1、实验室诊断指标检测结果解读PCT/NT-proBNP/hs-TNT降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用指导抗生素使用的一盏明灯国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。医院感染管理质量控制指标（2015年版）八、抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用
2、抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。感染诊断现状：临床诊断方法感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：临床症状和体征：缺乏特异性缺乏特异性辅助检查辅助检查血常规血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能不能客观的反应感染的真实情况客观的反应感染的真实情况胸部影像胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊可能漏诊31%31%的疑似病例的疑似病例 胸部胸部C
3、TCT：敏感性和特异性优于胸片，但：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查微生物学检查“金标准金标准”，耗时长，且到达急诊室的，耗时长，且到达急诊室的CAPCAP患者中多达患者中多达30%30%已接受了抗感染治已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页 内容提要PCT生物学特性及临床意义 判断细菌感染的特异性诊断指标PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安全在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT 正常情况下,主要局
4、限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMller B.et al.,JCEM 2001PCT 降钙素原PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期:接近24 hrs几乎不受肾功能状态影响PCT体外稳定性非常好正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的
5、变化规律病因降钙素原临界点(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天,敏感性仅为 53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均 13.5)敏感性86.7%Clin Microbiol Infect.2009肺结核2(平均 4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原体0.5(平均 0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007PCT能明显减少能明显减少下呼吸道感染（下
6、呼吸道感染（LRTILRTI）患者患者抗生素的使用抗生素的使用PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素处方率抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003P0.0001Christ-Crain M,et al.Lancet 2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet 2004PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用PCT明显减少CAP患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平均12天减少到平均5天048121620n=151n=151
7、P0.001抗菌药物疗程()天PCT组对照组M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM 2006PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM 2006PCT组抗生素停用率显著高于对照组入院时抗生素撤药：PCT 组15%的患者撤药，对照组1%的患者撤药抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)PCT组对照组累积百分比 抗生素启用至停用时间(天)PCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD）加重患者抗生素的使用COPDCOPD出现加重指标时：与对照组相比，出现加重指标时：与对照组相比
8、，PCTPCT显著减少抗生素的使用显著减少抗生素的使用 (40%vs 72%)(40%vs 72%)ProCOPDChest 2007抗生素使用疗程次数*P0.001Stolz D,et al.Chest 2007;131(1):9-19内容提要PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安全国家指南Germany(德国)nSepsis 诊疗指南nLRTI 诊疗指南France(法国)n急性细菌性脑膜炎使用指南Sweden(瑞典)nSepsis 指南Spain(西班牙)nSEUP（西班牙儿科急诊协会）n把PCT 列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中USA(美国)n发热评估指南2010-
9、2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用重症成人患者新发发热指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult(update 2008)使用PCT用于“鉴别感染是否发热/脓毒症的原因”PCT水平在起病后23小时内升高0.5ng/ml，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合症（0.62.0 ng/ml）、重症脓毒症（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的响应检测值范围。推荐使用生物标记物来判定发热的原因：血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现
10、的原因一种辅助诊断工具（2级推荐）美国成人下呼吸道感染欧洲指南European guidelines for adult LRTI(2011)生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCT可以用于：指导停用抗生素“对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8天。生物标志物，尤其是PCT，可以指导缩短治疗疗程”社区获得性肺炎的风险评估“生物标志物（如CRP或PCT）可以显著改善病情严重程度的评估”“作为一个选择性或额外的评估肺炎严重程度的指标”“可以改善仅基于临床参数的病情预测”“CPR和PCT是目前最好的，可以作为额外的病情严重程度评估的工具，此证据仍然有限”评估对于治疗的反应：对于慢性阻塞型肺疾
11、病急性加重的患者PCT可以帮助检出需要抗生素治疗的加重患者下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI(specifically CAP and COPD)AECOPD:如果已经检测出血清PCT值，并且0.1 ng/ml，则没有必要进行抗生素治疗可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者CAP：血清PCT值0.1 ng/ml，停止抗生素治疗；PCT水平升高与预后不良相关推荐在住院后35天检测炎症指标（CRP或PCT）。炎症指标水平的降低提示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，然而在使用CRP作为检测指标是，考虑
12、到CRP的代谢动力学较慢，半衰期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别A）CAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测PCT水平。住院第1天PCT水平上升一级住院第1天到第3天水平不下降，可与不良的预后相关。如果PCT水平不降低，那么应该考虑治疗失败或继发二重感染0、4、6、8天连续检测血清PCT水平，如果PCT值0.1 ng/ml且与临床结果一致，支持停止抗生素治疗治疗失败指标：第3天连续检测PCT水平，PCT水平与死亡率增高相关，水平降低与良好预后相关下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI(specifica
13、lly CAP and COPD)降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)急诊临床应用的专家共识急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2012,212012,21（9 9）：）：944-951944-951PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天 出生48小时以內的新生儿 免疫刺激药物(OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.)严重烧伤 血液透析 中暑PCT略微增加 感染早期(6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗
14、 非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎)PCT检测的影响因素受以下因素影响 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物肾功能严重肾功能受损者中水平较高(肌酐清除率5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzi et al,Eur Heart J,2006;27:330 0.850.900.951.00累计生存率P.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP 5,180 ng/L01020304060508070Log rank P value 1000pg/ml提示心衰患者长期死亡率较高 Januzzi et al,Arch Intern Med
15、,(2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率0.60.70.8发作天数NT-proBNP 986 ng/L0100200300400无心力衰竭心力衰竭NT-proBNP 联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后1.Anwaruddin et al,J Am Coll Cardiol,2006;47:912.van Kimmenade et al,J Am Coll Cardiol,2006;48:1621NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗有良
16、好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。观察性研究显示，住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建
17、议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。NT-proBNP 诊断慢性心衰的诊断截点难以确定慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果 NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论（125pg/ml)慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点 心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NTproBNP升高 非心衰情况下NT-ProBNP水
18、平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等）NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关性别性别肾功能肾功能贫血贫血合并心脏疾病合并心脏疾病NT-proBNP随年龄升高而升高在女性中观察到较高的值，但不是主要问题主要对于 CrCl30 mL/min/1.73m2瓣膜病 房颤缺血性心脏病LVHNT-proBNP的影响因素的影响因素需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群 老年患者 糖尿病 高血压 缺血性心脏病患者 NT-proBNP小结NT-proBNP检测结果临床处置建议125pg/ml慢性HF可能300 pg/ml排除
19、急性HF450pg/ml（50岁）900pg/ml（50-75岁）1800pg/ml(75岁急性心衰可能性高5000pg/ml短期预后差 治疗监测：NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。急性期治疗目标应为NT-proBNP4000 pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时和感觉到病情稳定后（或出院）。北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 临床类模板北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 临床类模板Hs-TNTHs-TNT检测结果解读检测结果解读高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识 中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会背景背景cTn是
20、心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断AMI以及对心脏疾病，进行危险分层的最好标志物1-5，并已在临床实践中广泛应用。为帮助临床医生全面、准确认识hs-cTn，规范、合理应用hs-cTn，科学、适当解释hs-cTn检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组织国内专家制定高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识。高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾19791979WHO WHO 制定制定AMI MONICAAMI MONICA规则规则2000 2000 AMIAMI重新定义重新定义2007 2007 MIMI的通用定义的通用定义1950
21、1950196019601970197019801980199019902000200020102010CKCKAMI中生物酶 CK/LDCK/LD同工酶电泳.CK-MBCK-MB酶活Myoglobin Myoglobin RIACK-MBCK-MB质量法cTnT cTnT cTnIcTnIhs-cTnThs-cTnT欧洲hs-cTnThs-cTnT中国19581958 WHO WHO 制定制定AMIAMI标准第一版标准第一版19701970 WHO WHO 制定制定AMIAMI标准第二版标准第二版ASTASTAMI中的生物酶2011 2011 ESC ESC 指南指南-NSTEMI-NSTE
22、MI心肌酶谱2012 2012 AMIAMI重新定义第三版重新定义第三版 20122012hs-cTnIhs-cTnI欧洲更特异，更敏感临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入 WHO 标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是 hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性心脏标志物与心梗定
23、义发展WHO症状ECG 改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变(hs-cTn)其它临床证据不强调心脏生物标志物cTn更推荐强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则心脏生物标志物升高和/或现降低+临床缺血证据99%百分位作为界值99%百分位CV10%1980s2000 2007/2012心梗重新定义心肌肌钙蛋白(常规)症状ECG 改变hs-cTnhs-cTn定义定义第99百分位值处检测不精密度（CV，%）接受程度10指南可接受10至20临床可接受20不可接受低于第99百分位值检出率（%）检测方法95水平4（第三代敏感方法）75至95水平3（第二代敏感方法）50至75水平2（
24、第一代敏感方法）50水平1（常规方法）Clin Chem 2009;55:1303-1306.高敏要求满足两个条件：首先，第99百分位值处的变异系数（cv）值10%。其次健康人群中，低于第99百分位值的检出率要超过50%（最佳状态95%）。罗氏hs-cTn第99百分位值14ng/Lhs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤在其他心脏疾病中检测到cTnhs-cTn用于ACS危险分层hs-cTnhs-cTn的临床应用的临床应用早期诊断急性心肌损伤早期诊断急性心肌损伤cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通
25、常需等待约 6h，如今只需 3h44-46动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患者检测ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6 h，3 h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL
26、，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMI术后术后MIMI诊断诊断若PCI术后36 h及12 h的hs-cTn检测值5倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为PCI术后MICABG术后48 h hs-cTn检测值10倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后MI2012年心肌梗死通用定义：hs-cTn用于ACS危险分层建议17 hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化
27、率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5 ng/L且无缺血性心电图征象，30 d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99.8%和100%，患者可安全出院心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类cTn升高心肌缺血直接所致心肌损伤供需失衡相关心肌缺血损伤与心肌缺血无关的心肌损害混杂或不明原因心肌损伤除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：OptionalOptionaladapted fromThygesen K.et al.,Eur Heart J,2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/L危险分层治疗监测评估预后鉴别诊断小结：PCT/NT-proBNP/hs-TNT临床应用
