1、ARDS的分层诊断和治疗的分层诊断和治疗方案方案 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）的诊治是重症医学面对的主要临床问题之一。自1967年Ashbaugh等首次报道12例ARDS病例以来，人类对ARDS的认识有了很大进展，但ARDS的发病率和死亡率仍居高不下。国内外同类研究现状国内外同类研究现状ARDS发病机制发病机制致病因子 间接损伤机体 全身炎症反应综合症 肺泡水肿直接损伤 I、II型肺泡上皮 弥散障碍 肺泡萎陷 一般认为，在一般认为，在 ARDS的发生、发展的发生、发展过程中，过程中，SIRS即全身炎症反应综合征即全身炎症反
2、应综合征贯穿始终，即要从损伤贯穿始终，即要从损伤SIRS ARDSMODS 这一动态过程来看这一动态过程来看ARDS。SIRS、ARDS和和MODS的提出经历了的提出经历了一个概念更新和发展的过程，既强调了全一个概念更新和发展的过程，既强调了全身炎症反应的重要性，又更重视了从身炎症反应的重要性，又更重视了从SIRSARDSMODS的整个连续、进行的整个连续、进行性发展过程的动态变化，性发展过程的动态变化，而不应局限于某而不应局限于某一阶段，要力求早期发现其发生、发展的一阶段，要力求早期发现其发生、发展的趋势，早期及时干预，提高治愈率。趋势，早期及时干预，提高治愈率。感染、创伤、休克感染、创伤、
3、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 发生机制：发生机制：在在ARDS、MODS的发生过程中，内毒的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，子产生。其中，TNF可能起核心作用，触可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致发了细胞因子网络，导致“瀑布反应瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-13等）则
4、起抑制作用。一般认为，等）则起抑制作用。一般认为，ARDS、MODS实际上是实际上是SIRS and CARS两类细胞因子失平衡的结果。两类细胞因子失平衡的结果。Pathophysiology of ARDSARDS基本病理改变：弥漫性肺泡损伤 1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：诊断标准：目前临床广泛使用的是目前临床广泛使用的是1994年欧美联席会议制订的年欧美联席会议制订的ARDS诊断标准诊断标准(AECC定义定义)：急性起病；急性起病；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg不管呼气末正压不管呼气末正压水平水平(positive end-ex
5、piratory pressure，动脉嵌顿压，动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临，或无左心房压力增高的临PEEP)；正位正位X线胸片显示双肺浸润影；线胸片显示双肺浸润影；肺床证据。如果肺床证据。如果PaO2/FiO2300mmHg满足上述其他满足上述其他标准可诊断为急性肺损伤（标准可诊断为急性肺损伤（acute lung injury，ALI）。）。The American-European Consensus Conference on The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanis
6、ms,relevant outcomes,ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med.1994 Am J Respir Crit Care Med.1994AECC标准标准AECC局限性局限性病程：病程：急性起病急性起病无具体时间无具体时间氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑，未考虑PEEP水平水平不同的不同的PEEP及及FiO2，PaO2/FiO2
7、也不同也不同胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标缺乏客观评价指标PAWPPAWP18mmHg,无左心无左心房高压房高压ARDS及高水平及高水平PAWP可同可同时存在，时存在，PAWP有不确定性有不确定性危险因素危险因素 无无未考虑未考虑AECC诊断标准的局限 该诊断体系经过18年的临床应用，逐渐暴露出某些不足，2011年欧洲重症医学学会依据ARDS的流行病学、病理生理学和临床研究 新证据，在柏林会议上提出了一个新的ARDS诊断标准，即柏林定义。成员：由欧洲危重病协会的成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家诊
8、治具有地域代表性的专家起草过程：起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义诊断的价值及意义3.评价修订的评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。诊断标准的临床效应。AECC标准标准The Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病确定具体时间确定具体时间ALIPaO2/FiO2300mmHg是
9、否有更科学的分类是否有更科学的分类氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑未考虑PEEP水平水平将机械通气状态考虑进来将机械通气状态考虑进来胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标是否有更加量化的指标PAWPPAWP18mmHg,无左心无左心房高压房高压PAWP还用考虑吗？还用考虑吗？危险因素危险因素无无考虑进来考虑进来The Berlin DefinitionARDS柏林定义急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征发病时间发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学胸部影像学双肺模糊影双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷
10、或结节来解释不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断仍然认定双肺浸润改
11、变诊断ARDS2.可以行可以行CT检查较胸片更准确检查较胸片更准确3.病变累及的范围（病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加诊断的附加标准标准肺水肿的起因29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）,而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患患者中有正常的心脏功能。结论：者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准。的排除标准。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lun
12、g injury.N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高 2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时严重程度越高，脱离呼吸机时间越短间越短 3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时严重程度越高，呼吸机使用时间越长间越长 比较比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细能更有效、细化化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断及预后划的诊断及预后划定标准。定标准。2.治疗措施针对针对ARDS没有特异的治疗措施，治疗的重点没有特异的治疗措施，治疗的重点在于：在于：控制原发病；
13、控制原发病；纠正低氧血症；纠正低氧血症；各器官系统的功能支持。各器官系统的功能支持。80%以上的以上的ARDS患者需要机患者需要机械通气治疗，本文将械通气治疗，本文将ARDS的治疗措施粗略的治疗措施粗略分为机械通气与非机械通气措施，分别进行分为机械通气与非机械通气措施，分别进行讨论。讨论。2.1 机械通气措施机械通气措施2.1.1肺保护性通气策略其核心内容是：小潮气量（6ml/kg理想体重）；使用合适的PEEP；控制气道平台压30cmH2O；允许性高碳酸血症。2.1.2 PEEP在ARDS治疗中的作用 复张萎陷的肺泡和维持肺泡处于开放状态。患者能否从更高的患者能否从更高的PEEP中获益取决于肺
14、泡中获益取决于肺泡的可复张性，如果肺泡可复张性低，提高的可复张性，如果肺泡可复张性低，提高PEEP对对改善分流和氧合的作用非常有限，反而增加了正改善分流和氧合的作用非常有限，反而增加了正常肺泡过度扩张的风险。临床实践中，可以通过常肺泡过度扩张的风险。临床实践中，可以通过短期（短期（30min）提高）提高PEEP试验评估肺泡的可复张试验评估肺泡的可复张性，在分钟通气量恒定的基础上，若提高性，在分钟通气量恒定的基础上，若提高PEEP后后PaO2改善不明显或恶化，而改善不明显或恶化，而PaCO2(反映死腔通气反映死腔通气)升高，肺顺应性降低，则说明肺泡可复张性低，升高，肺顺应性降低，则说明肺泡可复张
15、性低，不适宜提高不适宜提高PEEP。反之则说明肺泡具有较好的可。反之则说明肺泡具有较好的可复张性，可以进一步提高复张性，可以进一步提高PEEP12。现有的临床证据表明：现有的临床证据表明：0cmH2O的的PEEP对对ARDS患者是有害的；患者是有害的；815cmH2O的的PEEP适用于大多数适用于大多数ARDS患者；对于部分被证实具患者；对于部分被证实具有良好的肺可复张性的患者，可以考虑使用更有良好的肺可复张性的患者，可以考虑使用更高水平的高水平的PEEP；但很少有患者需要超过但很少有患者需要超过24cmH2O 的的PEEP。由于。由于ARDS疾病本身的疾病本身的异质性，不同的患者，病程中不同
16、的时间点，异质性，不同的患者，病程中不同的时间点，肺泡的可复张性并不一致，因此不存在绝对的肺泡的可复张性并不一致，因此不存在绝对的最佳最佳PEEP，临床实践中，需要在每日评估的，临床实践中，需要在每日评估的基础上，审慎权衡风险与获益，个体化设置基础上，审慎权衡风险与获益，个体化设置PEEP。2.1.3肺复张肺复张 肺复张的目的是使塌陷的肺泡复张，肺复张的目的是使塌陷的肺泡复张，有多种方法。其原理都是通过短时间人有多种方法。其原理都是通过短时间人为升高跨肺压促使塌陷的肺泡开放，达为升高跨肺压促使塌陷的肺泡开放，达到改善气体交换的目的。目前没有到改善气体交换的目的。目前没有RCT证明肺复张能改善证
17、明肺复张能改善ARDS患者的生存率。患者的生存率。基于目前的循证医学证据，暂不推基于目前的循证医学证据，暂不推荐在荐在ARDS治疗中常规应用肺复张，但治疗中常规应用肺复张，但对于顽固低氧血症的患者，可考虑在严对于顽固低氧血症的患者，可考虑在严密监测下使用肺复张。密监测下使用肺复张。几种常用的肺复张方法几种常用的肺复张方法名称名称 操作方法概要操作方法概要持续吸气相高压吸气相提高持续吸气相高压吸气相提高PEEP至至3050cmH2O，持续，持续2040秒秒间断叹息间断叹息每分钟连续每分钟连续3次大潮气量的叹息，使气道平台次大潮气量的叹息，使气道平台压达压达45cmH2O扩展叹息扩展叹息 在不短于
18、在不短于2分钟的时间内，以分钟的时间内，以5cmH2O/次的次的增增幅逐步提高幅逐步提高PEEP,同时下调潮气量，最后形成同时下调潮气量，最后形成30cmH2O的的CPAP，持续，持续30秒间断高秒间断高PEEP，分，分钟连续钟连续2次升高次升高PEEP至设定的高水平。至设定的高水平。压力控制压力控制+PEEP，PCV模式下，设置模式下，设置PC 1015cmH2O，PEEP2530cmH2O,使气道峰压达使气道峰压达4045cmH2O，持续，持续2分钟分钟2.1.4高频振荡通气（高频振荡通气（high frequency oscillatoryventilation，HFOV）HFOV的工作
19、原理不同于常规使用的正压机的工作原理不同于常规使用的正压机械通气，是在平均气道压恒定的基础上通过活塞械通气，是在平均气道压恒定的基础上通过活塞泵高频振动（泵高频振动（315Hz）产生较小的气道压振幅和）产生较小的气道压振幅和潮气量，主动完成吸气与呼气过程。潮气量，主动完成吸气与呼气过程。HFOV模式下，模式下，平均气道压和平均气道压和FiO2决定患者的氧合，振幅和振荡决定患者的氧合，振幅和振荡频率决定患者的通气。理论上，较高的平均气道频率决定患者的通气。理论上，较高的平均气道压促进并维持肺泡开放，小潮气量降低了肺泡过压促进并维持肺泡开放，小潮气量降低了肺泡过度扩张的风险，从而使度扩张的风险，从
20、而使HFOV能够更好的改善气体能够更好的改善气体 交换和实施肺保护通气。研究表明交换和实施肺保护通气。研究表明HFOV能够安全有效的改善重度能够安全有效的改善重度ARDS患患者的气体交换。者的气体交换。2.1.5俯卧位 俯卧位通气改善ARDS患者氧合的可能机制是：复张背侧肺泡；复张背侧肺泡；重新分配通气及血流，改善通气重新分配通气及血流，改善通气/血流比；血流比；减轻纵隔对肺组织的压迫；减轻纵隔对肺组织的压迫；利于痰液引流。利于痰液引流。俯卧位通气最常见的并发症是压疮和导管脱俯卧位通气最常见的并发症是压疮和导管脱落。落。对于重度对于重度ARDS患者，在护理资源充足的情患者，在护理资源充足的情况
21、下可以考虑俯卧位通气。况下可以考虑俯卧位通气。2.2 非机械通气措施非机械通气措施2.2.1皮质醇激素皮质醇激素 过度的炎症反应和疾病后期纤维增生过度的炎症反应和疾病后期纤维增生重构是重构是ARDS重要的特征。皮质醇激素可重要的特征。皮质醇激素可以减轻过度的炎症反应，缓解纤维增生。以减轻过度的炎症反应，缓解纤维增生。目前的研究证明大剂量短疗程的激素治目前的研究证明大剂量短疗程的激素治疗不能预防疗不能预防ARDS，也不能改善，也不能改善ARDS患者患者的生存率。的生存率。多个多个RCT证明，早期开始（起病证明，早期开始（起病14天内）天内）小剂量小剂量1-2mg/(kgd)甲基强的松龙治疗虽甲基
22、强的松龙治疗虽不能降低不能降低ARDS患者的死亡率，但能够改善氧患者的死亡率，但能够改善氧合，缩短机械通气和合，缩短机械通气和ICU留住时间，降低多器留住时间，降低多器官障碍评分，同时不增加感染和神经肌病等官障碍评分，同时不增加感染和神经肌病等 并发症的发生率。并发症的发生率。需要注意的是对于发病需要注意的是对于发病14天后开始激素治天后开始激素治疗的患者，皮质醇激素反而增加病死率。疗的患者，皮质醇激素反而增加病死率。因此，目前不推荐皮质醇激素用于因此，目前不推荐皮质醇激素用于ARDS的预的预防；对于重度防；对于重度ARDS，可以早期（起病，可以早期（起病14天天内）、小剂量内）、小剂量1-2
23、mg/(kgd)甲基强的松龙甲基强的松龙使用皮质醇激素，待患者氧合及全身炎症反使用皮质醇激素，待患者氧合及全身炎症反应缓解后逐步减量至停用。应缓解后逐步减量至停用。2.2.2限制性液体管理限制性液体管理 ARDS患者的肺泡上皮细胞和肺血管内患者的肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受到广泛炎症损伤，造成肺微循环皮细胞受到广泛炎症损伤，造成肺微循环渗透性增高形成渗透性肺水肿。在此基础渗透性增高形成渗透性肺水肿。在此基础上，若肺循环静水压增高，则会导致肺水上，若肺循环静水压增高，则会导致肺水含量进一步增高而致肺水肿和氧合恶化。含量进一步增高而致肺水肿和氧合恶化。Sakr等的研究证明：液体正平衡导致等的研究
24、证明：液体正平衡导致ALI患者更差的临床结局。患者更差的临床结局。因此，在因此，在ARDS患者自主循环稳定、患者自主循环稳定、保证组织灌注的基础上，可以通过限制保证组织灌注的基础上，可以通过限制液体输入、提高血胶体渗透压和利尿等液体输入、提高血胶体渗透压和利尿等方式减轻肺水肿，在实施限制性液体管方式减轻肺水肿，在实施限制性液体管理时，需要密切监测肾功能和组织灌注理时，需要密切监测肾功能和组织灌注的指标。的指标。2.2.3吸入一氧化氮吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）NO是一种内源性血管扩张剂，是一种内源性血管扩张剂，iNO可以选择性扩张通气肺单位的血管，降可以选择
25、性扩张通气肺单位的血管，降低肺血管阻力，由此减少肺内分流，改低肺血管阻力，由此减少肺内分流，改善氧合，降低肺动脉压。善氧合，降低肺动脉压。iNO最主要的最主要的并发症是导致正铁血红蛋白血症，产生并发症是导致正铁血红蛋白血症，产生细胞毒性氮氧化物，导致肾功衰等。一细胞毒性氮氧化物，导致肾功衰等。一项对项对14个研究（共个研究（共1303名患者）的系统名患者）的系统综述发现：综述发现：iNO能短暂的改善氧合，能短暂的改善氧合，但并不降低但并不降低ARDS患者死亡患者死亡率、机械通气时间和率、机械通气时间和ICU留住时间，却增加留住时间，却增加了肾功衰的发生率。了肾功衰的发生率。目前目前iNO不推荐
26、作为不推荐作为ARDS常规治疗，仅作常规治疗，仅作为顽固低氧血症短期抢救治疗的选择之一。为顽固低氧血症短期抢救治疗的选择之一。2.2.4体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）ECMO是一项近年来日益受到关注的肺是一项近年来日益受到关注的肺替代治疗措施，通过膜肺将血液在体外进替代治疗措施，通过膜肺将血液在体外进行充分气体交换后回输到患者体内，在保行充分气体交换后回输到患者体内，在保证充分气体交换的同时能避免高强度的机证充分气体交换的同时能避免高强度的机械通气造成的呼吸机相关性肺损伤，械通气造成的呼吸机相关性肺损伤，为肺部病变
27、的缓解和治愈赢得时间。1项RCT（CESAR研究）比较了ECMO和机械通气对严重ARDS患者的治疗作用，发现ECMO组患者的6个月生存率明显高于机械通气组（63%比 47%，p=0.03），但但ECMO能否改善其他病因所致重症能否改善其他病因所致重症ARDS患者的临床结局，仍需要进一步的探索。患者的临床结局，仍需要进一步的探索。高昂的费用、较高的并发症发生率和复杂的高昂的费用、较高的并发症发生率和复杂的技术暂时制约了技术暂时制约了ECMO在临床的应用，目前仅建在临床的应用，目前仅建议将议将ECMO用于对常规机械通气和非机械通气措用于对常规机械通气和非机械通气措施无效的重度施无效的重度ARDS患
28、者。患者。此外，诸如抗氧化剂、中性粒细胞弹性蛋白此外，诸如抗氧化剂、中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素、补充酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素、补充肺泡表面活性物质和干细胞治疗等治疗药物和措肺泡表面活性物质和干细胞治疗等治疗药物和措施在施在ARDS治疗中的作用也受到研究者的关注，治疗中的作用也受到研究者的关注，但此类药物和措施或处于实验研究阶段或缺乏循但此类药物和措施或处于实验研究阶段或缺乏循证医学证据的支持，目前暂无法应用到临床证医学证据的支持，目前暂无法应用到临床。根据现有的循证医学证据，我们可以考虑依根据现有的循证医学证据，我们可以考虑依照照ARDS不同的严重程度予以强度递增的治疗措不同的严重程度予以强度递增的治疗措施。施。需要强调的是，由于需要强调的是，由于ARDS疾病的异质性，疾病的异质性，以上治疗措施并非适用于每个患者，在临床决策以上治疗措施并非适用于每个患者，在临床决策中，我们需要在循证医学证据的基础上，评估各中，我们需要在循证医学证据的基础上，评估各项治疗措施的风险与获益，为患者制定个体化的项治疗措施的风险与获益，为患者制定个体化的治疗方案，进行治疗方案，进行“滴定式滴定式”的治疗调整，以保证的治疗调整，以保证患患者的临床获益。者的临床获益。
