1、超过一定规模危险性较大的分部分项工程清单申报表序号超过一定规模危险性较大的分部分项工程名录本工程是否存在施工单位责任人（签字）监理责任人（签字）1开挖深度超过5米或开挖深度虽未超过5米，但地质条件和周围环境复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑（槽）支护、降水工程2各类工具式模板工程：包括滑板、爬模、飞模等3混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，搭设跨度18m以上，施工总荷载15kN/m2及以上，集中线荷载20kN/m2及以上4承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上5采用非常规起重设计、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程6起重量300kN及以上的
2、起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程7搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程8提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程9架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程10采用爆破拆除的工程11码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体或粉尘扩散，易爆易燃事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程12可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程13文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程14施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程15跨度大于36m及以上的钢结构安装工程，跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程16开挖
3、深度超过16m的人工挖孔桩工程17地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程18采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分项分项工程192021施工单位确认意见企业技术负责人：（章） 年 月 日监理单位确认意见总监理工程师：年 月 日监督组意见监督组长：年 月 日注：此表应报安全监督机构。项目重大危险源名录类别名录内容本工程是否存在项目部责任人（签字）监理责任人（签字）危险性较大的分部分项工程1、开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程2、开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程3、各类工具式模板工程：包括大模板
4、、滑板、爬板、飞模等工程4、混凝土水平构件模板支撑工程：搭设高度5m及以上，搭设跨度10m及以上，施工总荷载10kn/m2及以上，集中线荷载15kn/m2及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程5、承重支撑体系，用于钢结构安装等满堂支撑体系6、采用非常规起重设备，方法，且单件起吊重在10KN及以上的起重吊装工程7、采用起重机械进行安装的工程以及起重运输机械设备自身的安装、拆卸8、搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程9、附着式整体和分片提升脚手架工程10、悬挑式脚手架工程11、吊篮脚手架工程12、自制卸料平台、移动操作平台13、新型及异型脚手架工程14、建筑
5、物、构筑物拆除工程以及采用爆破拆除的工程15、建筑幕墙安装工程以及钢结构、网架和索膜结构安装工程16、人工挖扩孔桩工程以及地下暗挖、预管及水下作业工程17、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程18、顶应力工程19、其它对安全生产影响较大的环境因素1、在堆放与搬（吊）运等过程中可能发生高处坠落、堆放散落等情况2、施工现场易燃易爆，有毒有害物品的搬运，储存和使用3、施工现场临时设施的搭设，使用拆除4、施工现场及毗邻周边存在的高压线、高墙、边坡、基坑、沟崖、建筑物、地下管网等5、施工现场及周边的通道和人员密集场所6、施工现场的防火、防毒管理7、施工现场的堆载、临时开挖、抗浮等引起的不安全因素8、经论证确认或设计单位交底中明确的其他作业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作业等有可能导致生产安全事故的施工部位或作业活动；大风、高温、寒冷、汛期等其他潜在的有可能导致施工现场生产安全事故发生的因素（包括外部环境等诱因）9、其他施工单位确认意见企业技术负责人： 年 月 日监理单位确认意见总监理工程师： 年 月 日注：1.涉及被抽查工程的重大危险源名录内容由施工单位、监理单位共同识别确认上报监督机构。 2.超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案应按规定组织专家论证。
