1、新生儿疼痛评估新生儿疼痛评估新生儿科新生儿科王建平王建平新生儿疼痛定义 国际疼痛协会(IASP)将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实际和潜在组织损伤，属主观感觉。无交流能力却不能否定一个个体没有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性，疼痛的表达在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。”早在1995年全美保健机构评审联合委员会正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。对新生儿疼痛的认识孕20周孕2426周孕30周孕37周皮肤到脑皮质层的传导通路已基本完成感受疼痛的周围神经末梢已分布于全身皮肤脊髓丘脑束已完全髓鞘化丘脑皮质束纤维已完全髓鞘化孕7周感觉神经末梢首先在口周黏膜和
2、皮肤发育新生儿疼痛的主要来源 各种侵袭性操作 疾病本身因素 外科手术 药物因素 环境因素疼痛对新生儿的影响 瞬时不良反应瞬时不良反应 恐惧 激惹 影响睡眠或觉醒状态 氧耗增加 肺通气-灌注比例失调 营养吸收减少 胃酸增加疼痛对新生儿的影响 近期不良影响近期不良影响 痛觉过敏 早产儿脑室内出血和脑室周围白质软化 激素和代谢水平变化：血糖异常、免疫力低下、代酸、电解质失衡 低氧血症、脑缺血和脑缺氧（神经-免疫-内分泌网络）烦躁不安，反应低下等精神性格改变及食欲减退和生物钟紊乱 疼痛对新生儿的影响 远期不良影响远期不良影响 痛觉改变、慢性疼痛综合征致儿童期注意力不集中、学习困难、认知行为障碍和适应能
3、力差等 神经系统发育异常改变：疼痛-记忆-神经症或心理障碍 疼痛-改变中枢神经系统的结构-减低疼痛阈值-痛行为反应减低新生儿疼痛评估方法 单维度：行为指标为基础进行测评 多维度：行为 生理 血压 呼吸 心率变化 血氧饱和度 血液激素水平疼痛量表 新生儿疼痛评分（NIPS）疼痛疼痛NIPS+CRIES.docx 早产儿疼痛评分量表（PIPP-R）疼痛疼痛评估表PIPP.docx 新生儿的手术后疼痛评分(CRIES）新生儿表情编码系统（NFCS)疼痛NICU术后疼痛评分量表.docx 新生儿急性疼痛行为评分量表(DNA)疼痛量表（PAIN)疼痛评分量表（PIPP-R）用于评定疼痛的行为评价指标：胎
4、龄 疼痛刺激前的行为状态 心率对疼痛刺激的反应 疼痛刺激时SPO2的变化 疼痛刺激时皱眉动作 疼痛刺激时挤眼动作 疼痛刺激时的鼻唇沟深浅变化疼痛评分量表（PIPP-R）评分说明：检查婴儿前，先评估胎龄 疼痛刺激前观察患儿15秒，评分其行为状态 记录基础SPO2和心率 疼痛刺激后迅速观察患儿30秒，并及时记录生理变化和面部改变疼痛评分量表（PIPP-R）2 个相关指标（行为状态、胎龄）2个生理指标(心率、血氧饱和度)3个面部表情(皱眉、挤眼、鼻唇沟)疼痛评分量表（PIPP-R）胎龄 行为 状态 36周：0分3235+6周：1分2831+6周：2分 8%：3分分 疼痛评分量表（PIPP-R）皱眉皱
5、眉 动作动作 挤眼挤眼 动作动作 无无 （20）：）：3分分无无 （20）：）：3分分 疼痛评分量表（PIPP-R）鼻唇沟鼻唇沟 加深加深无无 （20）：）：3分分面部表情图面部表情图眉毛降低聚集前额隆起眉毛之间，垂直沟双眼紧闭脸颊变大鼻子扩大，膨胀鼻唇沟加深嘴巴张大，近似方形的疼痛评分量表（PIPP-R）轻微疼痛 6分 中度疼痛 712分 重度疼痛 12分 7分应予镇痛治疗 每项分值为 0 3 分 早产儿总分 21 分 足月儿总分 18 分疼痛护理记录措施疼痛护理记录措施 06分：轻度或无疼痛（安慰奶嘴 糖水）7-12分：中度疼痛（裹紧 袋鼠式护理母乳喂养等）12分：重度疼痛（药物如芬太尼）
6、通知医生镇痛治疗的目的镇痛治疗的目的 减轻机体的疼痛及不适，消除痛苦记忆 改善睡眠 避免过度兴奋，减轻焦虑、躁动及谵妄 减低代谢率，减轻氧耗，减轻各器官代谢负担新生儿疼痛护理干预新生儿疼痛护理干预 疼痛措施预防：建立规范的临床操作规程减少不必要的致痛性临床操作，对新生儿治疗药物加强监督指导以避免滥用药物对新生儿造成疼痛等不良影响。药物干预：必要时使用阿片类药物、非阿片类药物、催眠药、局麻药等，但使用前要权衡利弊。非药物干预：包括环境干预和行为干预，环境干预即减少外界灯光、噪声、繁密操作干扰对患儿造成的不良影响；行为干预包括非营养性吸吮、喂葡萄糖水、袋鼠疗法(KMC)、母乳喂养、体位治疗以及音乐
7、、针灸、抚触等其他方式。其中非药物干预在临床护理操作中应用最为广泛，研究发现，通过对患儿进行非营养性吸吮、抚摸、喂葡萄糖水等综合护理干预，能有效缓解新生儿疼痛。减少致痛性操作减少致痛性操作 予动静动脉置管，技术熟练，避免频繁穿刺 尽量使用静脉采血而不是足跟采血 尽量采用无创监护技术（TcCO2）尽量在患儿清醒时集中操作，动作轻柔、准确，尽量缩短刺激时间 勤于观察，对于一些渐进性疼痛或钝痛，如肢体受压、液体渗漏肿胀等及时给予解除 注意保护患儿皮肤完整，利用敷贴或纱布覆盖于肘部、踝部等骨隆突处。撕取胶布采用无痛技术，以免造成疼痛甚至皮肤损伤药物性镇痛治疗药物性镇痛治疗喂服蔗糖水喂服蔗糖水蔗糖水通过
8、甜味觉刺激，激活内源性阿片途径产生镇痛效果，致痛性操作前1-2分钟口服24%蔗糖水可起到最好的镇痛效果。蔗糖有效止痛的浓度剂量：胎龄27 31W每次0.5 ml，3236W 每次 1ml，37W每次2ml。蔗糖溶液对于较长时间的疼痛性操作可以等量重复应用，但应避免24h内连续使用超过 10 次，尤其是出生日龄 15 30分钟），4 6小时可重复使用；持续给药0.010.03mg/kg.h。副作用：恶心、呕吐、便秘、尿潴留、呼吸抑制、低血压、戒断综合症（用药1w)药物性镇痛治疗药物性镇痛治疗-芬太尼芬太尼 为合成的阿片类药物，比吗啡起效快，镇痛作用强，持续时间短，一般 510 min即可达到最大
9、浓度。由于其心血管系统的稳定性及能够降低肺血管阻力的作用成为NICU的指定药物 芬太尼在新生儿体内蛋白结合率低，具有良好的亲脂性，分布容积大，能减缓疼痛引起的心率加快、情绪烦躁等不良影响 芬太尼在脂肪组织中累，新生儿终止芬太尼治疗后会发生其血浆水平短暂反跳，因此在重复给药或持续静滴时应注意药物性镇痛治疗药物性镇痛治疗-芬太尼芬太尼 剂量：间断给药 1 2ug/kg.h，稀释后缓慢静脉注射（速度慢15 30分钟），持续给药0.52ug/kg.h 副作用：呼吸抑制、恶心、呕吐、窒息、肌肉僵直、心动过缓、低血压、胸壁硬化及戒断症状等 停药必须有疼痛和停药评分作为参照，每2-4h评估1次有无撤药症状
10、芬太尼使用不可超过7 d，否则可导致药物耐受和戒断症状。药物疗法药物疗法 非阿片类镇痛药物：对乙酰氨基酚：最常用的非阿片类镇痛药物，该药为，适用于中度疼痛的治疗 苯二氮革类为脑和脊髓特异性受体激动剂，无镇痛效果，但可抑制疼痛的行为反应，联合阿片类药物可用于术后疼痛及操作性疼痛的治疗非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗 改善NICU环境，避免不必要刺激，如调暗灯光，控制NICU噪音水平，在暖箱外遮盖厚布以减弱光线、减低噪声，集中操作，尽量避免过多打扰患儿，播放轻柔舒缓的音乐，可以降低新生儿的压力水平，减少能量消耗，使新生儿更好地应对疼痛。非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗-非非营养性吸吮（营养性吸吮（
11、NNS）NNS 是指在新生儿口中放置安慰奶嘴以增加吸吮的动作，并无母乳或配方乳的摄入，NNS 通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，促进-羟色胺的释放而产生镇痛效果。同时吸吮对新生儿是一种有效的感受信息方式，能分散注意力，可以显著减少疼痛，并起到安抚作用，保持安静状态，减轻了操作性疼痛程度，缩短了疼痛时间，简便易行，无副作用。研究发现，当婴儿的吸吮频率达32次每分钟时，非营养性吸吮即可发挥止痛作用。非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗-保持保持屈曲体位和包裹襁褓屈曲体位和包裹襁褓 屈曲体位指：婴儿头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。屈曲体位可同时对本体感觉、温度和触觉感觉系统予以柔
12、和的刺激。给新生儿实施致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚使其成屈曲体位，或者置新生儿俯卧位，即头偏向一侧稍俯屈，脊柱略前弯，上肢屈曲放在头部两侧，俯卧在平台上，可显著减低各种致痛性操作所产生的疼痛。鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之一如襁褓、“鸟巢”样体位及搂抱等，可限制婴儿不自主活动，同时提供使新生儿抓握到柔软棉卷的机会，防止抓空感，提高安全感，提高自我调节能力，减轻疼痛。非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗-母乳喂养母乳喂养 新生儿出生后已具备相对成熟的嗅觉，给予熟悉的母乳气味，可以让新生儿尽快平复哭闹的情绪。母乳中含糖类，能使新生儿产生愉快的感觉，增加交感神经兴奋性，同时母乳中
13、还含有色氨酸，能增加内啡呔的浓度，起到镇痛效果，吸吮乳汁可通过刺激口腔触觉和机械感觉器提高疼痛阈值，促进 5-羟色胺的释放产生镇痛效果非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗-袋鼠袋鼠式护理式护理 指父母亲(或其他亲属)以类似袋鼠照顾幼儿的方式环抱新生儿，通过温和的皮肤接触，刺激新生儿触觉、前庭和运动感觉系统丽调节行为状态，减少应激行为，缓解疼痛，同时提高母乳喂养率，延长母乳喂养时间，增加母婴交流，有利于患儿身心发育。非药物性镇痛治疗非药物性镇痛治疗-触觉触觉刺激刺激 抚触带来的温和刺激，可通过内啡肽的释放，迷走神经功能的改变以及5一羟色胺的作用，满足新生儿情感上的需求，使新生儿身心受到抚慰，消除新生儿恐惧、焦虑、孤独等不良情绪。拥抱抚触可使大量温和的良好刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统，满足新生儿情感上的需求，明显减轻新生儿的疼痛反应。促进新生儿生长发育，增强免疫力。
