1、 浙江大学医学院附属第一医院传染病内科浙江大学医学院附属第一医院传染病内科传染病诊治国家重点实验室传染病诊治国家重点实验室杨益大杨益大 H1N1流感疫情流感大流行警告六大级别流感大流行警告六大级别 20092009年年5 5月月1212日卫生部发布日卫生部发布甲型甲型H1N1H1N1流感流感监测方案监测方案，全称，全称甲型甲型H1N1H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案（20092009年试行版第一版）年试行版第一版）20092009年年9 9月月3030日卫生部发布日卫生部发布甲型甲型H1N1H1N1流感流感监测方案（第二版）监测方案（第二版）20092009年年1010月月1313日卫生部发布
2、日卫生部发布甲型甲型H1N1H1N1流感流感诊疗方案（诊疗方案（20092009年第三版）年第三版）卫生部标准卫生部标准 抗原漂移（抗原漂移（Antigenic shiftAntigenic shift）和抗原和抗原转换转换（antigenic drift antigenic drift）甲型甲型H1N1H1N1流感是一种发生传染性急性呼吸道疾病，流感是一种发生传染性急性呼吸道疾病，由甲型由甲型H1N1H1N1流感病毒引起。流感病毒引起。甲型甲型H1N1H1N1流感在猪中的发病率较高，但死亡率较低，流感在猪中的发病率较高，但死亡率较低，仅为仅为1 1至至4 4。甲型甲型H1N1H1N1流感常年
3、都可能发生，在温带地区秋冬季流感常年都可能发生，在温带地区秋冬季节发病率会更高。许多国家采取注射疫苗的方法预节发病率会更高。许多国家采取注射疫苗的方法预防甲型防甲型H1N1H1N1流感。流感。该病为乙类传染病，按甲类管理。该病为乙类传染病，按甲类管理。Influenza VirusRNA virusORTHOMYXOVIRUSESM1 proteinhelical nucleocapsid(RNA plus NP protein)HA-hemagglutinin polymerase complexlipid bilayer membrane NA-neuraminidaseHaemagglu
4、tinin-this glycoprotein plays a part in infection and provides the“H”in the strain type.Haemagglutinin attaches the virus to cells and allows the viral envelope to fuse with the cell membrane and enter cells.Neuraminidase has a mushroom shape,its role is to allow the release of viruses to infect oth
5、er cellsInfluenza sub-groupsInfluenza A highly infective infects many species causes frequent widespread epidemics and pandemicsInfluenza B only found in humans capable of producing severe disease cause of regional epidemicsInfluenza C causes mild disease humans are natural hosts but isolates also f
6、ound in pigs does not cause epidemicsTYPE A+yesyesyesshift,driftyessensitivesensitive2severity of illnessanimal reservoirhuman pandemicshuman epidemicsantigenic changessegmented genomeamantadine,rimantidinezanamivirsurface glycoproteinsTYPE B+nonoyesdriftyesno effectsensitive2TYPE C+nonono(sporadic)
7、driftyesno effect(1)(Karl G Nicholson,et al Lancet 2003;362:1733-45)H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H12H13H14H15H11N1N2N3N4N5N6N7N8N9H refers to Haemagglutinin types and each is given a number H1,H2 etc,Neuraminidase is designated N and different forms are available as well e.g.H5N1(avian)and H1N1.Different co
8、mbinations of H and N glycoproteins give rise to different strains流感病人为主要传染源，无症状流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。目前尚无动物传染人类的证据。流感病毒的传染源流感病毒的传染源主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。病毒污染的物品亦可能引起感染。通过
9、气溶胶经呼吸道传播有待进一步通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。确证。传播途径传播途径人群易感性人群易感性在发病前在发病前1周内去过疫区或和病人有周内去过疫区或和病人有者。者。接触流感病毒感染材料的实验室工作人员。接触流感病毒感染材料的实验室工作人员。有基础疾病者。有基础疾病者。高危人群高危人群 较易成为重症病例的高危人群较易成为重症病例的高危人群潜伏期一般潜伏期一般1至至7天左右，较流感、禽流感潜天左右，较流感、禽流感潜伏期长。伏期长。人感染甲型流感后的早期症状与普通人流感人感染甲型流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛
10、、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。甲型流感的症状甲型流感的症状部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过突然高热、体温超过39，甚至继发，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及功能衰竭、败血症、休克及Reye综合综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。亡。甲型流感的症状甲型流感的症状 甲型流感的体征
11、甲型流感的体征 肺部体征常不明显，部分患者可闻及肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。湿罗音或有肺部实变体征等。人感染甲型流感病毒的预后人感染甲型流感病毒的预后 人感染甲型流感的预后与感染的病毒人感染甲型流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约者预后较差，病死率约0.1%。血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；板降低；血清学诊断：可使用间接血清学诊断：可使用间接ELISAELI
12、SA、抗原捕捉、抗原捕捉ELISAELISA、荧光免疫法等；、荧光免疫法等；反转录反转录-聚合酶链式反应（聚合酶链式反应（RT-PCRRT-PCR）：由于）：由于PCRPCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于甲型已用于甲型H1N1H1N1流感病毒基因的检测和分子流流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；行病学调查等；实验室检查实验室检查病毒分离：从患者呼吸道标本病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离甲型分离甲型H1N1流感病毒。常用流感病毒。
13、常用的方法有鸡胚接种法和细胞培的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间周时间。实验室检查实验室检查 合并肺炎时肺内可见片状影像。合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。严重病例片状影像范围广泛。影像学检查影像学检查符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：发病前发病前7天内与传染期甲型天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下
14、，诊治、照看传染期甲型采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。吸道分泌物、体液等。发病前发病前7天内曾到过甲型天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。区，出现流感样临床表现。出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允种情况，在条件允许的
15、情况下，可安排甲型许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。流感病原学检查。甲型甲型H1N1H1N1流感诊断标准流感诊断标准临床诊断病例：临床诊断病例：同一起甲型同一起甲型H1N1H1N1流感暴发疫情中，未经实验流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例临床诊断病例。甲型甲型H1N1H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型测确认为甲型H1N1H1N1流感疫情。
16、流感疫情。在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。病原学检查。甲型甲型H1N1H1N1流感的诊断标准流感的诊断标准确诊病例：确诊病例：出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：结果：甲型甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和和RT-PCR方法）；方法）；分离到甲型分离到甲型H1N1流感病毒；流感病毒；双份血清甲型双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或倍或4倍倍以上升高。以上升高。甲
17、型甲型H1N1H1N1流感诊断标准流感诊断标准出现以下情况之一者为重症病例：出现以下情况之一者为重症病例：持续高热持续高热3天；天；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；影像学检查有肺炎征象；影像学检查有肺炎征象；肌酸激酶（肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌）等心肌酶水平迅速增高；酶水平迅速增高；原有基础疾病明显加重。原有基础疾病明显
18、加重。甲型甲型H1N1H1N1流感重症病例流感重症病例出现以下情况之一者为危重病例：出现以下情况之一者为危重病例：呼吸衰竭；呼吸衰竭；感染中毒性休克；感染中毒性休克；多脏器功能不全；多脏器功能不全；出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。甲型甲型H1N1H1N1流感危重病例流感危重病例疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。流感病原学检查。临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型隔离。住院病例须做甲型H1N
19、1流感病原学检流感病原学检查。查。确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。住院病例可多人同室。甲型甲型H1N1H1N1流感临床处理原则流感临床处理原则 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。的原则安排住院治疗。优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（医学科（ICU）治疗。）治疗。不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保不
20、具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。治。高危人群感染甲型高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。轻症病例可安排居家隔离观察
21、与治疗。轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。甲型甲型H1N1H1N1流感病毒住院原则流感病毒住院原则 注意与流感、禽流感、上感、肺炎、注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。原体、支原体肺炎等鉴别。人感染甲型人感染甲型H1N1H1N1流感鉴别诊断流感鉴别诊断预防措施预防措施 避免接触呼吸道病人避免接触呼吸道病人 避免去拥挤场所避免去拥挤场所 咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮口鼻咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮口鼻 用肥皂水净洗手用肥皂水净洗手 注射甲流疫苗注射甲流疫苗预防措施预防措施抗病
22、毒治疗抗病毒治疗 对症支持。对症支持。对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。治疗。对人感染甲型对人感染甲型H1N1流感目前主要是综合对症支持治流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。症状明显者，应拍胸片，查血气。治疗治疗其他治疗甲型甲型H1N1H1N1流感病人出院标准流感病人出院标准9月月7日日9月月4日日9月月5日日9月月6日日9月月9日日9月月13日日9月月18日日对照对照100ul500ul1000ul义乌义乌慈溪慈溪在定点医院成立专门的救治小组在定点医院成立专门的救治小组技术技能应熟练掌握技术技能应熟练掌握配备抢救设备，做好应急物资储备配备抢救设备，做好应急物资储备隔离防护措施隔离防护措施对中毒性休克综合征、对中毒性休克综合征、呼吸窘迫综合征、严重呼吸窘迫综合征、严重感染以及呼吸机合理应感染以及呼吸机合理应用等技术技能用等技术技能对于住院病人的对于住院病人的治疗应该严格做治疗应该严格做好隔离防护措施，好隔离防护措施，防止发生院内感防止发生院内感染，最好选择负染，最好选择负压病房压病房
