1、肌肉松弛药合理应用的专家共识肌肉松弛药合理应用的专家共识第1页，共46页。肌肉松弛药合理应用的专家共识肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013)(2013)1使用肌松药的目的2肌松药的合理选择3肌松药的相互作用4特殊患者肌松药的选择5肌松药残留阻滞作用防治6肌力监测7肌松药副作用的防治8肌松药临床应用的注意事项第2页，共46页。1 1使用肌松药的目的使用肌松药的目的1消除声带活动顺利完成气管内插管。2满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。第3页，共46页。2 2肌松药的合理选择肌松药的合理选择21置人喉罩或气管
2、插管22全麻维持期第4页，共46页。2 21 1置入喉罩或气管插管置入喉罩或气管插管211选用起效快起效快和对循环功能影响小对循环功能影响小的 肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。212起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的副作用较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。第5页，共46页。2 21 1置入喉罩或气管插管置入喉罩或气管插管213用非去极化肌松药非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l2倍ED95(95
3、有效药物剂量)，气管内插管剂量为气管内插管剂量为2323倍倍EDED9595，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加副作用。214常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。第6页，共46页。2 21 1置人喉罩或气管插管置人喉罩或气管插管第7页，共46页。2 21 1置人喉罩或气管插管置人喉罩或气管插管第8页，共46页。2 21 1置人喉罩或气管插管置人喉罩或气管插管注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时其临床作用时间将延长。建议吸入麻醉时追加剂量减少建议吸入麻醉时追加剂量减少40
4、%40%，给予追加剂量的，给予追加剂量的间隔时间延长。间隔时间延长。第9页，共46页。2 22 2全麻维持期全麻维持期221根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。222选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。第10页，共46页。2 22 2全麻维持期全麻维持期223应注意吸人麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。2231间断静脉注射肌松药：间断静
5、脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初初量151/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。2232持续静脉注射肌松药持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程变化有一个滞后过程。第11页，共46页。2 22 2全麻维持期全麻维持期224多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过30 min
6、以上有可能发生阻滞性质变化。225常用非去极化肌松药插管剂量、追加剂量见表2；常用非去极化肌松药持续静脉注射速率见表3。第12页，共46页。2 22 2全麻维持期全麻维持期第13页，共46页。2 22 2全麻维持期全麻维持期 表表3 3常用非去极化肌松药持续静脉注射速率常用非去极化肌松药持续静脉注射速率 肌松药 持续静脉注射速率(ugkg-1min-1)米库氯铵 3-15阿曲库铵 412顺阿曲库铵 12罗库溴铵 912维库溴铵 081O注：表内数据是N20O2-静脉麻醉时维持诱发颤搐反应抑制90一95的持续静脉注射速率，吸人麻醉时持续静脉注射速率应适当降低。第14页，共46页。2 22 2全麻
7、维持期全麻维持期第15页，共46页。3 3肌松药的相互作用肌松药的相互作用提倡麻醉全过程使用同一种肌松药使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。为减少琥珀胆碱的副作用(肌颤和术后肌痛)，给予琥珀胆给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退不能满足关腹需求时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非继续给予适量同种非去极化肌松药去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现相阻滞。术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化术中不推荐复合使用不同化
8、学结构和不同时效的非去极化肌松药肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药。第16页，共46页。4 4特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择41剖宫产孕妇42重症监护室患者43肝、肾功能不全患者44新生儿和婴幼儿45腹腔镜手术患者第17页，共46页。4 4特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择41剖宫产孕妇 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，选用肌松药原则上是选用起效快和时效短的肌松药选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误
9、吸。第18页，共46页。4 4特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择42重症监护室患者 在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极低，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加肌松药前应有肌力已经开始恢复的客观指标。长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。第19页，共46页。4 4特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择43肝、肾功能不全患者 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对
10、肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药(哌库溴铵)禁忌应用于肾功能受损患者，肝功能受损时应谨慎使用主要在肝内转化(维库溴铵)或主要经胆汁排泄(罗库溴铵)的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝肾功能同时严重受损患者对肝肾功能同时严重受损患者可选用经可选用经HofmannHofmann消除的顺阿曲库铵消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物(N一甲基四氢罂粟碱)经肝脏代谢，终产物经肾脏排除。第20页，共46页。4 4特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择44新生儿和婴幼儿 小
11、儿肌松药的小儿肌松药的EDED9595与成年人不相同与成年人不相同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2 mgkg和15 mgkg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5 min10 min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成年人短，肌松作用消退较成年人快，对于时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌松约库溴铵可维持肌松约1 h1 h，而，而3 3岁以上
12、患儿肌松作用只能维岁以上患儿肌松作用只能维持持20 min20 min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药效肌松药。婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是第2次静脉注药后，阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。第21页，共46页。4 4特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择45腹腔镜手术患者 腹腔镜手术时应达到深肌松深肌松强直刺激后计数(PTC)=l或2，确保腹内压12 mmHg(1 mm Hg=0133 kPa)，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利于
13、术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。第22页，共46页。5 5肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作用术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生仍时有发生，严重者可危及生命。第23页，共46页。5 5肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治51肌松药残留阻滞作用的危害危害52肌松药残留阻滞作用的原因原因53肌松药残留阻滞作用的评估评估54肌松药残留阻滞作用的预防预防55肌松药残留阻滞作用的拮抗拮抗第24页，共46页。5 5肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治51肌
14、松药残留阻滞作用的危害511呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导 致低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症。512咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。误吸的风险。513咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症术后肺部并发症。514颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血低氧血症症。515患者术后出现乏力、复视等征象。第25页，共46页。5 5肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治52肌松药残留阻滞作用的原因521未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。522肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药。523复合应用与肌
15、松药有协同作用的药物。524个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。525低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。526肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除障碍。527神经肌肉疾病。第26页，共46页。5 5肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用防治53肌松药残留阻滞作用的评估531肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确的肌松监测仪是加速度肌松测定仪(TOFWatch SX)，如4个成串刺激比(train of four ratio，TOFr)2为中度肌松，PTC2属深度肌松。TOF和DBS主要监测是
16、否存在肌松药残留阻滞作用。第42页，共46页。7 7肌松药副作用的防治肌松药副作用的防治71琥珀胆碱的主要副作用及其防治：(1)心律失常：出现重度窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉注射阿托品。婴幼儿不宜使用琥珀胆碱；(2)肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药，可减弱或消除之；(3)高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的高钾血症；(4)眼内压、颅内压、胃内压升高；第43页，共46页。7 7肌松药副作用的防治肌松药副作用的防治71琥珀胆碱的主要副作用及其防治 (5)恶性高热；(6)过敏反应；(7)禁用和慎用琥珀胆碱患者：禁用琥珀胆碱患者：上、
17、下运动神经元损伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血症，颅内高压，闭角型青光眼，有琥珀胆碱过敏史；慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病第44页，共46页。7 7肌松药副作用的防治肌松药副作用的防治72非去极化肌松药常见副作用及其防治：米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静脉注射。肌松药过敏反应占围术期过敏反应较高比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。第45页，共46页。8 8肌松药临床应用的注意事项肌松药临床应用的注意事项81严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。82应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。83高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。84对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见困难气道管理专家共识。第46页，共46页。
