1、 支气管反应性测定支气管反应性测定支气管激发试验支气管激发试验 支气管扩张试验支气管扩张试验 地区地区 作者作者 调查年龄调查年龄(岁岁)发病率发病率 调查日期调查日期澳大利亚澳大利亚 Salome CM 9-11 17.9%1987新西兰新西兰 Sears MR 9 25%1986美国美国 Weiss ST 5-14 21%1984中国中国 钟南山钟南山 11-17 4.08%1988中国中国 钟南山钟南山 11-12 7.61%19934密切相关密切相关-BHR为哮喘基本特征为哮喘基本特征43067学生普查，学生普查，59例哮喘患者全部有例哮喘患者全部有BHR4BHR越重，哮喘发病率越高越
2、重，哮喘发病率越高4哮喘缓解，哮喘缓解，BHR减低或消失减低或消失4无症状无症状BHR会发展为哮喘会发展为哮喘4气道反应性气道反应性4测定方法测定方法4结果判断结果判断4影响因素影响因素4测定意义及临床应用测定意义及临床应用4注意事项注意事项 特异性或非特异性刺激物作用特异性或非特异性刺激物作用于气道引起的气道平滑肌痉挛收缩，于气道引起的气道平滑肌痉挛收缩，表现为气道阻力的增加和气体流速表现为气道阻力的增加和气体流速受限受限激发剂量气道阻力DB 曲线A为正常曲线；曲线B左移，提示较小剂量的刺激即可引起气道管径的改变，敏感性（sensitivity）增加；曲线C幅度增大，提示与刺激域与正常曲线相
3、同，但增加剂量情况下其气道反应的强度，即反应性（reactivity）增大。曲线D则为气道敏感性和反应性均增高。图图 1.几种不同情形的剂量几种不同情形的剂量-反应曲线反应曲线CA支气管激发试验定义支气管激发试验定义 系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性非特异性刺激物非特异性刺激物药物：药物：乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱 甲酰胆碱甲酰胆碱 心得安心得安介质：介质：组织胺组织胺 前列腺素前列腺素F2 白三烯白三烯D4一般刺激物：一般刺激物：冷空气冷空气 SO2,HCl,10%KCl 蒸馏水，高、低渗盐水蒸馏水，高、低渗盐水 运动，过度通气运动，过度通气
4、特异性抗原特异性抗原吸入性抗原：吸入性抗原：尘螨尘螨 花粉花粉 动物毛动物毛 霉菌霉菌 豚草豚草职业性抗原：职业性抗原：西方红杉木西方红杉木 松香松香 蚕丝蚕丝 甲苯二异氰酸盐甲苯二异氰酸盐4稀释液：生理盐水稀释液：生理盐水4原液配制（最高浓度）：原液配制（最高浓度）：如如 5%组胺组胺 5%乙酰胆硷乙酰胆硷 1：20 抗原抗原4按需稀释，常为加倍稀释按需稀释，常为加倍稀释4储备（原液）：储备（原液）：5%组胺组胺 低温（低温（4）,避光，可保存一周避光，可保存一周 5%乙酰胆硷乙酰胆硷 低温（低温（4），可保存二周），可保存二周 抗原抗原1：20，低温（，低温（4），可保存一年），可保存一年
5、 稀释液稀释液：低温（低温（4）可保存一周可保存一周吸吸 入入 方方 法法4Chai氏氏“标准标准”测定法测定法4Hargreave氏连续潮气吸入法氏连续潮气吸入法4漳岛任的漳岛任的Astograph法法4简易手捏式雾化吸入法简易手捏式雾化吸入法 Chai氏氏“标准标准”测定法测定法 J Allergy Immunol 1975：56：323 标准定量气雾粒子发生装置（标准定量气雾粒子发生装置（Dosimeter）从残气位至肺总量位深吸气从残气位至肺总量位深吸气5次吸入诱发次吸入诱发剂，每次雾化时间剂，每次雾化时间0.6秒秒 乙酰甲胆硷(mg/ml)吸入次数 五次吸入剂量 累积吸入剂量 0.0
6、75 5 0.375 0.375 0.15 5 0.750 1.125 0.31 5 1.55 2.68 0.62 5 3.10 5.78 1.25 5 6.25 12.0 2.50 5 12.50 24.5 5.00 5 25.00 49.5 10.00 5 50.00 99.5 25.00 5 125.00 225.0 4缺点：间断吸入时间长，受检者易疲劳 吸入量不易控制 深吸气致支气管平滑肌痉孪收缩4优点：缩小支气管哮喘患者的吸入阈值Hargreave氏连续潮气吸入法氏连续潮气吸入法 J Allergy Clin Immunol 1981；68：347平静潮气吸入诱发剂，每一浓度吸入平静
7、潮气吸入诱发剂，每一浓度吸入2分钟分钟4雾滴直径：70-80%5um4稀雾量：0.0030 0.0005 ml/puffYan K，et al。Thorax 1983：38：760 钟南山，等。中华结核和呼吸杂志 1987：10（5）41987年在我国首次首次开发了开发了TAR-1简易简易气道反应测定仪气道反应测定仪4首创了简易组织胺首创了简易组织胺支气管激发试验支气管激发试验（后述）程序A 程序B 用于非正常受试者 用于正常受试者剂量次数 累积剂量(u mols)组织胺浓度 吸入次数*组织胺浓度 吸入次数 1 0.03 0.3%1 2 0.06 0.3%1 0.6%1 3 0.12 0.6%
8、1 4 0.24 0.6%2 0.6%3 5 0.49 2.5%1 6 0.98 2.5%2 2.5%3 7 1.96 2.5%4 8 3.91 5%4 5%6 9 7.8 5%8 5%8 若FEV1(PEF)改变率 10%而20%,转入程序A;若FEV1(PEF)改变率 20%,停止组织胺吸入。*为达到该组织胺剂量,吸入相应浓度所需的次数。图3.Yan氏法剂量流程图 漳岛任。气道过敏性漳岛任。气道过敏性 新新 诊断法诊断法 综合临床综合临床 1981；30：469 连续潮气吸入诱发剂，以强力振动技术连续潮气吸入诱发剂，以强力振动技术连续测定呼吸阻力（胸廓，肺阻力，气连续测定呼吸阻力（胸廓，肺
9、阻力，气道的粘性阻力）道的粘性阻力）4优点优点 不受深吸气动作的干扰不受深吸气动作的干扰,快速、快速、安全测定剂量安全测定剂量-反应曲线反应曲线,同时测定同时测定 气道敏感性和气道反应性气道敏感性和气道反应性4缺点缺点 吸入药物浓度连续递增，累积剂吸入药物浓度连续递增，累积剂 量概念不易与其他方法的剂量比较量概念不易与其他方法的剂量比较 设备复杂设备复杂,计算繁杂计算繁杂 激发试验程序激发试验程序激发前肺功能测定（基础值）吸入对照组（NS）（对照值）诱发剂递增（倍增）吸入肺功能指标，临床表现终止激发 支气管扩张剂吸入肺功能恢复正常终止试验(-)（+）改变率=100%表5.支气管激发试验指标及阳
10、性诊断标准 指标 改变率(%)FEV1 20 FEF2575%25 FEF50 25 PEF 20 sGaw 35 Fres 100基础值激发后测定值 基础值4胸闷、气促：胸闷、气促：气道痉孪：伴喘鸣音、气道痉孪：伴喘鸣音、FEV1下降下降4咳嗽：咳嗽：气道痉孪气道痉孪:伴喘鸣音，伴喘鸣音，FEV1下降下降 咽喉部受刺激咽喉部受刺激:不伴喘鸣音，不伴喘鸣音，FEV1下降下降4声嘶：声嘶：4头痛：头痛：4面红：面红：4诱发剂诱发剂4雾化颗粒雾化颗粒:直径直径1-5m4雾化排出量雾化排出量:更为重要更为重要4测定指标测定指标（反应气道收缩状态（反应气道收缩状态:Raw、FEV1)4吸入方法：吸入方
11、法：连续潮气量吸入法连续潮气量吸入法 分次深吸气吸入法分次深吸气吸入法4雾粒定义雾粒定义:气体中悬浮的固、液或混合相颗粒气体中悬浮的固、液或混合相颗粒,直径在直径在0.001100m之间之间4有治疗价值的雾粒有治疗价值的雾粒:直径应在直径应在 0.510m 之间之间40.5m的颗粒只有的颗粒只有10m颗粒的颗粒的 1/80004诱发剂诱发剂4雾化颗粒雾化颗粒:直径直径1-5m4雾化排出量雾化排出量:更为重要更为重要4测定指标测定指标（反应气道收缩状态（反应气道收缩状态:Raw、FEV1)4吸入方法：吸入方法：连续潮气量吸入法连续潮气量吸入法 分次深吸气吸入法分次深吸气吸入法4昼夜节律性变化昼夜
12、节律性变化4季节性变化季节性变化4药物药物 降低：降低：阿托品类，肾上腺素类，心阿托品类，肾上腺素类，心 痛痛定，定，抗组胺类，肾上腺皮质激素类抗组胺类，肾上腺皮质激素类 增加：增加：-受体阻断剂受体阻断剂4呼吸道感染（细菌，病毒）呼吸道感染（细菌，病毒）4其他呼吸系统疾病：其他呼吸系统疾病：过敏性肺炎，过敏性鼻炎，支气过敏性肺炎，过敏性鼻炎，支气 管炎，慢阻管炎，慢阻肺，肺囊性纤维化，肺，肺囊性纤维化，ARDS4近期过敏原接触近期过敏原接触4运动运动4临床分型临床分型 感染型感染型混合型混合型50岁）岁）低龄（低龄（50岁）岁）4受体兴奋剂（舒喘灵）受体兴奋剂（舒喘灵）12hrs4甲基黄嘌呤
13、类（茶碱）甲基黄嘌呤类（茶碱）普通型普通型 12hrs 缓释型缓释型 48hrs4抗胆硷能药（阿托品）抗胆硷能药（阿托品）12hrs4色甘酸钠色甘酸钠 24hrs4抗组胺类药抗组胺类药 48hrs4糖皮质激素糖皮质激素 12hrs4激烈运动，冷空气吸入激烈运动，冷空气吸入 2hrs4吸烟，咖啡，可乐饮料吸烟，咖啡，可乐饮料 6hrs 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性指标指标 改变率（改变率（%）指标指标 改变率（改变率（%）FEV1 20 sGaw 35FEF25-75%25 VC 10FEF50%30 FRC 25PEFR 20 基础值基础值 -测定值测定值改变率改变率=100%基础值基
14、础值结果判断（二）结果判断（二）4阳性阳性:气道反应性增高（气道反应性增高（BHR）FEV1 20%4可疑阳性可疑阳性：FEV1 15%-20%无气促，喘息，复检（无气促，喘息，复检（2-3周）周）4阴性阴性：FEV115%排除影响气道反应性的因素排除影响气道反应性的因素中度哮喘中度哮喘轻度哮喘轻度哮喘正常人正常人组织胺剂量组织胺剂量(molml)0-20-40-60FEV1下降率下降率(%)图图2.组织胺剂量组织胺剂量-反应曲线反应曲线过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎Histamine dose-response curves in bronchial asthma and bronch
15、itis0 01010202030304040505060600.0170.017 0.0340.034 0.0690.069 0.1380.138 0.2750.275 0.550.551.11.12.22.24.44.4asthmaasthmaasthmaasthmaasthmaasthmanor m al subjetnor m al subjetchronic bronchitischronic bronchitisSeveremoderatemild(mg)Histamine dosePercentage fall in FEV1(%)-20Y2Y1FEV1（%）LnX1 LnX L
16、nX2LnX-LnX1 LnX2-LnX1 20-Y1 Y2-Y1=LnX=+LnX1(LnX2-LnX1)(20-Y1)(Y2-Y1)图5.累积激发剂量（PD）或浓度（PC的计算方法X1使FEV1下降20前的累积剂量(或浓度)，X2使FEV1下降20后的累积剂量(或浓度)Y1X1剂量(或浓度)下的FEV1值，Y2X2剂量(或浓度)下的FEV1值X =使FEV1下降20的累积剂量(或浓度),即PD20或PC20由于吸入剂量呈几何级倍增，以对数/反对数形式计算PD(PC)+LnX1(LnX2-LnX1)(20-Y1)(Y2-Y1)X=e组织胺组织胺4极轻度极轻度BHR：PD20FEV1 7.80
17、 mol（2.2mg)4轻度轻度BHR：3.91 mol (1.1mg)4中度中度BHR：0.98 mol (0.27mg)4重度重度BHR：0.24 mol (0.07mg)4应包括：测试方法、吸入药物、累积剂应包括：测试方法、吸入药物、累积剂量、呼吸功能指标、改变值、并发症状、量、呼吸功能指标、改变值、并发症状、激发浓度激发浓度(剂量剂量)、抗原反应特征、抗原反应特征、(速发、速发、迟发迟发)，结果判断等。，结果判断等。4例：手捏式深吸气法累积吸入组织胺例：手捏式深吸气法累积吸入组织胺0.55mg,FEV1下降下降30%，伴胸闷、咳嗽，伴胸闷、咳嗽，听诊双肺喘鸣音。支气管组织胺激发试听诊双
18、肺喘鸣音。支气管组织胺激发试验阳性，验阳性，PD20-FEV1=0.29 mg His4测定前测定前24小时停用色甘酸钠小时停用色甘酸钠4测定前测定前48小时停用抗组织胺药小时停用抗组织胺药4测定前测定前812小时停用小时停用 -受体兴奋剂受体兴奋剂4测定前测定前812小时停用小时停用M-受体拮抗剂受体拮抗剂4备有支气管扩张剂（备有支气管扩张剂（-受体兴奋剂），受体兴奋剂），最好备有雾化吸入装置最好备有雾化吸入装置4备有吸氧及其它抢救药物和器械备有吸氧及其它抢救药物和器械4试验中有富有经验的医生在埸试验中有富有经验的医生在埸4对诱发剂吸入明确过敏对诱发剂吸入明确过敏4肺通气功能损害严重肺通气功
19、能损害严重（FEV1/FVC%50，FEV11.5L）4心功能不稳定心功能不稳定4有不能解释的荨麻疹或血管神经性水肿有不能解释的荨麻疹或血管神经性水肿4妊娠妊娠 乙酰胆硷 平滑肌收缩(平滑肌对这两种试剂相同剂量的刺激，反应程度相同)优点：(1)简单，容易给药，方法已标准化 (2)广为应用，流行病学调查局限性：特异性低，假阳性，假阴性+乙酰胆硷受体迷走神经末梢 支气管平滑肌收缩组胺药物激发试验的作用机理药物激发试验的作用机理 特异性激发试验 药物激发试验 非特异性激发试验 非药物激发试验非药物激发试验运运动动过度过度通气通气蒸蒸馏馏水水高渗高渗盐水盐水 用超声雾化机，雾化输出量用超声雾化机，雾化
20、输出量1.2-1.5ml/min (Devilbiss 99 or 2000,Mist O2 gen Timeter EN Series)先测基础通气功能或先测基础通气功能或sGaw 30，1，2，4，8 FEV1 10%重复吸入时间重复吸入时间 直至直至FEV1 15%或或 sGaw 35%4价格低廉价格低廉4容易配合容易配合4安全性好安全性好4怀孕妇女可以进行怀孕妇女可以进行 特异性激发试验 药物激发试验 非特异性激发试验 非药物激发试验非药物激发试验运运动动过度过度通气通气蒸蒸馏馏水水高渗高渗盐水盐水非药物激发试验的作用机理第一,渗透压理论：运动试验和过度通气 水份蒸发，丢失水分 气道表
21、面液体的Na+,cl-,K+和其它离子浓 度升高,渗透压升高 刺激感觉神经(迷走神 经)和肥大细胞 释放肽和活性介质(组胺、前列腺素和白三烯)敏感的哮喘病人的气道 收缩4第二,温度变化理论：水份的丢失 支气管粘膜表面的温度下降 血管收缩 反应性的血管充血和水肿 支气管收缩运动停止运动停止特异性抗原激发试验特异性抗原激发试验(一一)4通常测定哮喘患者对何种物质过敏，是做皮肤变态原试验。常用的有花粉，霉菌，屋尘等4只有约60%的皮肤抗原阳性者支气管激发试验阳性。皮肤试验与支气管吸入变应原试验常有不一致现象，即皮肤试验阳性者，其变应原不一定引起哮喘4吸入抗原浓度使皮疹6-8mm风疹块的浓度4每一浓度
22、递增间隔10分钟(反应慢)特异性抗原激发试验特异性抗原激发试验(二二)4双相反应 速发相：持续20分钟 (型)迟发相：持续4-10(24)hrs (型)4症状发作较缓，持续时间较常4伴发热，肌痛等全身反应4对支气管扩张剂反应差4糖皮质激素可减弱其反应 4 虽具特异性，但具有一定危险性，临床上少用表6.各种支气管激发试验特性的比较 乙酰 组织胺 变应原 运动 冷空气 室温下 高渗盐水 蒸馏水 甲胆碱 试验 过度通气 过度通气实用性 高 高 低 中 高 高 高 高敏感性 高 高 中 中 中 中 中 中特异性 中/高 中/高 高 高 中/高 中/高 高 高重复性 高 高 中 中 高 高 高 高副作用
23、 低 低 高*高*低 低 低 低费用 低 低 低/中 高 高 低 低 低*指在高浓度或高强度时副作用大 气道反应性测定的意义气道反应性测定的意义4诊断诊断 支气管哮喘，隐匿型哮喘，职业型哮喘支气管哮喘，隐匿型哮喘，职业型哮喘4评估疾病严重程度评估疾病严重程度4评估疾病治疗效果评估疾病治疗效果4研究发病机理研究发病机理4流行病学调查流行病学调查药物激发试验结果评价药物激发试验结果评价 症状(-)，组胺激发试验(+)症状(+)，组胺激发试验(-)Canada Corkcroft:药物激发试验的特异性低(34%)(1)在阳性激发试验中，PC201mg/ml或PD200.6mol 气道狭窄，气道非常敏感 建议避免过敏原，以免发展为以后的哮喘症状(2)PC20在1-16mg/ml或PD20在0.6-8.0mol间 哮喘 钟南山：81例哮喘症状(-)，但组胺激发试验(+)(PD203.0ml (+)(-)(2)Anderson（1994）色甘酸钠(10-20mg)气道反应性 (+)(-)(3)Anderson(1994)1000g 1/2实验人数 (+)(-)4-8周
