1、骨转移癌的诊治第1页，共18页。概述概述l肺癌骨转移的发病率为3040%,1年生存率4050%(中位生存610月)。发病原因为肺癌细胞转移到骨釋放出可溶介质,激活破骨细胞和成骨细胞,破骨细胞釋放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质,形成恶性循环。l其它易发生骨转移的肿瘤依次为:乳癌,肾癌,直肠癌,胰腺癌,胃癌,结肠癌,卵巢癌,前列腺癌.l临床上可分为:溶骨性,成骨性,混合性.第2页，共18页。骨转移癌的诊断骨转移癌的诊断l1.ECT检查(Ichinose研究提示,当临床出现高钙血症,血清碱性磷酸酶.乳酸脱氢酶升高的早期NSCLC,均应查ECT).敏感62%89%,但特异性差,假阳性率
2、40%左右.l2.X线摄片/CT/MRI檢查.ECT阳性+任一种阳性即可诊断.l3.血钙,碱性磷酸酶,乳酸脱氢酶等.第3页，共18页。诊断路径诊断路径l1.有癌症病史者:ECT(PET/CT)筛查出异常部位X片.CT.MRI有一项证实;l2.有局部症状无肿瘤病史者:行X片,CT檢查不能除外骨转移癌时ECT(PET/CT)及时发现原发灶仍需病灶活检确诊;第4页，共18页。骨转移癌的治疗骨转移癌的治疗l基本目标:l1.缓解疼痛,恢复功能;l2.预防或延缓骨相关事件(SRE)发生.第5页，共18页。骨转移癌的外科治疗原则骨转移癌的外科治疗原则l患者的预后是选择治疗方法的重要因素:l1.非手术:a.高
3、度恶性侵袭性原发肿瘤,预期生存短(肺癌);b.全身多发骨破坏;c.多器官(尤其肝)癌转移;d经全身治疗后,骨转移灶的溶骨破坏未见好转;e.全身条件差。l2.手术相对适应证:a.中度恶性原发肿瘤(特别前列腺);b预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期(肾癌,乳癌,甲状腺癌);c.经全身治疗后,溶骨病灶趋局限,骨密度增高;d.孤立的骨转移灶。第6页，共18页。骨转移的姑息放疗骨转移的姑息放疗l放疗是骨转移的重要治疗手段,可使50%80%患者的疼痛症状迅速缓解,约1/3患者症状完全消失.2019-4-12在线发表的欧美多个肿瘤放射学组织联合更新骨转移姑息放疗研究终点国际共识(Int J Radiat On
4、col Biol Phys).主要内容:l1.9项大规模的前瞻性随机对照临床研究均显示:对于初治的骨转移病灶,不同的放疗分割方第7页，共18页。(续上续上)案,30Gy/10f,24Gy/6f,20Gy/5f,8Gy/f,在缓解疼痛方面无显著差异;l2.单次大分割照射后长期副作用的发生率为1%7%与分次照射无差异;l3.单次大分割照射在治疗上较方便,但疼痛复发风险大于分次照射(20%对8%)预计生存期长者釆用常规分割照较大剂量,反之用单次;l4.对于椎体的复发病灶,外照射再程放疗骨痛缓解率为44%87%,当照射包括脊髓照,应计算累积生物等效剂量,避免脊髓损伤.第8页，共18页。长骨转移癌的风险
5、评估及处理原则长骨转移癌的风险评估及处理原则l Mirels长骨病理骨折风险评估法(1989)l分值 解剖部位 性质 大小 疼痛l 1 上肢 成骨性 2/3骨干直径 功能性l Mirels长骨病理骨折的处理建议l病理骨折风险 Mirels评分 Mirels治疗建议l有潜在风险 9 预防性固定l临界 8 考虑固定l无潜在风险 7 非手术 第9页，共18页。双膦酸盐双膦酸盐(BP)l目的:1.预防SRE的发生:l方法:唑来膦酸钠4mg,iv,15min,q34wl目前BP中只有唑来膦酸(择泰)最宜肺癌骨转移.l 2.治疗高钙血症:l伊班膦酸6mg,iv,15min2h,用后5d可降至最低.l 3.
6、治疗骨转移所致疼痛:l伊班膦酸6mg,iv,15min2h,可在用后第2天获效(或4mg,po,qd)第10页，共18页。双膦酸盐相关知识双膦酸盐相关知识l1.根据化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同BP分为三代:一代以氯屈膦酸为代表,二代以帕米膦酸代表,三代以唑来膦酸代表.三代效是一代的1万倍;l2.BP有抑制破骨细胞功能,聚集在骨质吸收部位抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用;l3.BP抑制肿瘤细胞粘附于骨基质,抑制肿瘤细胞扩散.浸润,抑制血管形成.第11页，共18页。双膦酸盐的选择依据双膦酸盐的选择依据l 双膦酸盐的骨保护作用l药名 剂量 用法 SRE降低 P值 作者 *唑来膦酸 4mg iv
7、 41%.001 Kohno.2019l帕米膦酸 90mg iv 23%.001 Aredia studyl 18and19l伊班膦酸 6mg iv 18%.04 Body.2019l 50mg po 14%.08 Body.2019l氯膦酸盐 1600mg po 31%Kristensen.2019l 17%Paterson.1993l 8%Tubiana-Hulinl 2019lPavlakisN,et al.Cochrane DatabaseSyst Rev.2019:CDC003474第12页，共18页。双膦酸盐的抗癌作用双膦酸盐的抗癌作用l1.乳癌:MichaelGnant教授(维也
8、納院,ABCSG研究20192019)1803例ER/PR阳性,LN+10的或期BC,内分泌治疗+择泰(ZOL)较单内分泌治疗组,DFS显著改善(P=0.01);l2.肺癌:Vera hirsh教授(加拿大):骨标纪型胶原N末端肽(NTX)升高与患者临床转归差相关,ZOL治疗3月NTX可恢复正常,在多变量分析中,ZOL可使NTX高水平者的死亡降43%(P=0.0047).BLEST研究指出:ZOL治疗期间NTX持续升高是预后不良的因素;l3.Coleman教授认为:双膦酸盐(BP)改变了骨髓干细胞.骨细胞和癌细胞之间的关联,干扰了骨破坏的恶性循环;另外,BP可抑制生长因子的分泌,使癌细胞失去生
9、长因子的支持而发生凋亡.第13页，共18页。骨痛的治疗策略骨痛的治疗策略l1.BP+非类固醇作为治疗基础;l2.中重度痛:BP+阿片缓釋类;l3.骨转移在持续慢性痛同时,约63%有突发痛,可用:a.增加按时给药剂量;b.备用速效.短速止痛药(单次为日剂量的510%);c.难治突发痛可考虑泵给.N病理性疼痛(如烧灼样)可联用阿米替林,多塞平等三环抗抑郁药.出现电击或枪击样痛,可联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药.l4.BP联合放疗止痛效优于单放疗.也可以上三联.第14页，共18页。治疗期间的不良反应及监测治疗期间的不良反应及监测l1.常見反应为流感样症状(发热,疲乏,寒战,骨关节痛和肌痛,胃肠道反
10、应等)一般持续时短;l2.肾功损害:少见,用药期间应测肾功能.肌酐500Mg/24h应仃药至恢复;3.颌骨坏死:罕见(0.73%),表现为口腔粘膜破溃,颌骨暴露,软组织肿胀,牙齿脱落.大多为长期用高活性BP,近期接受拔牙及口腔手术者.第15页，共18页。2019,SFDA发布有关发布有关BP严重不良反应信息严重不良反应信息l1.下颌骨损伤:2019美国FDA发现接受静脉BP出颌骨坏死;2019英国发布;我国共发生3例.(涉及帕米.唑来.氯膦酸);l2.肌肉骨骼痛:2019美FDA发布BP可致严重肌肉骨骼痛,我国共发生191例次.(涉及唑来.阿仓.帕米.伊班);l3.食管损伤:表现胸骨后疼痛灼热
11、,吞咽困难.2019美FDA报告23例BP有关的食管癌,欧洲和日本也报告31例,我国共发生53例次.(涉及阿仓.帕米.依替);l4.肾功损伤:2019加拿大卫生部发布唑来膦酸引起肾衰的警告,我国共发生20例次.(涉及阿仓.唑来).第16页，共18页。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(MM)的诊治的诊治lMM的发生机制:骨髓瘤细胞激活破骨细胞同时抑制成骨细胞,最终导致骨代谢失衡。l症状体征:骨痛,溶骨性破坏.局部骨隆起或变形,病理性骨折,高血钙等.l治疗:1.化疗或靶向治疗;2.双膦酸盐(唑来4mg/月);3.局部放疗(8Gy/f)治顽固性疼痛;4.手术(骨折或脊椎压缩者);5.非类固醇类止痛剂.第17页，共18页。谢谢谢谢!第18页，共18页。
