1、电梯改造、大修报检资料确认表(2019版) 编号： 使用单位项目地点原制造单位施工数量 （台）梯型施工单位联系人电话 施工单位提供以下资料（中文描述；复印件加盖施工单位公章或检验专用章）序号内容企业确认报检确认最终确认序号内容企业确认报检确认最终确认（一）施工资质及相关1原制造单位委托书(2014年1月1日以后安装使用的电梯需提供)4施工清单（每台一份）2施工许可证明文件(覆盖报检电梯)5施工方案（审批手续齐全，如编制、审核、批准；手签）3施工告知书及回复意见（每台一份）6作业人员证复印件(含聘用记录，带原件审查)（二）加装或者更换的安全保护装置、主要部件（型式试验证书（附配置表）每个型号一份
2、，覆盖部件的制造日期；产品质量证明文件每个部件一份。）0改变轿门类型、改变轿架受力结构、更换轿架、更换无轿架式轿厢 时，提供图纸或说明。1驱动主机产品质量证明文件9轿厢意外移动保护装置产品质量证明文件型式试验证书型式试验证书仅更换部件时电动机产品质量证明文件10含有电子元件的安全电路产品质量证明文件制动器产品质量证明文件型式试验证书减速器产品质量证明文件11可编程电子安全相关系统产品质量证明文件曳引轮产品质量证明文件型式试验证书2控制柜产品质量证明文件12端接装置(绳头组合）产品质量证明文件型式试验证书型式试验证书13悬挂装置(曳引钢丝绳、钢带等）产品质量证明文件电气原理图（带原件，审查后退回
3、）14夹紧装置产品质量证明文件仅更换部件时控制主板产品质量证明文件15仅液压电梯棘爪装置产品质量证明文件调速装置产品质量证明文件16限速切断阀(或节流阀)产品质量证明文件3限速器产品质量证明文件17型式试验证书型式试验证书18液压缸产品质量证明文件调试证书高压软管产品质量证明文件4安全钳产品质量证明文件19仅扶梯或人行道梯级产品质量证明文件型式试验证书型式试验证书调试证书20踏板产品质量证明文件5缓冲器产品质量证明文件21型式试验证书型式试验证书22扶手带产品质量证明文件附加制动器产品质量证明文件6层门锁产品质量证明文件23（仅防爆梯）防爆电气部件防爆合格证型式试验证书型式试验证书7轿门锁产品
4、质量证明文件24层门产品质量证明文件型式试验证书型式试验证书8轿厢上行超速保护装置产品质量证明文件25玻璃轿门产品质量证明文件型式试验证书型式试验证书（三）加装的 自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统 的资料1加装方案(含电气原理图和接线图) (每个型号一份)3安装使用维护说明书(每型号一份)2产品质量证明文件(每部件一份)/ 经核对，以上资料文件真实、准确、齐全，符合电梯监督检验和定期检验规则的相关规定。技术负责人签字： 施工单位（盖章）日期：经初步确认，以上资料文件齐全。检验机构（盖章）接件人： 日期：本表共两页，须双面打印。单面打印不接受报检。本表共两页，必须双面打印。如果单面
5、打印，则不接受报检。注：1. 电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；2. 根据电梯监督检验和定期检验规则（TSG T70017006，含第1号修改单和第2号修改单）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为A类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工；3. 本表一式两份，经施工单位和检验机构盖章后，检验机构和施工单位各保留一份；4. 本表中“企业确认”、“检验机构确认”、“最终确认”三栏的填写原则：资料符合时，填“”；资料不符合或者缺少时，填“”；不涉及时，填“/”；5.
6、 本表中“企业确认”栏由施工单位填写；“检验机构确认”栏由检验机构接件人填写；“最终确认”栏在检验人员检验完成且核对报检资料无误后填写。 施工单位准备报检资料时的注意事项：1、施工许可证明文件需覆盖报检电梯的相应参数；2、安全保护装置和主要部件的型式试验证书有效期应覆盖部件的制造日期，证书的配置表必须与报检电梯相符、适用于报检电梯的相应参数；3、型式试验证书有效期的规定：首次型式试验合格后，对取得制造许可证的电梯整机制造单位自制自用的安全保护装置和主要部件，型式试验机构应当每四年对制造单位进行一次一致性核查；对其他制造单位的安全保护装置和主要部件，应当每两年对制造单位进行一次一致性核查。（TSG T7007-2016 第2.3款）声 明我单位已经按照设计文件和标准的要求，对本次施工涉及的电梯机房（或者机器设备间）、井道、层站等/自动扶梯与自动人行道的机房、转向站等建筑工程进行了检查，对本次施工涉及的电梯部件和安全保护装置等制造质量进行了确认，符合要求。经我单位确认，该项目电梯符合上述要求。监督检验时，如果由于不满足以上要求导致电梯无法检验或者检验结论为不合格，一切后果由我单位负责。特此声明。 施工单位（盖章） 报检人： 日期：经最终确认，以上资料文件齐全。检验员： 日期：
