1、肩难产的紧急处理学习目的o识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生o应用HELPERR口诀处理肩难产o正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生定义o凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩。o有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间1分钟，或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。背景资料o发生率：n国外报道：0.15-0.6%n国内报道：0.15%n新生儿体重 4000g：发生率3-12%n新生儿体重 4500g：发生率8.4-14.6%n肩难产50%发生于正常体重儿o由肩难产导致的医疗纠纷很难处理高危因素o骨盆问题：n狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）n身
2、材矮小o胎儿问题：n巨大儿n孕前或孕期体重增加过多n妊娠期糖尿病o分娩问题：n宫缩乏力n活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）n手术助产：胎吸、产钳、勉头过快并发症o母体：n产道损伤n产后出血o新生儿：n臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾）n骨折（锁骨、肱骨）n新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫）n新生儿死亡预防o不提倡预防性剖宫产：o减少巨大儿的发生：n孕前、孕期控制体重n糖尿病人控制血糖o产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产o按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气o肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇胎儿体重估计方法胎儿体重估计方法o计
3、算公式：计算公式：n宫高宫高腹围腹围200g (已破膜已破膜500g)n宫高 100 (测宫高很关键)o下列情况提示巨大儿：下列情况提示巨大儿：n宫高宫高35cm n宫高宫高+腹围腹围 140cm nBPD95mmn既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等n临产后先露浮临产后先露浮 衔衔 接接内旋转内旋转下下 降降俯俯 屈屈复位及外旋转复位及外旋转仰仰 伸伸胎身娩出胎身娩出（胎肩进入入口）（宫口近开全）分娩机制分娩机制o胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程识别：o胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴）o胎肩娩出受
4、阻（除外胎儿畸形）o发生肩难产时切记：n避免在儿头或儿颈上施力过多n避免在宫底加压紧急处理：HELPERR口诀oH=Help（通知救援）oE=Evaluate（判断是否需要会阴切开）oL=Legs（曲大腿）oP=Pressure（耻骨上加压）oE=Enter（阴道内旋转）oR=Remove（牵出后臂）oR=Roll（转为四肢着地）H=Help（通知救援）o启动院内急救系统：团队作用、有条不紊o援助人员：n新生儿复苏人员n麻醉人员n外科人员n产科医生n护士E=Evaluate（判断是否需会阴切开）o会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间o根据临床判断及初始操作效果决定：n会阴切开：肩难产是骨性嵌顿
5、，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开n双侧阴部神经阻滞、导尿n快速清除新生儿口鼻腔分泌物n不能强行外牵胎头L=Legs（曲大腿）oMcRoberts操作：（大约30-60秒）n将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。o效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产o原理：n增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平n使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹n使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：P=Pressure（耻骨上压前肩）o原理：使前肩内收使之通过耻骨联合o方法：Rubin操作（由助手完成）n手掌必须放在母下
6、腹侧方 （LOA-按左侧，ROA-按右侧）n用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压n持续进行30-60秒无效时立即转入下一步n接生者持续、轻轻向外牵引n同时配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter（阴道内旋转使前肩转到斜径上）o进行该操作前注意：n如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿n同时配合McRoberts操作（曲大腿）o手法一：Rubin操作（压前肩法）n用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上nLOA-用右手，ROA-用左手E=Enter（阴道内旋转）o手法二：Woods 旋肩法n用一只手作用于后肩的前方（肩关节
7、），使后肩外展或伸直 （LOA-用左手，ROA-用右手）n也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转（提高成功率）o手法三：反向 Woods旋转法n适应：当前述手法失败时使用n方法：以反向Rubin反向Woods，使胎儿旋转R=Remove（牵出后肩）o理由：n将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内n同时使前肩内收从前方解脱嵌顿o方法：n找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿o注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折R=Roll（转为四肢着床）o此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法，又称“Gaskin”操作法o机理：不太清楚n放射资料显示产妇俯
8、卧位时：骨盆真结合可增加1厘米，出口径增加2厘米o方法：n由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿n先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿中文口诀o会压腿，旋转肩，趴！HELPERR口诀要领o操作顺序不一定严格按照口诀次序，合理使用每项操作比严格按顺序更重要o每项操作耗时建议30-60秒为宜o每项操作应满足下列三条之一：n增加骨盆的功能尺寸n减少胎儿的双肩径n改变胎儿的双肩径与骨盆的相对位置最后几着（用于HELPERR失败后）o断锁骨术o耻骨联合切开术o剖宫产术（已断脐者禁用）o剖宫经阴道助产术发生母婴并发症时切记：o产道严重损伤：强调一期愈合成功率o新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生o作好抢救纪录：病例是法律依据！小结：o肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。o预防关键：产前准确估计高危因素o急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径。o妥善处理并发症：避免遗留后遗症。
