1、复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内分泌药物治疗胡夕春第1页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第2页，共63页。内分泌系统内分泌系统 人体内分泌腺和一些脏器内分泌组织所形成的体液调节系统。内分泌腺能制造出许多具有特殊作用的物质，我们把这些物质统称为激素。每个内分泌腺都能产生一种或一种以上激素。激素的化学成分大体上分为5类：蛋白质、多肽、糖蛋白、类固醇及氨基酸。第3页，共63页。分泌方式分泌方式 外分泌 腺体产生的分泌物通过管道输出，并直接输送到脏器的腔道或体表，其呈液体状。内分泌
2、不具有导管 通过血液和淋巴输送到全身，并且在特定部位发挥作用。第4页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第5页，共63页。下丘脑-垂体-肾上腺松果体甲状腺和甲状旁腺胰腺胃肠肾脏性腺第6页，共63页。下丘脑分泌的主要调节激素激素名称调节的腺垂体激素促甲状腺激素释放激素（thyrotropin-releasing hormone，TRH）TSH（主要），GH，PRL，FSH促性腺激素释放激素（gonandotropin-releasing hormone，GnRH）LH，FSH
3、促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin-releasing hormone，CRH）ACTH生长激素释放激素（growth hormone-releasing hormone，CRH）GH生长激素抑制激素（growth hormone-inhibiting hormone，GHIH）GH（主要），TSH，ACTH，PRL催乳素释放激素（prolactin-releasing hormone，PRH）PRL催乳素抑制激素（prolactin-inhibiting hormone，PIH）PRL黑色细胞刺激素释放激素（melanocyte stimulatinghormone-re-
4、leasing hormone，MRH）MSH黑色细胞刺激素抑制激素（melanocyte stimulatinghormone-in-hibiting hormone，MIH）MSH第7页，共63页。垂体激素垂体激素垂体即脑垂体，为位于颅底蝶鞍中的重要内分泌器官，由茎状垂体柄与下丘脑相连。从组织学上可将垂体分做腺垂体及神经垂体。腺垂体包括前部、结节部和中间部。神经垂体由下丘脑某些神经元直接延续而成。垂体分泌的激素相应分做腺垂体激素和神经垂体激素两类。第8页，共63页。下丘脑激素下丘脑激素主要的垂体激素及生理作用激素名称主要生理作用腺垂体激素生长激素（growth hormone，GH）促进机
5、体生长促肾上腺皮质激素（corticotropin，ACTH）促进肾上腺皮质激素合成及释放促甲状腺素（thyrotropin，TSH）促进甲状腺激素合成及释放卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）促进卵泡或精子生成黄体生成素（luterzilizing hormone，LH）促进排卵和黄体生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素（prolactin，PRL）刺激乳房发育及泌乳黑色细胞刺激素（melanocyte stimulating hormone，MSH）促黑色细胞合成黑色素神经垂体激素抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）收缩血管
6、，促进集尿管对水重吸收催产素（oxytocin，OT）促进子宫收缩，乳腺泌乳第9页，共63页。绝经绝经 绝经 E,LH,FSH GnRHa E,LH,FSH第10页，共63页。胰岛激素胰岛激素 胰腺的内分泌部分称为胰岛。胰岛内有内分泌细胞 A（）细胞占20-30，分泌胰高血糖素；B（）细胞占40-60，分泌胰岛素、胰岛素原和C肽 D细胞占5-15，分泌生长抑素 D1细胞占0-5，分泌舒血管肠肽（VIP）F细胞占5-10，分泌胰多肽 Ec 细胞占0-5，分泌5-羟色胺第11页，共63页。现代内分泌学理论现代内分泌学理论“内分泌”概念内分泌 神经内分泌：下丘脑 旁分泌：邻近细胞（paracrine
7、）自分泌激素的内涵局部激素循环激素神经激素等免疫因子 淋巴因子和单核因子第12页，共63页。乳腺癌内分泌治疗发展简史乳腺癌内分泌治疗发展简史第13页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第14页，共63页。生物学基础生物学基础 激素依赖性肿瘤：肿瘤细胞恶变时，细胞可以部分地或全部地保留正常的受体系统，肿瘤细胞中激素受体的功能与正常细胞相似，说明该肿瘤细胞的生长，仍然依赖原来的激素环境调节。激素非依赖性肿瘤：有些肿瘤在癌变过程中，其受体系统保留很少或完全丧失，不能再作为激素的靶
8、细胞，其生长不再受激素的控制与调节。第15页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第16页，共63页。分类分类 治疗方法 手术治疗 放疗 药物治疗 作用机制 竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗 第17页，共63页。竞争性治疗竞争性治疗 氟他胺与雄激素竞争雄激素受体。三苯氧胺与雌激素竞争雌激素受体 结合速度比雌二醇（E2）和ER的结合速度快4倍 解离速度却慢100倍 第18页，共63页。三苯氧胺三苯氧胺雌激素受体雌激素受体结合结合脂肪脂肪 肌肉肌肉 肾上腺肾上腺雄激素雄激素芳香
9、化酶芳香化酶雌激素雌激素依西美坦依西美坦雌激素受体雌激素受体三苯氧胺三苯氧胺依西美坦依西美坦芳香化酶芳香化酶结合结合雌激素雌激素雌激素受体雌激素受体结合结合抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长肿瘤生长肿瘤生长抑制肿瘤生长抑制肿瘤生长三苯氧胺和依西美坦作用机制三苯氧胺和依西美坦作用机制第19页，共63页。添加性治疗添加性治疗 添加性治疗中应用最多的是孕激素,左甲状腺素 作用机制 改变体内内分泌环境 通过负反馈作用抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，使雄激素前体生成减少，从而使雌激素生成减少。第20页，共63页。抑制性治疗抑制性治疗 芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性，阻断雌激素的合成达到抑制乳腺癌细胞生长。第21
10、页，共63页。芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂雄烯二酮雌二醇雌酮 第22页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第23页，共63页。内分泌治疗的选择内分泌治疗的选择 受体阳性是采用内分泌药物的先决条件 参考病人的其它临床资料 内分泌药物治疗的特点 利用循证医学的数据资料来指导临床用药 第24页，共63页。内分泌治疗药物内分泌治疗药物 选择性雌激素受体调变剂 孕激素类 芳香化酶抑制剂 GnRH类似物 氟他胺 米托坦 奥曲肽 左甲状腺素钠第25页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内
11、分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第26页，共63页。1477例患者随机分为3组 单用三苯氧胺组371例 CAF和三苯氧胺同时用药组550例 先用CAF然后再用三苯氧胺组556例第27页，共63页。内分泌药物应与化疗序贯用内分泌药物应与化疗序贯用8年DFS8年OS10年DFSTAM55%67%48%CAFT62%71%53%CAFT67%73%60%第28页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及
12、处理第29页，共63页。适应症适应症 对激素敏感的肿瘤，包括：乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌等。治疗副瘤综合征，如类癌综合征。控制由癌症引起的症状包括厌食。孕激素可改善患者的一般情况，常用于治疗恶液质。第30页，共63页。类癌综合征类癌综合征 类癌过量分泌5-羟色胺、缓激肽、组胺、前列腺素及多肽激素等作用于血管的物质 5-羟色胺作用于平滑肌可产生腹泻、结肠炎及吸收不良 组胺和缓激肽通过扩血管作用而引起皮肤潮红 前列腺素和多肽激素的作用尚需进一步研究第31页，共63页。功能性类癌的确诊功能性类癌的确诊症状、体征而初诊确诊需证明尿中5-羟色胺的代谢产物5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)的排泄量增加.5
13、-HIAA的正常值10mg/d(52mol/d)类癌综合征的病人大于正常值50mg/d(260mol/d).比色法试验 病人需禁食3天无5-羟色胺类食物(如香蕉、西红柿)一些药物包括愈创木酚甘油醚、美索巴莫、吩噻嗪也会干扰测试结果.第3天留24小时尿检测5-HIAA第32页，共63页。奥曲肽奥曲肽抑制生长激素、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素及胃酸分泌等的作用较生长抑素更强。奥曲肽能抑制绝大多数具有神经内分泌功能肿瘤的增殖适用于神经内分泌系统肿瘤，如类癌综合征、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、生长激素释放激素瘤、胰高糖素瘤、胰岛素瘤、胰源性异位Cushings综合征、肺燕麦细胞癌、甲状腺髓样癌等
14、。第33页，共63页。左甲状腺素钠左甲状腺素钠替代和抑制治疗左甲状腺素钠为人工合成的四碘甲状腺原氨酸。片剂50ug,100ug*100片。在成人应以小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量，一般为100-150 ug/日。甲状腺制剂有左旋甲状腺素钠（LT4），三碘甲状腺原氨酸（LT3）及甲状腺片，三者强度比大约为0.1mg T4=25 g T3=40 mg甲状腺片，此外尚有Euthroid（优甲乐，每片含T4 0.06mg，T3 15g），Thyrolar 每片含T4 0.05mg,T3 12.5g)。第34页，共63页。甲地孕酮对接受放疗的头颈部癌和肺癌患者的支持甲地孕酮对接受放疗的头颈部癌和肺癌患者
15、的支持治疗作用治疗作用 McQuellon RP，et al.Int J Radiation Oncology Biol Phys 2002 入组病例56例 采用双盲、安慰剂对照法研究。入组病例都接受了头颈部或胸部放疗（总量为50Gy-70Gy）。第35页，共63页。观察指标观察指标 体重变化 健康相关的生存质量 生存质量评分（Functional assessment of cancer therapy，FACT法）第36页，共63页。小结小结 使用醋酸甲地孕酮刺激食欲作为预防用药是有效的。它可以帮助接受放疗的头颈部癌和肺癌患者，在整个治疗期间维持原有体重并改善生存质量。第37页，共63页。
16、醋酸甲地孕酮在非小细胞肺癌的恶病质和厌食中的作用醋酸甲地孕酮在非小细胞肺癌的恶病质和厌食中的作用 Ulutin HC,Arpaci F,Pak Y.Tumori 2002 比较口服两种不同剂量甲地孕酮（Megestrol acetate，MA）3个月，治疗肿瘤相关性恶病质和厌食的疗效。一共有119例病人。第38页，共63页。入组标准入组标准签知情同意书组织学诊断期NSCLC；年龄18岁75岁；ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）评分12分；预期生存期3月；既往6个月中体重下降超过10%；没有脑转移、阻塞性疾病、腹水和浮肿；没有内科消化性溃疡、肝硬化、
17、代谢性疾病、血栓栓塞或严重的心血管疾病史；无除黑色素瘤外的其它继发性恶性疾病；未使用过可的松和雄激素。第39页，共63页。MA的剂量水平和持续时间对体重的影响的剂量水平和持续时间对体重的影响 时间增加稳定减少出组I组160mg/d第一月1720220第二月1820210第三月1821200II组320mg/d第一月2223150第二月2820120第40页，共63页。小结小结 醋酸甲地孕酮能够安全、有效地应用于晚期NSCLC的治疗。尽管较低剂量的醋酸甲地孕酮能有效治疗恶病质和厌食，但是较高剂量似乎更为有效。第41页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌
18、治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第42页，共63页。选择性雌激素受体调变剂选择性雌激素受体调变剂 Selective estrogen receptor modulator,SERM 它对某些组织或器官（如骨骼）的雌激素受体具有刺激作用，而对于另外一些组织或器官（如乳腺及子宫）的雌激素受体具有抑制作用。不同的雌激素调节基因第43页，共63页。完善完善SERM应应对乳腺细胞有抗雌激素作用防止骨质掉失对肝脏毒性低对血脂有益作用对心血管系统有保护作用对子宫内膜没刺激维持脑思维能力Adopted from Rita de Cassia M Dardes&V
19、 Craig JordanCNS:E 作用乳腺Anti-E胆固醇保持骨质密度无DNA加合物子宫内膜:Anti-E第44页，共63页。雷洛昔芬雷洛昔芬苯并噻吩类化合物，与三苯氧胺分子结构最大的不同是羰基桥。羰基桥使得碱性侧链的分子空间取向发生了改变，决定了雷洛昔芬有别于三苯氧胺的独特生物活性。在子宫、乳腺组织中可拮抗雌激素的作用在骨、脂代谢方面具有拟雌激素作用主要用于治疗骨质疏松它可能与深静脉血栓形成和脑血管疾病发生有关。第45页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第46页，
20、共63页。耐药性耐药性 肿瘤细胞的异质性，肿瘤组织含ER阳性细胞和ER阴性细胞。TAM长期使用后，肝脏代谢途径发生改变，代谢产物随之发生改变或产生无效代谢产物。ER 缺失或结构有突变。ER对微量的雌激素超敏感。肿瘤细胞的相关生长因子信号级联反应可异常活化，如Heregulins,表皮生长因子和胰岛素样生长因子等。第47页，共63页。EstrogensKnown SERMsNovel ER/ER Selective LigandsEstradiolDiethylstilbestrolTamoxifenToremifeneR,R-THC ER Agonist&ER AntagonistHOOHOH
21、HOONEtEtHOOHLigands for Estrogen ReceptorsCNOHHODPNER AgonistONCl第48页，共63页。逆转耐药性逆转耐药性 托瑞米芬是一种新的非类固醇类三苯乙烯衍生物。本品单剂量口服所产生的抗雌激素作用时间与TAM相同 在细胞核内的滞留时间则明显长。荟萃分析示两个药物有明显的交叉耐药性。第49页，共63页。逆转耐药性逆转耐药性2 Iressa第50页，共63页。小结小结 概念 靶器官 内分泌治疗生物学基础 内分泌治疗分类 内分泌治疗选择 与化疗药物联合 适应症 理想的内分泌治疗药物 耐药性 药物毒性及处理第51页，共63页。内分泌药物心脏毒性内分
22、泌药物心脏毒性第52页，共63页。Adjuvant Letrozole vs Tamoxifen in Receptor-Positive Breast CancerAdjuvant letrozole significantly prolonged DFS vs TAMEstimated absolute difference at 5 years,2.6%Hazard ratio=0.81,P=.003Median follow-up,25.8 monthsCumulative incidence of breast cancer events 3.4%lower among letroz
23、ole-treated patients(P .001)Adverse events more common with letrozole:Hypercholesterolemia 43.6%vs 19.2%Grade 3-5 cardiovascular events Cardiac events,2.1%vs 1.1%(P 1.5:Lifestyle,reassurance T-Score 1.5 to 2.5:Calcium,Vitamin D T-Score 2.5:Bisphosphonates第62页，共63页。总结总结 内分泌治疗具有给药方便、不良反应少和疗效持久等优点。内分泌治疗已成为治疗癌症的重要手段。第63页，共63页。
