和系膜，在腹腔内通过吻合器吻合肠道，在腹壁作小切口取出切除标本；（2）腹腔镜辅助下结肠癌切
24、除术，即全腹腔镜下充分游离肠管和系膜，然后通过小切口拖出肠管，在腹腔外切断肠管并吻合；（3）手助腹腔镜结肠癌切除术，是将腹腔镜技术和开腹手术相结合，即建立手助通道协助牵引、游离和切断肠管，在腹腔镜下或腹腔外行肠管吻合术。适应症：与传统开腹手术类似，包括各个部位的结肠恶性肿瘤。禁忌症：（1）肿瘤直径大于6cm和（或）与周围组织广泛浸润；腹部严重黏连、重度肥胖者、结肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌症。（2）全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受。优点：患者术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短、炎症反应轻。缺点：手术时间较传统开腹手术长。1保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。2调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。3术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹压上升。4每36个月定期门诊复查 行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗。
