1、Liver 1 Viral hepatitis 2 Alcoholic liver disease 3 Liver cirrhosis 4 Primary carcinoma of liver Zhu keqing 竺可青 Pathology Department Zhejiang University School of Medicine 2014-12-11 Viral hepatitis 肝炎病毒 肝实质细胞变性坏死The Hepatitis Viruses Hepatitis A Virus B Virus C Virus D Virus E Virus G Virus*Agent I
2、cosahedral capsid,ssRNA Enveloped dsDNA Enveloped ssRNA Enveloped ssRNA Unenveloped ssRNA ssRNA virusTransmission Fecal-oral Parenteral;close contact Parenteral;close contact Parenteral;close contact Waterborne ParenteralIncubation period 2-6 wk 4-26 wk 2-26 wk 4-7 wk 2-8 wk UnknownCarrier stateNone
3、0.1-1.0%of blood donors in U.S.and Western world0.2-1.0%of blood donors in U.S.and Western world1-10%in drug addicts and hemophiliacsUnknown1-2%of blood donors in U.S.Chronic hepatitisNone5-10%of acute infections50%5%coinfection,80%upon superinfectionNoneNoneHepatocellular carcinomaNoYesYesNo increa
4、se above HBVUnknown,but unlikelyClinicopathologic Syndromes Acute asymptomatic infection with recovery:serologic evidence only Acute symptomatic hepatitis with recovery:anicteric or icteric 黄疸Chronic hepatitis:without or with progression to cirrhosis Fulminant hepatitis:with massive to submassive he
5、patic necrosis Basic pathological changeDegenerationBallooning changeFatty change,steatosisAcidophilicNecrosisAcidophilic body/councilman body/apoptosisSpotty necrosisPiecemeal necrosisBridging necrosisSubmassive necrosis/massive necrosisInflammatory cell infiltrationProliferationLiver cellKupffer c
6、ells undergo hypertrophy and hyperplasiaHepatic stellate/Ito cell/myofibroblast-like cell肝炎分型及其特点1 Acute hepatitis急性普通性肝炎 点2 Chronic hepatitis 轻度慢性肝炎 点 中度慢性肝炎 碎、桥 重度慢性肝炎 重度碎、桥3 Severe hepatitis/Fulminant hepatitis 急性重型肝炎 大块 亚急性重型肝炎 亚大块Laboratory Evaluation of Liver DiseaseHepatocyte integrity Cytoso
7、lic hepatocellular enzymes Serum aspartate aminotransferase(AST)*Serum alanine aminotransferase(ALT)*Serum lactate dehydrogenase(LDH)*Biliary excretory function Substances normally secreted in bile Serum bilirubin Total:unconjugated plus conjugated*Direct:conjugated only*Delta:covalently linked to a
8、lbumin*Urine bilirubin*Serum bile acids*Plasma membrane enzymes(from damage to bile canaliculus)Serum alkaline phosphatase*Serum-glutamyl transpeptidase*Serum 5-nucleotidase*Hepatocyte function Proteins secreted into the blood Serum albumin Prothrombin time*(factors V,VII,X,prothrombin,fibrinogen)He
9、patocyte metabolism Serum ammonia*Aminopyrine breath test(hepatic demethylation)Galactose elimination(intravenous injection)Clinical Consequences of Liver DiseaseHepatic dysfunction:Jaundice and cholestasis Hypoalbuminemia Hyperammonemia Hypoglycemia Fetor hepaticus Palmar erythema Spider angiomas H
10、ypogonadism Gynecomastia Weight loss Muscle wasting Portal hypertension from cirrhosis:Ascites Splenomegaly Hemorrhoids Caput medusae-abdominal skin Life-threatening complicationsHepatic failure Multiple organ failure Coagulopathy Hepatic encephalopathy Hepatorenal syndrome Portal hypertension from
11、cirrhosis Esophageal varices,risk of rupture Malignancy with chronic disease Hepatocellular carcinoma 基本病理变化基本病理变化(一)肝细胞变性坏死1.肝细胞变性（1）细胞水肿，气球样变（2）嗜酸性变2.肝细胞坏死点状坏死（spotty necrosis）：指单个或数个肝细胞的坏死，常见于急性普通型肝炎；碎片状坏死（piecemeal necrosis）：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性活动性肝炎；桥接坏死（bridging necrosis），指中央静脉与汇管区之间，或两个
12、中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于慢性活动性肝炎；大片坏死，指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死，常见于重型肝炎。（二）炎症细胞浸润 主要为淋巴细胞和单核细胞呈散在性，或灶状浸润于肝小叶或汇管区。（三）肝细胞再生 坏死的肝细胞由周围的肝细胞通过直接或间接分裂再生而修复。再生的肝细胞可沿原有的网状支架排列。但如坏死严重，原小叶内的网状支架塌陷，再生的肝细胞则呈团块状排列。这称为结节状再生。（四）间质反应性增生和小胆管增生 间质反应性增生包括：Kuffer氏细胞肥大，并可脱入窦腔内变为游走的吞噬细胞。间叶细胞和纤维母细胞增生参与损伤的修复。2 Alcoholic liver diseas
13、e Hepatic steatosis=fatty liver Alcoholic hepatitis/Mallory body Alcoholic cirrhosis3CIRRHOSIS 肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死 /纤维组织增生纤维组织增生/肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 Cirrhosis as the end-stage of chronic liver disease is defined by three characteristics:Bridging fibrous septae in the form of delicate bands or broad sc
14、ars linking portal tracts with one another and portal tracts with terminal hepatic veins Parenchymal nodules containing proliferating hepatocytes encircled by fibrosis,with diameters varying from very small(3 mm,micronodules)to large(several centimeters,macronodules)Disruption of the architecture of
15、 the entire liver 病史摘要病史摘要 女，65岁。3年前因腹胀在医院诊断为：肝硬化伴腹水。经护肝利尿治疗好转。2年前反复出现腹胀、呕血、黑便及意识障碍，先后4次住院，诊断为肝硬化失代偿期，食道及胃底曲张静脉破裂出血，慢性肝功能衰竭。1个月前出现顽固性腹水，4天前出现嗜睡，经杜秘克精氨酸等治疗无效，躯干出现大片瘀点、瘀斑，呼吸道出血，呼吸心跳逐渐停止。病病 理理 诊诊 断断1小结节性肝硬化小结节性肝硬化（失代偿期）：食道静脉曲张，（失代偿期）：食道静脉曲张，淤血性脾肿大淤血性脾肿大，腹水，皮肤腹水，皮肤瘀点瘀点、瘀斑瘀斑；2胆囊切除术后，胆总管结石；胆囊切除术后，胆总管结石；3左
16、左冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化伴钙盐沉积及斑块内出血，管腔中度狭窄；伴钙盐沉积及斑块内出血，管腔中度狭窄；腹主动脉粥样硬化。腹主动脉粥样硬化。讨讨 论论1本例主要病变在肝脏。表现为小结节性肝硬化（失代偿期），伴食道静脉曲张，腹水，淤血性脾肿大，皮肤瘀点、瘀斑。2CT检查发现肝门区小片高密度影，经解剖发现为胆总管结石，可排除胆囊切除术时残留金属夹子。3最终因肝硬化门脉高压及肝功能衰竭而死亡。Alcoholic liver disease 60%to 70%Viral hepatitis 10%Biliary diseases 5%to 10%Primary hemochromatosis 5
17、%Wilson disease Rare1-Antitrypsin deficiency RareCryptogenic cirrhosis 10%to 15%Liver cirrhosis Portal cirrhosis/Laennec cirrhosis/pseudolobule Postnecrotic cirrhosis Biliary cirrhosis 小=门、胆、淤、寄、色 大=坏 混=坏 不=早pseudolobule肝小叶结构破坏，增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆型的肝细胞团。中央静脉缺如、偏位或有两个以上。PORTAL HYPERTENSION
18、The four major clinical consequences are(1)ascites,(2)the formation of portosystemic venous shunts,(3)congestive splenomegaly,(4)hepatic encephalopathy.The pathogenesis of ascites is complex,involving the following mechanisms:Sinusoidal hypertensionHypoalbuminemia.Percolation渗透 of hepatic lymph into
19、 the peritoneal cavityIntestinal fluid leakage:Portal hypertension also causes increased perfusion pressure in intestinal capillaries.Renal retention of sodium and water due to secondary hyperaldosteronismHepatic failure Gynecomastia 男子乳腺发育不全 Spider nevi Bleeding tendency Jaundice Coma门脉性肝硬化门脉性肝硬化(一
20、)病因和发病机制1病毒性肝炎：尤其是乙型和丙型。2慢性酒精中毒3营养缺乏4中毒(二)病理变化1肉眼改变：肝脏缩小，变轻，质硬，表面、切面均布满结节，结节大多0.5cm2镜下改变：（1）假小叶，完全取代了正常的肝小叶（改建）。（2）间质为增生成熟的结缔组织，包绕着假小叶。间质内见胆小管增生和淋巴细胞浸润。（三）临床病理联系1门脉高压2肝功能损害（四）结局：消化道出血与肝昏迷是肝硬变患者的主要死因。坏死后肝硬化坏死后肝硬化坏死后肝硬化（postnecrotic cirrhosis），是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。（一）病因与发病机制病毒性肝炎中毒（二）病理变化肉眼改变：病变类似门脉性肝硬变
21、，但结节粗大，大小不一，常使肝变形，切面见结节由宽大的纤维条索包绕，结节呈黄绿色或黄褐色。镜下改变：假小叶大小不一，假小叶内变性、坏死、胆色素沉着更为明显。小叶间纤维间隔宽阔；炎细胞浸润、小胆管增生均较显著。（三）结局一般病程较短，肝功能障碍更为明显，癌变率较高。胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化(billiary cirrhosis)是因胆道阻塞淤胆而引起的肝硬化，较少见，可分为原发性和继发性二类。淤血性肝硬变淤血性肝硬变 属小结节型，但结节欠清晰，病理临床均不够典型，主要见于右心衰竭，是由槟榔肝发展而来。血吸虫性肝硬变血吸虫性肝硬变 虫卵沉积于汇管区，刺激其纤维增生，将肝分成叶状，有深浅的沟纹，结节
22、是被动形成的，大而不完全，无再生现象，故不会癌变。本病虽有严重腹水、脾肿大和食道静脉曲张，但由于改建不明显，故相对较易治疗。病史摘要病史摘要 男，27岁。被人用塑料凳子打伤头部而入院，晚上突然死亡。尸体解剖见大脑弥漫性蛛网膜下腔出血。病理诊断病理诊断 1 弥漫性弥漫性蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血伴二侧脑室小凝血块；伴二侧脑室小凝血块；2 大结节性肝硬变大结节性肝硬变伴胆管增生扩张慢性炎；脾缺如；伴胆管增生扩张慢性炎；脾缺如；3 肺水肿肺水肿。讨讨 论论 死者的内脏经病理学检查证实，其生前主要患有大脑、脑干及小脑弥漫性蛛网膜下腔出血，但脑基底动脉未见畸形或血管瘤等病变，故此蛛网膜下腔出血应考虑系
23、由外力作用引起。死者生前患有严重的大结节性肝硬变。肝硬变可导致患者凝血功能降低，在外伤情况下，易诱发出血。早期肝癌/小肝癌：单个癌结节直径在3cm以下或结节数不超过2个，直径总和在3cm以下，无临床症状，血AFP+。G巨块型多结节型弥漫型M肝细胞癌胆管上皮癌混合性肝癌 原发生肝癌(primary carcinoma of liver)是肝细胞或肝内胆管上发生的恶性肿瘤。本癌在我国发生率较高，为我国常见肿瘤之一，多在中年后发病，男多于女。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，故临床发现时多已届入晚期，死亡率较高。测定患者血中甲胎蛋白(AFP)可发现直径在1cm以下的早期肝癌，肝癌患者甲胎蛋白阳性者占70
24、98%，因而甲胎蛋白的测定已被广泛应用于肝癌的诊断。病理变化1）早期肝癌(小肝癌)：指单个癌结节最大直径3cm或两个癌结节合计最大直径3cm的原发性肝癌。形态特点：多呈球形，边界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。2)晚期肝癌：肝脏体积明显增大，重量显著增加(常达20003000克以上)，大体形态分以下三型：巨块型。结节型：最常见。弥漫型。有以下三种组织类型1）肝细胞癌：发生于肝细胞，最多见。分化程度差异较大。分化较高者癌细胞类似于肝细胞，分泌胆汁，癌细胞排列呈巢状，血管多(似肝血窦)，间质少。分化低者异型性明显。癌细胞大小不一，形态各异。2)胆管细胞癌：发生于肝内胆管上皮的恶性肿瘤。瘤细胞呈腺
25、管状排列。可分泌粘液，癌组织间质较多。一般不并发肝硬变。3）混合细胞型肝癌：癌组织中具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种成分混合而成，最少见。小结 Summary肝炎基本病变 Basic change of hepatitis不同类型肝炎及其特点 Types of hepatitis and the characters肝硬变分型/假小叶 Types of cirrhosis/psudolobuble门脉高压原因及临床表现 Reason and clinical appearance for portal hypertension肝功能不全临床表现Clinical consequence of liver disease 小肝癌 small or early liver carcinoma
