1、血液净化感染预防与控制血液净化感染预防与控制 内内 容容 血液净化感染的影响因素血液净化感染的影响因素 血液净化感染的种类血液净化感染的种类 血液净化感染的预防对策血液净化感染的预防对策 国家有关透析的管理规范国家有关透析的管理规范1、血液透析器复用操作规范卫医政发血液透析器复用操作规范卫医政发 【20052005】330330号号2 2、医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发卫医政发 【20102010】3535号号3 3、血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 卫医政发卫医政发 【20102010】1515号号 血液净化感染影响因素血液净化感染影响因素一、病人方面
2、：一、病人方面：1 1、存在体液免疫及细胞免疫的缺陷，对感染易感、存在体液免疫及细胞免疫的缺陷，对感染易感性增加。性增加。2 2、营养不良、重度贫血，常需使用各种血制品。、营养不良、重度贫血，常需使用各种血制品。3 3、透析病人血管通路如动静脉内瘘、留置导管等、透析病人血管通路如动静脉内瘘、留置导管等容易感染。容易感染。尿毒症患者免疫功能低下的机制尿毒症患者免疫功能低下的机制 尿毒症时，细胞免疫反应明显受到抑制，体液免疫反尿毒症时，细胞免疫反应明显受到抑制，体液免疫反应正常或仅稍减弱。应正常或仅稍减弱。1 1、淋巴细胞转化功能受抑淋巴细胞转化功能受抑 体外实验发现：尿毒症患者的血清能抑制淋巴细
3、胞体外实验发现：尿毒症患者的血清能抑制淋巴细胞转化功能，提示尿毒症血清中存在抑制淋巴细胞转化的转化功能，提示尿毒症血清中存在抑制淋巴细胞转化的物质。物质。NelsonNelson等人提出尿毒症病人等人提出尿毒症病人PHA PHA（植物血凝素）（植物血凝素）刺激淋巴细胞转化功能的降低是由于其血清中存在透析刺激淋巴细胞转化功能的降低是由于其血清中存在透析不能清除的不能清除的大分子抑制物质大分子抑制物质。尿毒症患者免疫功能低下的机制尿毒症患者免疫功能低下的机制2 2、尿毒症血清中存在一种可溶性免疫抑制因子尿毒症血清中存在一种可溶性免疫抑制因子 慢性尿毒症病人的血浆在体外可抑制正常淋巴细胞的转慢性尿毒
4、症病人的血浆在体外可抑制正常淋巴细胞的转化反应，说明尿毒症血清中存在一种化反应，说明尿毒症血清中存在一种可溶性免疫抑制因可溶性免疫抑制因子。子。3 3、吞噬细胞的作用吞噬细胞的作用 吞噬细胞使尿毒症病人淋巴细胞对吞噬细胞使尿毒症病人淋巴细胞对PHAPHA（植物血凝素）（植物血凝素）和和ConAConA（刀豆蛋白（刀豆蛋白A A）刺激的反应刺激的反应受受到抑制。到抑制。尿毒症患者免疫功能低下的机制尿毒症患者免疫功能低下的机制 4 4、营养营养 尿毒症患者呈现蛋白质尿毒症患者呈现蛋白质热量营养不良。尿毒症时淋热量营养不良。尿毒症时淋巴器官有明显的结构改变。中巴器官有明显的结构改变。中重度的营养不良
5、可造成重度的营养不良可造成淋巴细胞转化功能低下，循环淋巴细胞转化功能低下，循环T T细胞数量减少，辅助性细胞数量减少，辅助性T T细胞功能降低，抑制性细胞功能降低，抑制性T T细胞增加。细胞增加。维生素维生素B6B6缺乏缺乏时淋巴组织萎缩，皮肤抑制排斥反应受抑时淋巴组织萎缩，皮肤抑制排斥反应受抑制，迟发性超敏反应降低。制，迟发性超敏反应降低。5 5、其他、其他：尿素和肌酐在在血浆中浓度很高时，可抑制：尿素和肌酐在在血浆中浓度很高时，可抑制T T细胞对细胞对PHAPHA （植物血凝素）（植物血凝素）的反应。的反应。肺部感染机会增加的原因肺部感染机会增加的原因 尿毒症肺损害、左心功能不全、肺淤血及
6、患尿毒症肺损害、左心功能不全、肺淤血及患者体弱、咳痰等因素均可导致此类患者者体弱、咳痰等因素均可导致此类患者下呼下呼吸道感染吸道感染的发生率明显增高；的发生率明显增高；刘琳等 头孢地嗪治疗慢性肾衰竭血液透析患者下呼吸道感染的疗效及免疫调节作用的观察 武汉大学学报 2013.34（4）：597 据报道据报道,50%,50%血液净化治疗患者皮肤和鼻部携带血液净化治疗患者皮肤和鼻部携带金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,所以在取下管帽或接通透析时所以在取下管帽或接通透析时,建议患者戴口罩建议患者戴口罩 。王海燕王海燕,王梅王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南慢性肾脏病及透析的临床实践指南M.M.北京北京:
7、人民卫生出版社人民卫生出版社,2003:4802482.,2003:4802482.血液透析患者血液透析患者HCVHCV感染率明显高于普通人群感染率明显高于普通人群 SantosMA,Souto FJ.Infection by the hepatitis C virus in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Mato Grosso state,centralBrazil:a cohort study J.BMC Public Health,2007,7:32.有学者对德国有学者对德国4343所血液透析中心所血液
8、透析中心27962796例患者的调查显示例患者的调查显示,所有输过血的患者所有输过血的患者HCVHCV抗体与抗体与HCV RNAHCV RNA阳性率分别为阳性率分别为51%51%与与21.2%,21.2%,而未输过血但透析持续年限超过而未输过血但透析持续年限超过1010年和年和2020年的患者年的患者HCVHCV抗体与抗体与HCV RNAHCV RNA阳性率分别为阳性率分别为11.10%11.10%71.14%71.14%与与8.16%8.16%42.10%,42.10%,认为认为透析龄增加是透析龄增加是HCVHCV感染的主要危险因素感染的主要危险因素,并且透并且透析龄的危险度析龄的危险度大于
9、大于输血危险度输血危险度,提示提示透析龄可以看作一个与输透析龄可以看作一个与输血无关的独立危险因素血无关的独立危险因素,而且存在着与透析相关的医源性传而且存在着与透析相关的医源性传播途径。播途径。Himrichsen H,Leimenstoll G,Stegen G,et al.Prevalence and riskfactors of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients J.Liver disease Gul,2002,51:429-433.19891989年年ChooChoo等发现了丙型肝炎病毒等发现了丙型肝炎病毒(HC
10、V)(HCV)以来以来,对对HCVHCV的临床及流行的临床及流行病学研究不断深入病学研究不断深入,据世界卫生组织报道迄今全球据世界卫生组织报道迄今全球1.71.7亿亿2.02.0亿亿HCV HCV 感染者。在血液透析人群感染者。在血液透析人群,尽管尽管19901990年开始常规进行年开始常规进行HCVHCV筛查筛查,并采并采用促红细胞生成素以减少患者输血需求用促红细胞生成素以减少患者输血需求,但每年的感染率仍为但每年的感染率仍为1.4%1.4%1 1。国外报道的血液透析患者。国外报道的血液透析患者HCVHCV感染率为感染率为3%3%68%,68%,发达国发达国家患病率较低家患病率较低,发展中国
11、家患病率较高发展中国家患病率较高22。国内血液透析患者。国内血液透析患者HCVHCV感感染率为染率为25%25%8080%3%3 1 JadoulM,Cornu C,van Ypersele de Strihou C.Incidence and risk factors for hepatitis C seroconversion in hemodialysis:A p rospective study.The UCL Collaborative Group J.Kidney Int,1993,44(6):1322-1326.2 SantosMA,Souto FJ.Infection by t
12、he hepatitis C virus in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Mato Grosso state,centralBrazil:a cohort study J.BMC Public Health,2007,7:32.3 毛慧娟,王笑云.血液透析中丙型肝炎病毒感染研究现状 J.国外医学泌尿系统分册,2003,23(8):611-615.输血及血制品是输血及血制品是HCVHCV感染的危险因素感染的危险因素,每输每输1 1次次200 ml200 ml血血,HCV,HCV感染的危险性增加感染的危险性增
13、加1.8%;1.8%;血液透析每血液透析每增加增加100100次次,感染感染HCVHCV的危险性增加的危险性增加6.1%6.1%。陈丽萌,李学旺,彭立人,等.维持性血液透析的尿毒症患者乙型、丙型肝炎感染情况研究 J.中国实用内科杂志,2002,22(7):407-409.血液透析的血管通路增加了感染机会血液透析的血管通路增加了感染机会 引起引起细菌感染和病毒感染；细菌感染和病毒感染；SaxenaSaxena通过对通过对198198例血液透析患者的观察，发现动静脉内例血液透析患者的观察，发现动静脉内瘘的瘘的HCVHCV感染率最高，达到感染率最高，达到61.7%61.7%，其次为人，其次为人造血管
14、造血管47.8%47.8%，临时中心静脉置管为，临时中心静脉置管为19%19%，永，永久导管感染率最低为久导管感染率最低为12.9%12.9%。曾娅丽 维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染的研究进展 中国血液净化 2005,4（12）：674 动静脉内瘘或直接动静脉穿刺血管通路感染动静脉内瘘或直接动静脉穿刺血管通路感染率率长期留置插管者，血液透析患者血管通长期留置插管者，血液透析患者血管通路感染的发生率与导管留置时间密切相关，路感染的发生率与导管留置时间密切相关，导管留置导管留置6 6周时，导管细菌感染可周时，导管细菌感染可70%70%。李占园等 维持性血液透析患者血管通路感染的调查与分析 中华
15、医院感染学 2012.22（8）1622 OkudaOkuda认为血液透析时穿刺所致的两个针眼认为血液透析时穿刺所致的两个针眼存在很大的感染机会，一些护士在调整内瘘存在很大的感染机会，一些护士在调整内瘘针位置，或不同患者血液透析结束时，未及针位置，或不同患者血液透析结束时，未及时更换手套，在针眼出血时，可能用已污染时更换手套，在针眼出血时，可能用已污染的手套压迫止血，这些都增加的手套压迫止血，这些都增加HCVHCV感染机会感染机会。曾娅丽 维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染的研究进展 中国血液净化 2005,4（12）：674二、透析方面：二、透析方面：1 1、各功能室混用、各功能室混用,没有
16、严格的区分清洁区、半清洁区和污染区没有严格的区分清洁区、半清洁区和污染区,存在感染隐患存在感染隐患;2 2、透析前肝功及肝炎、艾滋病感染情况检测不及时或根本不、透析前肝功及肝炎、艾滋病感染情况检测不及时或根本不做检测做检测;3 3、HBVHBV、HCV HCV 等感染者未隔离治疗、处置、复用等感染者未隔离治疗、处置、复用,治疗室、病治疗室、病床、透析机、复用机、浸泡容器等与阴性患者混用；床、透析机、复用机、浸泡容器等与阴性患者混用；4 4、医护人员不足、医护人员不足,存在交叉感染的可能存在交叉感染的可能;影响血液净化感染因素影响血液净化感染因素二、透析方面：二、透析方面：5 5、面积狭窄、面积
17、狭窄,床间距不足床间距不足,人员集中人员集中,流动频繁流动频繁;6 6、操作透析机、透析器与管路连接、操作透析机、透析器与管路连接,采血等处置没有执行严采血等处置没有执行严格的消毒隔离制度格的消毒隔离制度;7 7、患者透析机共用、患者透析机共用,超负荷运转无时间或根本不做封闭消毒超负荷运转无时间或根本不做封闭消毒;8 8、透析器及管路复用消毒剂原液失效、效价下降、透析器及管路复用消毒剂原液失效、效价下降,使用时不使用时不做含量测定做含量测定,浓度过低浓度过低,出现消毒伪象出现消毒伪象;影响血液净化感染因素影响血液净化感染因素二、透析方面：二、透析方面：9 9、透析器复用次数过多、透析器复用次数
18、过多,出现破膜、漏血、漏气等现象出现破膜、漏血、漏气等现象;1010、污染区空气、物表等环境、污染区空气、物表等环境,特别是透析机、透析器的外表特别是透析机、透析器的外表面不消毒面不消毒;1111、B B液配制过程未做到无菌操作液配制过程未做到无菌操作,使用过程盛装容器不密闭使用过程盛装容器不密闭,开口暴露于空气中开口暴露于空气中;1212、反渗水系统消毒处理不及时、反渗水系统消毒处理不及时,未定期开展自检工作。未定期开展自检工作。影响血液净化感染因素影响血液净化感染因素 血液净化的感染种类血液净化的感染种类1、乙型和丙型肝炎感染乙型和丙型肝炎感染2、动静脉瘘及人造血管动静脉瘘感染动静脉瘘及人
19、造血管动静脉瘘感染3 3、血流感染、血流感染(blood stream infection)(blood stream infection)血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 新入血液透析患者要进行新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。感染的相关检查。每每6 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和毒和HIV HIV 感染指标。感染指标。24 乙型肝炎现状乙型肝炎现状 与肺结核、艾滋病并列为世界上最常见与肺结核、艾滋病并列为世界上最常见的传染病的传染病 约约1/31
20、/3的世界人口已经感染的世界人口已经感染HBVHBV 中国人口中约有中国人口中约有1/101/10是乙肝病毒携带者是乙肝病毒携带者 世界上约世界上约75%75%的慢性乙型肝炎患者生活在中国的慢性乙型肝炎患者生活在中国中国血透患者：中国血透患者：15%15%（世界第一）（世界第一）我院目前血透患者：我院目前血透患者：7171人，占人，占13.7%13.7%25乙型肝炎乙型肝炎 双链双链DNADNA病毒（稳定）病毒（稳定）26乙型肝炎乙型肝炎 潜伏期：潜伏期：45-16045-160天（平均天（平均120120天）天）血液传播、性传播、母婴传播、血液传播、性传播、母婴传播、院内交叉感染，院内交叉感
21、染，消化道传播？消化道传播？可以接种可以接种疫苗疫苗 乙型肝炎乙型肝炎 途途 径径 说说 明明 输血输血 献血献血者者HBsAgHBsAg和抗和抗HBcHBc筛查后筛查后HBVHBV不常见不常见 患者患者工作人员工作人员 通过通过针刺针刺/锐器伤、不明显的皮肤暴露锐器伤、不明显的皮肤暴露 患者患者透析透析系统系统工作人员工作人员 设备设备、管子和环境表面、管子和环境表面HBVHBV污染的血传播污染的血传播患者患者透析系统透析系统外表面外表面工工作人员手作人员手另一另一患者患者 经常经常触摸透析机或环境表面可成为触摸透析机或环境表面可成为HBVHBV的的贮贮 藏处藏处；工作人员用污染的手套或手传
22、播。；工作人员用污染的手套或手传播。血液透析血液透析HBVHBV传播的途径传播的途径28 丙型肝炎现状丙型肝炎现状 全球约全球约1.81.8亿人感染亿人感染HCVHCV 感染率最高的国家：埃及感染率最高的国家：埃及 中国发病率为：中国发病率为：3.2%3.2%中国血透患者：中国血透患者：17.5%17.5%（世界第一）（世界第一）我院血透患者：我院血透患者：2525人，占人，占4.8%4.8%；我院双阳性我院双阳性7 7人，占人，占1.3%1.3%。（透析在丙肝区）（透析在丙肝区）29 丙型肝炎丙型肝炎 单链单链RNARNA病毒病毒，室温生存，室温生存1616小时小时 易致易致肝癌、肝硬化肝癌
23、、肝硬化 抗抗-HCV-HCV阳性提示患者阳性提示患者感染感染HCVHCV 血液传播、性传播、母婴传播、血液传播、性传播、母婴传播、院内交叉感染院内交叉感染 无疫苗无疫苗 中国丙肝临床报告病例逐年递增中国丙肝临床报告病例逐年递增 （20122012年：年：201622201622例是例是20032003年的近年的近1010倍）倍）丙肝（丙肝（HCVHCV）病毒及其传播特点）病毒及其传播特点1 1、丙肝目前尚无预防性疫苗、丙肝目前尚无预防性疫苗 丙肝预防性疫苗的研究面临重重困难丙肝预防性疫苗的研究面临重重困难 HCV RNAHCV RNA和病毒蛋白存在高度变异性，彼此之间的抗和病毒蛋白存在高度变
24、异性，彼此之间的抗体可能缺乏足够的交叉保护；体可能缺乏足够的交叉保护；在宿主免疫压力的作用下，在宿主免疫压力的作用下，HCVHCV基因高变区很容易形基因高变区很容易形成免疫逃逸突变株；成免疫逃逸突变株；缺乏理想的动物和细胞感染模型。缺乏理想的动物和细胞感染模型。经细胞培养获得的经细胞培养获得的HCVHCV稀释于人血清中，体外稀释于人血清中，体外2525度环境度环境下，病毒活性直至下，病毒活性直至3 3周后才消失。周后才消失。2、HCVHCV在室温下具有持久的稳定性在室温下具有持久的稳定性安徽霍山28名感染丙肝病毒大连4名感染丙肝甘肃白银14人疑因血液透析感染丙肝“丙肝门”世界各国血液透析患者世
25、界各国血液透析患者HCVHCV患病率患病率 序号序号 国家国家 患病率（年监测）患病率（年监测）1 沙特阿拉伯沙特阿拉伯 68%68%（19941994年）年）2 波兰波兰 42%42%（19921992年）年）3 印度印度 12 1242%42%（20012001年）年）4 意大利意大利、西班牙西班牙 22%22%（19971997年）年）5 南非南非 21%21%（19941994年）年）6 突尼斯突尼斯 泰国泰国 日本日本 20%20%（2001200120032003年）年）（19941994年）年）（19971997年）年）7 巴西巴西 17%17%（20022002年）年）世界肾脏
26、杂志世界肾脏杂志(2008)73(2008)73(SupplSuppl 109),S6 109),S6S9S9世界各国血液透析患者世界各国血液透析患者HCVHCV患病率患病率 序号序号 国家国家 患病率（年监测）患病率（年监测）8 法国法国 15%15%（1997199720012001年）年）9 美国美国 14%14%（1997199720012001年）年）10 伊朗伊朗 9%9%（20042004年）年）11 德国德国 比利时比利时 7%7%（1996199619971997年）年）（20002000年）年）12 新西兰新西兰 5%5%（19921992年）年）13 荷兰荷兰 英国英国
27、3%3%（19971997年）年）（1997199720012001年）年）14 中国中国 25%25%80%80%（20032003年）年）15 台湾台湾 61%61%（？）？）世界肾脏杂志世界肾脏杂志(2008)73(2008)73(SupplSuppl 109),S6 109),S6S9S9 透析单位内病人透析单位内病人HCVHCV传播最可能原因传播最可能原因 通过辅助材料和器械表面的交叉感染（包括通过辅助材料和器械表面的交叉感染（包括手套）手套）透析机内部管路因素可以基本排除透析机内部管路因素可以基本排除 患者之间的直接接触患者之间的直接接触 输血输液输血输液 被污染的侵入性操作被污染
28、的侵入性操作CDC37 梅毒梅毒(Syphilis)(Syphilis)梅毒的起源：梅毒的起源：“美洲大陆的复仇美洲大陆的复仇”SyphilisSyphilis的由来：高卢病的由来：高卢病 中国：中国：1717世纪初传入世纪初传入 “杨梅疮杨梅疮”、“花柳病花柳病”19491949年后，得到有效控制年后，得到有效控制 8080年代开始年代开始:死灰复燃死灰复燃 2013 2013年：年：30.04/1030.04/10万万 38 梅毒梅毒 梅毒螺旋体，潜伏期梅毒螺旋体，潜伏期9-909-90天天 与肺结核、麻风并列为世界上三大慢性传染病与肺结核、麻风并列为世界上三大慢性传染病 性传播、血液传播
29、、母婴传播、性传播、血液传播、母婴传播、院内交叉感染院内交叉感染 青霉素为特效药。青霉素为特效药。目前我院血透患者梅毒阳性目前我院血透患者梅毒阳性3 3人，可疑人，可疑3 3人。人。梅毒分期梅毒分期 期：梅毒螺旋体经皮肤黏膜感染后期：梅毒螺旋体经皮肤黏膜感染后210210周，局部出周，局部出现无痛性硬下疳，多见于外生殖器，其溃疡渗出液中现无痛性硬下疳，多见于外生殖器，其溃疡渗出液中有大量梅毒螺旋体，传染性极强。此期持续约有大量梅毒螺旋体，传染性极强。此期持续约1 1个月，个月，硬下疳常可自愈。进入血液中的梅毒螺旋体潜伏于体硬下疳常可自愈。进入血液中的梅毒螺旋体潜伏于体内，经内，经2323个月无
30、症状的潜伏期后进入个月无症状的潜伏期后进入期。期。期：全身皮肤及黏膜常出现梅毒疹，主要见于躯干期：全身皮肤及黏膜常出现梅毒疹，主要见于躯干以及四肢。在梅毒疹和淋巴结中有大量梅毒螺旋体。以及四肢。在梅毒疹和淋巴结中有大量梅毒螺旋体。若未经治疗，一般若未经治疗，一般3 3周周33个月后体征也可消退，多数个月后体征也可消退，多数患者发展成患者发展成期梅毒。期梅毒。梅毒分期梅毒分期 从硬性下疳至梅毒疹消失后从硬性下疳至梅毒疹消失后1 1年，这段时间称年，这段时间称早期梅早期梅毒毒（即（即、期梅毒），早期梅毒传染性强，但组织期梅毒），早期梅毒传染性强，但组织破坏性较小。破坏性较小。期：期：晚期梅毒晚期梅
31、毒，多发生于感染，多发生于感染2 2年以后，潜伏期亦可年以后，潜伏期亦可长达长达10151015年。此期病变波及全身组织和器官，基本年。此期病变波及全身组织和器官，基本损害为慢性肉芽肿，局部因动脉内膜炎所引起的缺血损害为慢性肉芽肿，局部因动脉内膜炎所引起的缺血而使组织坏死。病灶内梅毒螺旋体少、传染性小，但而使组织坏死。病灶内梅毒螺旋体少、传染性小，但破坏性大、病程长，疾病损害呈进展和消退交替出现破坏性大、病程长，疾病损害呈进展和消退交替出现。皮肤、肝、脾和骨骼常被累及，也可引起心血管及。皮肤、肝、脾和骨骼常被累及，也可引起心血管及中枢神经系统病变，导致动脉瘤、脊髓痨或全身麻痹中枢神经系统病变，
32、导致动脉瘤、脊髓痨或全身麻痹等，可危及生命。等，可危及生命。41 艾滋病艾滋病 人类免疫缺陷病毒：人类免疫缺陷病毒：8080年代发现年代发现“同性恋病同性恋病”恐怖主义分子恐怖主义分子”：变异，潜伏（可达十年）：变异，潜伏（可达十年）在中国：增势迅猛在中国：增势迅猛 性传播、血液传播、母婴传播、性传播、血液传播、母婴传播、院内交叉感染院内交叉感染 药物：无特效药，昂贵，副作用大。药物：无特效药，昂贵，副作用大。42 艾滋病艾滋病 20132013年中国发病率：年中国发病率：3.12/103.12/10万万 目前此类患者我院做目前此类患者我院做CRRTCRRT。抗抗HIVHIV（+）患者宜到制定
33、医院透析或转腹膜）患者宜到制定医院透析或转腹膜透析。透析。43拥抱、握手、共餐不会传染艾滋拥抱、握手、共餐不会传染艾滋44蚊子不传播艾滋蚊子不传播艾滋 动静脉瘘及人造血管动静脉瘘感染动静脉瘘及人造血管动静脉瘘感染 内瘘感染原因：内瘘感染原因：透析穿刺污染；透析穿刺污染；内瘘透析时粗针头穿刺，造成血管壁损伤；内瘘透析时粗针头穿刺，造成血管壁损伤；用穿刺针不洁；用穿刺针不洁；穿刺处皮肤有感染灶；穿刺处皮肤有感染灶；皮肤消毒不严；皮肤消毒不严；拔针后穿刺点污染拔针后穿刺点污染(压迫止血敷料污染压迫止血敷料污染)；透析间期患者自我保护不当、自身卫生不洁；透析间期患者自我保护不当、自身卫生不洁；操作人员
34、违反无菌操作等引起。操作人员违反无菌操作等引起。血流感染血流感染(blood stream infection)(blood stream infection)输液相关血流感染输液相关血流感染是指从输液和经皮肤采集的血培养出一是指从输液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源。致的微生物，无其他确定的传染源。导管相关血流感染导管相关血流感染是指配置血管内装置患者的细菌血症或是指配置血管内装置患者的细菌血症或真菌血症，和至少有真菌血症，和至少有1 1次外周静脉血培养阳性，感染的临床次外周静脉血培养阳性，感染的临床表现表现(如发热、寒颤和低血压如发热、寒颤和低血压)和无明显的其他血流
35、感染源和无明显的其他血流感染源(除导管之外除导管之外)。静脉留置导管感染危险因素：静脉留置导管感染危险因素：1 1、导管留置时间、导管留置时间 感染率随留置时间延长呈线性上升。感染率随留置时间延长呈线性上升。2 2、导管留置部位、导管留置部位 与出口皮肤出汗及解剖位置有关，感与出口皮肤出汗及解剖位置有关，感染发生率股静脉置管染发生率股静脉置管锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉置管。颈内静脉置管。3 3、局部危险因素、局部危险因素 皮肤完整性、卫生情况、敷料透气性、皮肤完整性、卫生情况、敷料透气性、伤口出汗、皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理伤口出汗、皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理和管理不当
36、等均有关。不当等均有关。4 4、全身危险因素、全身危险因素 免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。血液透析室规范化管理引起国家高度重视卫生部发布一系列规范化管理透析室的通知2010-2-2 卫生部印发血液净化标准操作规程（2010）版通知（卫医管发201015号）血液净化感染的预防对策血液净化感染的预防对策 感染控制的程序感染控制的程序教育教育物品物品管理管理手部手部卫生卫生废弃物废弃物管理管理透析机透析机消毒消毒感染控感染控制程序制程序 血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 （血液净化中心感染控
37、制的管理要求）（血液净化中心感染控制的管理要求）1 1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规医院感染管理规范（试行）范（试行）、消毒管理办法消毒管理办法和和消毒技术规范消毒技术规范等有关规范。等有关规范。2 2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应细菌应500cfu/m500cfu/m3 3。【4cfu/(5min4cfu/(5min直径直径9cm9cm平皿平皿)】3 3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有、为防止交叉感染，每次透
38、析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 （血液净化中心感染控制的管理要求）（血液净化中心感染控制的管理要求）4 4、物品表面细菌数、物品表面细菌数10cfu/cm10cfu/cm2 2。明显被污染的表面应使。明显被污染的表面应使用含有至少用含有至少500mg/L 500mg/L 的含氯消毒剂（如的含氯消毒剂（如5%5%的家庭漂白剂按的家庭漂白剂按1:100 1:100 稀释）消毒。稀释）消毒。5 5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并、
39、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定（护士与配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定（护士与患者比：患者比：1:51:5）。）。血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 （血液净化中心感染控制的管理要求）（血液净化中心感染控制的管理要求）6 6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAgHBsAg、HBsAbHBsAb 及及HBcAbHBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于均阴性的患者建议给予乙肝
40、疫苗的接种。对于HBV HBV 抗原阳性患者应进一步行抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA HBV-DNA 及肝功能指标的检及肝功能指标的检测；对于测；对于HCV HCV 抗体阳性的患者，应进一步行抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA HCV-RNA 及肝及肝功能指标的检测。每功能指标的检测。每6 6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和年复查梅毒和HIV HIV 感染指标。（重庆市要求以上感染指标。（重庆市要求以上4 4项均半项均半年复查一次）年复查一次）血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 （血液净化中心感染控制的管理要求）（血液净化中心感染控制
41、的管理要求）7 7、透析管路预冲后必须、透析管路预冲后必须4 4 小时内使用，否则要重新预小时内使用，否则要重新预冲。冲。8 8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。9 9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。、透析器等）的规章制度。血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 （血液净化中心感染控制的管理要求）（血液净化中心感染控制的管理要求）10 10、透析废水应排入医疗污水系
42、统。、透析废水应排入医疗污水系统。11 11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部共和国卫生部2002 2002 年年1111月颁布的新版月颁布的新版消毒技术规消毒技术规范范。工作人员更衣室、工作人员更衣室、学习室、办公室、学习室、办公室、水处理间、水处理间、配液间、清洁库房配液间、清洁库房透析准备室（治疗室）透析准备室（治疗室）透析治疗室（区）透析治疗室（区）候诊室、污物处理室等候诊室、污物处理室等污 染 区污 染 区类环境类环境 专用手术室专用手术室1 1、达到医院常规手术室要求，可进行自、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内
43、瘘成形术和移植血管搭桥造体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术；瘘术；2 2、达不到医院常规手术室要求，仅能进、达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。线等操作。医务人员每年至少培训医务人员每年至少培训1 1次，次，新进人员上岗前培训至少新进人员上岗前培训至少6 6小时小时,培训内容包括培训内容包括:合理的手卫生技术合理的手卫生技术 个人安全防护设施个人安全防护设施血源感染传播模式血源感染传播模式感染控制标准预防感染控制标准预防抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用感染患者隔离措施感染患者隔离措施 医务医务人员培训人员培训 有章可
44、循 培 训 考 核 手手卫生卫生洗手六步法培训手卫生考核手卫生依从性调查共同的问题共同的问题复用透析器采用半自动清洗，消毒，灭菌缺失有关的规章制度重复使用一次性血液透析器存在交叉感染的隐患存在交叉感染的隐患1 1、复用的透析器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注、复用的透析器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。和滤器。2 2、经批准的一次性血液透析器不得重复使用，用后应按医、经批准的一次性血液透析器不得重复使用，用后应按医疗废物处理，血液透析器复用只能用于同一患者，透析器疗废物处理，血液
45、透析器复用只能用于同一患者，透析器管路不能复用。管路不能复用。3 3、需复用透析器或滤器下机后必须及时处理，复用必须遵、需复用透析器或滤器下机后必须及时处理，复用必须遵照照血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范进行操作。进行操作。4 4、复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，、复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。标识清楚。5 5、复用次数应依据透析器或滤器、复用次数应依据透析器或滤器 TCVTCV、膜的完、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。符合要求即应废弃。6 6、透析器是否复用由主
46、管医师决定，医院应对、透析器是否复用由主管医师决定，医院应对规范复用透析器和滤器行为负责。主管医师要告规范复用透析器和滤器行为负责。主管医师要告知患者复用可能产生风险，患者签署知患者复用可能产生风险，患者签署（滤（滤 器）器）复用知情同意书复用知情同意书。7 7、乙肝、丙肝、乙肝、丙肝、HIV HIV、梅毒以及其它血液传播、梅毒以及其它血液传播的传染病不得复用透析器，对复用过程中使用的的传染病不得复用透析器，对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。消毒剂过敏的患者不能复用。复用设备条件：复用设备条件：专用复用室设反渗水接口、全自动或半自动复用机、复用专用复用室设反渗水接口、全自动或半自动复
47、用机、复用透析器及滤器贮存柜。透析器及滤器贮存柜。复用室环境与安全要求复用室环境与安全要求：1 1、环境保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。、环境保持清洁卫生，通风良好，并具备排气、排水设施。2 2、复用与贮存应分区。、复用与贮存应分区。3 3、复用操作防护应穿戴防护手套、防护衣、佩戴眼罩、口、复用操作防护应穿戴防护手套、防护衣、佩戴眼罩、口罩罩。复用机操作程序：复用机操作程序：操作程序按厂家说明书进行。具体要求包括：操作程序按厂家说明书进行。具体要求包括：1 1、建透析器复用手册，内容包括复用相关规定、建透析器复用手册，内容包括复用相关规定、程序、记录等。程序、记录等。2 2、透析
48、器首次复用前贴上透析器复用标签，内、透析器首次复用前贴上透析器复用标签，内容包括：姓名、性别、年龄、住院号、透析器容包括：姓名、性别、年龄、住院号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名。型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名。复用后检测复用后检测：外观检查：透析器上标签字迹清楚，外观正常，透析器上标签字迹清楚，外观正常，无损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储无损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；存储时间在规定期限内。时间在规定期限内。性能检测：容量检测容量检测：透析器容量至少应是原有容量的：透析器容量至少应是原有容量的80%80%压力检测压力检测：维持透析器血室：维持透析器血室250m
49、mHg250mmHg正压正压300s,300s,压力下降应压力下降应0.83mmHg/s0.83mmHg/s，对高通量膜，压力下，对高通量膜，压力下降应降应1.25mmHg/s1.25mmHg/s。消毒剂残余量检测：消毒剂残余量检测：可根据消毒剂产品要求，采用相应的方法检可根据消毒剂产品要求，采用相应的方法检测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。测透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：残余消毒剂浓度要求如下：A A 福尔马林福尔马林5mg/L;5mg/L;B B 过氧乙酸过氧乙酸1mg/L;1mg/L;C C RenalinRenalin 3mg/L;3mg/L;D D 戊二
50、醛戊二醛13mg/L13mg/L。1 1、每一个复用的透析器只能应用于同一透析患者；、每一个复用的透析器只能应用于同一透析患者；2 2、复用次数：应根据血液透析器、复用次数：应根据血液透析器TCVTCV、膜的完整性、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用：采用：A A 半自动复用程序半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应，低通量血液透析器复用次数应不超过不超过5 5次，次，B B 高通量高通量血液透析器复用次数不超过血液透析器复用次数不超过10
