1、肝移植手术的配合肝移植手术的配合内容内容l肝移植术的相关知识l肝脏的解剖l肝移植术的适应证、禁忌证l术前准备l背驮式肝移植术的手术配合l经典式肝移植术、活体肝移植术简介肝移植术的发展肝移植术的发展l肝脏移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段l1963年3月01日，Starzl 实施人类第1例肝移植l1970年1月22日，Starzl 实施1例患者仍存活l累计超过80,000例l每年以8,000-10,000例次速度递增l1年存活率90%，5年存活率75%-80%肝脏移植的手术方式肝脏移植的手术方式q经典原位肝移植 体外静脉转流 病肝切除 供肝植入 q背驮式肝移植 保留受体下腔静脉全部与供肝肝后腔静
2、脉吻合q减体积式肝移植 将成人的肝脏切除部分，减小体积，达到匹配受体的目的.q活体肝部分移植 从健康成人切取部分肝脏为移植物.q劈裂式肝移植 将一个肝脏一分为二，分别移植给两个不同的受体.q辅助性肝移植 在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植入受体内.肝移植术的适应证、禁忌证肝移植术的适应证、禁忌证适应证l肝脏肿瘤l肝实质疾病l胆汁淤滞性疾病l先天代谢障碍性疾病禁忌证感染是肝移植的相对禁忌证，目前对于受体年龄已无明确限制。肝脏的解剖肝脏的解剖肝动脉肝动脉l肝血流约1/4来自肝动脉。l肝动脉血带来的氧气、激素、营养物质供肝的营养和代谢。l肝动脉起自腹主动脉。腹主动脉肝总动脉胃十二肠动脉、胃右动脉
3、、肝固有动脉。肝动脉肝动脉门静脉门静脉l3/4肝血供来自门静脉。门静脉带来胃肠道吸收的营养物质。门静脉及其属支组成门静脉系。胆道系统胆道系统l始于肝内毛细胆管，向下经十二指肠乳头开口于十二指肠，包括输胆管道和胆囊，前者可分为肝内胆管和肝外胆管。肝静脉肝静脉l肝血液的流出道：包括左、中、右静脉和肝短静脉直接汇入下腔静脉。第一肝门第一肝门l由肝固有动脉、门静脉、胆总管（含肝总管）组成，与周围腹膜组织共同构成肝十二指肠韧带.第二肝门第二肝门l肝脏血液的流出道，包括肝静脉（分为左、中、右）及其与下腔静脉汇合处。第三肝门第三肝门l在肝后下腔静脉段，有一些直接开口于下腔静脉的细小、短而直的肝静脉（又称肝短
4、静脉）。一般有48支，最少的3支，最多达31支，主要汇集尾状叶和右后叶脏面区血液。第三肝门彩图第三肝门彩图肝移植术大致图谱肝移植术大致图谱背驮式肝移植术特点背驮式肝移植术特点q保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下腔静脉吻合q在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉，不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血和全身血流动力学紊乱，不必应用静脉转流q不适用于近肝门区恶性肿瘤患者手术配合手术配合l术前准备 物品准备 病人准备l术中用药简介l特殊器械的辨认l手术步骤及配合 病肝切除 新肝植入 物品准备物品准备l仪器：血液回收机（肝癌不备）、变温毯l普通用物：肝移植器械、贴膜1张、脑外贴膜2张、20ml空针2个、20G留
5、置针1个、精密尿袋、各型试管，余同肝叶切除l血管缝合线：4/0、5/0、6/0、7/0、8/0l可吸收线：PDS（5/0、6/0、0#）、Vicryl2/0l药品：钙剂、钾、肝素、速尿、抗生素及免疫抑制剂等。l修肝用物：输血器、14号气囊尿管、尿袋、修肝盆、无菌冰、4平衡液、独头灯病人准备病人准备l术前准备l仰卧位，身下置变温毯、防褥疮垫，双下肢裹塑料布保温，双上肢包裹后压于体侧，护手板保护。l右手肘静脉穿刺行麻醉诱导。l导尿，外接精密尿袋。l左手桡动脉穿刺行有创监测，外接三通便于术中抽血。l颈内静脉、锁骨下静脉穿刺。l右股静脉穿刺行术中下肢静脉压监测。术中用药术中用药l洛塞克 抑制胃酸分泌，
6、防治消化道溃疡等引起的急性上消化道出血。l乌司他丁 蛋白酶抑制剂，防治胰腺炎及急性循环衰竭。l舒莱 注射用巴利昔单抗，免疫抑制剂，预防急性器官排斥。l甲强龙 糖皮质激素，具有抗炎、免疫抑制、抗过敏活性。l乙肝免疫球蛋白 高效价的乙肝表面抗体，起被动免疫作用。l抗生素l据医嘱给药特殊器械特殊器械l超锋利剪肝静脉钳肝静脉钳肝静脉钳、心耳钳肝静脉钳、心耳钳腔静脉钳、腔静脉剪腔静脉钳、腔静脉剪门静脉钳门静脉钳门静脉镊、三翼钳门静脉镊、三翼钳肝动脉镊、显微剪、显微针持肝动脉镊、显微剪、显微针持钢尺、神经钩、血管探条、鼻中隔钢尺、神经钩、血管探条、鼻中隔施夹器、血管夹施夹器、血管夹手术步骤及配合手术步骤及
7、配合切口 “人”字型“倒L”型 高频电刀 氩气刀 中圆针 显露手术野 框架拉钩断肝周韧带,游离肝脏 长柄电刀 缝扎韧带边缘出血点 8号尿管解剖第一肝门解剖第一肝门长电刀 血管镊 超锋利剪刀 血管吻合针线大、小直角钳 血管吊带解剖第二肝门解剖第二肝门血管镊 长电刀 超锋利剪刀 血管吊带弯胸腔钳 4号线解剖第三肝门解剖第三肝门小直角钳 超锋利剪小圆刀 血管针线 病肝的切除病肝的切除离断门静脉 4号线结扎 门静脉钳离断肝动脉 1号线结扎 血管夹 离断肝静脉 静脉钳 弯胸腔4/0、5/0 血管线 中圆针4号丝线 肝素盐水肝床的处理 氩气刀 缝合韧带边缘病肝切除的巡回配合病肝切除的巡回配合l遵医嘱给药、
8、输血、输液l遵医嘱抽血送检l备肝修整用物：灌注用物保留血管l关注手术进程l病人体温的维持l出入量、出血量的统计l添加用物的记录供肝植入供肝植入l供肝肝后腔静脉与受体肝后腔静脉行侧侧吻合l门静脉门静脉对端吻合l肝动脉肝动脉对端吻合l胆总管胆总管对端吻合 腔静脉腔静脉侧侧吻合腔静脉腔静脉侧侧吻合l供肝与受体的的肝后下腔静脉梭型开口侧侧吻合手术护士 腔静脉钳 腔静脉剪 4/0血管线 2根 经门静脉插管滴4oC平衡液500ml滴速防空气栓塞巡回护士 4oC平衡液 免疫抑制剂 备热盐水门静脉门静脉对端吻合门静脉门静脉对端吻合l手术护士 门静脉钳 门静脉镊 腔静脉剪 三翼钳 5/0（6/0）血管线 门静脉
9、放血 肝素盐水冲洗吻合口 冰水洒移植肝表面 门静脉、腔静脉开放后止血 l巡回护士 备碳酸氢钠 热盐水上台l可能采用血管移植物 肝动脉肝动脉对端吻合肝动脉肝动脉对端吻合l肝动脉修剪 门静脉钳 门静脉镊 超锋利剪 小直角钳 显微剪 肝动脉镊 血管探条 神经钩l肝动脉吻合 肝动脉镊 血管针持 血管夹 7/0血管线 吻合口肝素盐水冲洗 温水洒肝表面胆道重建胆道重建l胆囊切除l胆道对端吻合或胆道空肠Roux-en-Y吻合 修剪 门静脉镊 门静脉钳 血管探条 3/0 血管针线 吻合 血管线6/0PDS（7/0血管线）血管吻合针持止血、冲洗、关腹止血、冲洗、关腹l粗硅胶管l温水冲洗l0号PDS（2/0 vi
10、cryl)经典式全肝移植术经典式全肝移植术l完整切取供体的肝脏及肝后下腔静脉，将供肝进行灌洗、修整、保存l完整切除受体的病肝及肝后下腔静脉l将供肝植入受体肝脏的解剖部位l吻合口：肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉及胆管l通常需下肢、双肾及内脏血液的转流活体肝部分移植术活体肝部分移植术l健康成人为供体，有计划地切取其部分肝脏，再原位移植l供肝的切取采用解剖肝门的规则性肝叶切除l血流出道采取供肝肝静脉受体肝后腔静脉端侧吻合体体 会会l术前备物齐，熟知手术步骤及医生喜好l术中冷静、动作敏捷l预见性：配合主动（眼勤、手勤、脑勤）l精力集中，提前做好准备l手术粘贴巾的粘贴技巧l能建议使用替代器械l同台手术相互提醒为病人、为自已、为他人
