1、胆道疾病的影像诊断1一、胆系先天性疾病定义定义：胚胎时期胆系发育障碍或变异导致出生后胆囊、胆管数目或形态异常、管腔闭锁或扩张等，从而引起胆系生理和病理改变常见的有双胆囊、双房胆囊、扁帽样胆囊、葫芦状胆囊、胆囊憩室、胆囊异位、胆囊缺如、胆管闭锁和胆管囊状扩张 2一、胆系先天性疾病先天性胆管囊状扩张分型l型：胆总管囊肿，%l型：胆总管憩室，%l型：十二指肠壁内段胆总管膨出，1.4-5%l型：多发性肝内、外囊肿，占19%l型：肝内多发性囊肿:卡罗里(Caroli)病3临床上分型：临床上分型：、肝外胆管囊状扩张、肝外胆管囊状扩张、型型、肝内胆管囊状扩张：、肝内胆管囊状扩张：型：型：、肝内外胆管囊状扩张
2、：、肝内外胆管囊状扩张：型型4胆系先天性疾病先天性胆管囊状扩张5胆系先天性疾病（一）肝外胆管囊状扩张 X线表现线表现l PTC、ERCP可直接显示囊状扩张的胆总管，胆囊正常；l 胆管憩室可在胆总管显影的同时，憩室亦充盈；l 胆总管膨出，于十二指肠降部见到囊状扩张的末端胆管 6胆系先天性疾病CT表现表现l肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块2cm16cm，壁薄均匀l肝内胆管轻度扩张或正常l胆囊造影CT，对比剂进入肿物，胆囊正常MRI表现表现局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号影像学表现7胆系先天性疾病8胆系先天性疾病9胆系先天性疾病（二）肝内胆管囊状扩张 临床临床与
3、与病理病理 l先天性染色体缺陷l单纯肝内胆管扩张：合并胆管炎和结石，无肝硬化l部分合并胆管增生纤维化致肝硬化，可恶变10胆系先天性疾病影像学表现X线表现线表现 PTC和ERCP显示肝内胆管有多发囊状、梭形扩张，并与周围胆管相连 11胆系先天性疾病CT表现表现l肝内多发、大小不等囊肿。囊之间有小胆管相连lCT增强：强化的囊内小圆点，为囊肿包绕邻近门静脉小分支，有人称之为“中心点”征l胆道造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影12胆系先天性疾病中心点征肝内胆管囊状扩张13胆系先天性疾病二、胆系结 石 症（一）、（一）、概述概述 胆石占胆系疾病的胆石占胆系疾病的60%60%。（二）、（二）、病理病理 按
4、化学成分可将胆石分为三种类型：按化学成分可将胆石分为三种类型：胆固醇类结石（最常见胆固醇类结石（最常见）：阴性）：阴性 胆色素类胆色素类结石：阳性结石：阳性 混合类结石。混合类结石。14胆结 石（三）、（三）、临床表现临床表现l 右右上腹不适和消化不良等胃肠道上腹不适和消化不良等胃肠道症状症状l 急性期：胆绞痛急性期：胆绞痛、呕吐、呕吐和黄疸和黄疸l 伴伴发急性期发急性期胆囊炎：高热胆囊炎：高热、寒战、寒战等等15胆结 石（四）（四）X线表现线表现 平片能够发现胆囊阳性结石，约占全部胆囊石的10%20%l右上腹部大小不等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形影，多发者在胆囊内聚集成堆形似
5、石榴籽lPTC或ERCP检查，可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损或胆道狭窄、梗阻表现16胆结 石17胆结 石18胆结 石（五）（五）CT表现表现 l胆囊石：高密度、等密度、低密度u高密度石：单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影u等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变19胆结 石l胆管石：高密度结石多见u肝内胆管石：与肝管走向一致，常伴有周围胆道扩张u胆总管石：上端胆管扩张，至结石层面扩张的胆管突然消失，可见高密度的结石，形成“环靶”征或“半月”征20胆结 石胆囊高密度结石胆囊多发含气低密度结石胆系结石症21胆结 石肝内胆管结石胆系结石症22胆
6、结 石胆囊石合并胆总管石胆系结石症23胆结 石（六）、（六）、MRIMRI表现表现T1WIT1WI：多数：多数均呈低均呈低信号信号T2WIT2WI：低信号：低信号少数少数胆石可在胆石可在T1T1和和T2T2加权图像上加权图像上出现中心略高或很高的信号区。出现中心略高或很高的信号区。24胆结 石胆系结石症25胆结 石26胆结 石27胆结 石28胆结 石胆总管远端结石29胆结 石胆总管远端结石30胆结 石胆囊多发性结石31胆结 石三、胆囊炎和胆管炎32（一）急性胆囊炎 临床与病理临床与病理 l多见45岁以下女性l病因：梗阻、感染、缺血l临床表现：右上腹痛，伴发热、畏寒、轻度黄疸l体征：右上腹压痛、
7、肌紧张、Murphy征阳性33胆囊炎和胆管炎病理分型病理分型u急性单纯性：胆囊粘膜的炎症、充血和水肿u急性化脓性：炎症波及胆囊全部，胆囊内充满脓液，浆膜面纤维素渗出u急性坏疽性：胆囊内充满脓液，胆囊壁缺血、坏死，易穿孔34影像学表现X线线 急性胆囊炎X线平片多数阴性 35胆囊炎和胆管炎CT表现表现l胆囊增大，直径大于5cml胆囊壁弥漫性增厚超过3mml增厚的胆囊壁有明显均匀增强l胆囊周围水肿形成胆囊周围环形低密度l胆囊周围可有液体渗出l胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿36胆囊炎和胆管炎急性胆囊炎胆囊炎和胆管炎37胆囊炎和胆管炎急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，合并肝脓肿胆囊炎和胆管炎38
8、胆囊炎和胆管炎胆囊炎并胆道出血：胆囊积血和肝包膜下血肿胆囊炎和胆管炎39胆囊炎和胆管炎MRIl胆囊增大，胆囊壁增厚l增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号40胆囊炎和胆管炎（二）慢性胆囊炎临床临床与与病理病理 l可为急性胆囊炎反复发作的结果，也可开始即为慢性l女性多见，30-50岁高发41胆囊炎和胆管炎病理改变病理改变u胆囊壁增厚，瘢痕收缩，周围粘连u镜下见粘膜破坏，被肉芽组织或瘢痕组织替代，淋巴细胞浸润，纤维化，钙化42影像学表现X线表现线表现 同时存在的阳性结石和少数胆囊壁钙化 43胆囊炎和胆管炎CT和和MRI表现表现l胆囊壁均匀或不均匀性增厚(3mm)是主要表现l胆囊壁的
9、钙化是典型表现l胆囊萎缩致胆囊缩小l胆囊积水致胆囊增大l增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀强化l合并胆囊石44胆囊炎和胆管炎慢性胆囊炎胆囊炎和胆管炎45胆囊炎和胆管炎慢性胆囊炎合并胆囊石胆囊炎和胆管炎46胆囊炎和胆管炎四、胆系肿瘤与胆囊增生性疾病（一）胆囊息肉和腺瘤（二）胆囊癌（三）胆管癌（四）胆囊腺肌增生症47（一）胆囊息肉和腺瘤临床临床与与病理病理l一般无症状l常发生在胆囊体部l肿瘤大小0.5-4cm48影像学表现 CT表现表现l胆囊腔内结节状软组织lCT增强：明显强化，胆囊壁无增厚l肿瘤直径超过1cm，或肿瘤位于胆囊颈部，应高度警惕恶性肿瘤的可能性 49胆囊息肉和腺瘤胆囊腺瘤胆囊底部密度稍高
10、，门脉期和延迟期见轻度强化50胆囊息肉和腺瘤（二）胆囊癌概述概述l 胆道系统最常见的恶性肿瘤l 女性多于男性，男女之比为1:3l 50-80岁高发l 80%的病例伴有胆囊结石l 早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水l 多发于胆囊底或颈部51病理病理1.1.病理上多为腺癌病理上多为腺癌2.2.形态形态上分三型：上分三型：浸润浸润型型乳头状乳头状腺癌腺癌粘液型腺癌粘液型腺癌52胆囊癌l腺癌最多见u浸润型浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞u乳头型乳头型：约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物u粘液型粘液型：少见，呈广泛浸润生长l转移u
11、直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠u经门脉或肝动脉形成肝内转移u经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结53胆囊癌临床临床表现表现 胆囊癌没有典型特异的临床症胆囊癌没有典型特异的临床症状，早期诊断困难，晚期可有上腹状，早期诊断困难，晚期可有上腹痛、黄疸、体重下降、右上腹包块痛、黄疸、体重下降、右上腹包块等症状等症状54胆囊癌影像学表现 X线表现线表现l胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻l动脉造影显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至阻塞。肿瘤内可见肿瘤血管，后期可见肿瘤染色胆囊癌55CT表现表现u平扫l胆囊壁增厚型：胆囊壁不
12、规则或结节状增厚l腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块l肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据，可以累及周围肝实质u增强 肿瘤及其局部胆囊壁明显强化u胆管受压、不规则狭窄和近端扩张u转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移u可伴有胆囊结石56胆囊癌胆囊壁不规则增厚胆囊癌57胆囊癌腔内肿块，肝转移和腔静脉前淋巴结转移胆囊癌58胆囊癌肿块型，累及肝脏胆囊癌59胆囊癌MRI表现表现l胆囊壁增厚l胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块l侵犯肝脏、淋巴结转移和胆道扩张 l增强检查：强化明显且持续时间较长60胆囊癌胆囊癌胆囊癌61胆囊癌胆囊癌胆囊癌62胆囊癌胆囊癌胆囊癌63胆囊癌胆囊癌并侵及肝脏
13、胆囊癌并侵及肝脏64胆囊癌（三）胆管癌概述 l胆道恶性肿瘤第二位胆道恶性肿瘤第二位l男性多见男性多见 男男:女女=2=22.5:12.5:1l好发年龄好发年龄50-7050-70岁岁65病理1.1.病理上多为腺癌。病理上多为腺癌。2.2.形态上分三型：形态上分三型：浸润狭窄型；浸润狭窄型；巨块型；巨块型；壁内息肉样型壁内息肉样型66胆管癌临床临床表现表现l上上腹痛，进行性黄疸，消瘦腹痛，进行性黄疸，消瘦，可触及肿大的肝和，可触及肿大的肝和胆囊胆囊l肝内胆管癌常并存胆石和胆肝内胆管癌常并存胆石和胆道感染，所以病人常有胆管道感染，所以病人常有胆管结石和胆管炎症状。结石和胆管炎症状。67胆管癌影像学
14、表现X线线 PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围 68胆管癌CT表现表现u平扫：l上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张l中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块u增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征u转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移69胆管癌肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节胆管癌70胆管癌肝门区胆管癌延迟扫描胆管癌71胆管癌MRI表现表现1.1.有不同程度和不同范围的胆管扩张。有不同程度和不同范围的胆管扩张。2.2.根据胆管扩张的部位和范围可以推测根据胆管扩张的部位和范围可以推测癌的生长
15、部位是在左肝管、右肝管或癌的生长部位是在左肝管、右肝管或肝总管。肝总管。MRCPMRCP能很好显示胆管扩张，能很好显示胆管扩张，确定阻塞存在的部位和原因，甚至能确定阻塞存在的部位和原因，甚至能显示扩张胆管内的软组织块影，是明显示扩张胆管内的软组织块影，是明确诊断的可靠方法。确诊断的可靠方法。72胆管癌肝门区胆管癌肝门区胆管癌l 肝门附近外形不规则、境界不清病变，肝门附近外形不规则、境界不清病变，T1WIT1WI呈稍低于肝组织信号强度，呈稍低于肝组织信号强度，T2WIT2WI呈不均匀性高信号。呈不均匀性高信号。l 扩张的肝内胆管呈软藤样高信号。扩张的肝内胆管呈软藤样高信号。l 门静脉受压移位，可
16、见肝门区淋巴结门静脉受压移位，可见肝门区淋巴结肿大。肿大。73胆管癌胆管癌正常MRCP74胆管癌肝门部胆管癌肝门部胆管癌75胆管癌76胆管癌右肝管、肝总管癌右肝管、肝总管癌77胆管癌78胆管癌79胆管癌80胆管癌81胆管癌82胆管癌83胆管癌左肝管、肝总管癌左肝管、肝总管癌84胆管癌软藤征、软藤征、MRCP85胆管癌86胆管癌胆总管远端癌胆总管远端癌87胆管癌胆管肿瘤（图）MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）88胆管癌89胆管癌女岁乳头状胆管癌90胆管癌（四）胆囊腺肌增生症临床临床与与病理病理l不明原因的粘膜上皮及肌层异常增生的胆囊良性不明原因的粘膜上皮及肌层异常增生的胆囊良
17、性病变病变l粘膜上皮超常增生直接突入肌层，甚至深达浆膜粘膜上皮超常增生直接突入肌层，甚至深达浆膜下，形成胆囊壁内憩室样变，即罗下，形成胆囊壁内憩室样变，即罗-阿窦阿窦(Rokitansky-AschoffRokitansky-Aschoff sinuses)sinuses)增大和增深增大和增深l成年以上女性多见，类似胆囊炎或胆结石成年以上女性多见，类似胆囊炎或胆结石表现表现91胆囊腺肌增生症分型分型l局限型：最常见,发生在胆囊底部,故又名底部型l节段型：胆囊体或颈部的环状或半环状管壁增厚及管腔狭窄l弥漫型：病变累及整个胆囊92胆囊腺肌增生症影像学表现CT表现表现 l胆囊缩小，壁不均匀增厚，增强
18、检查可有强化l胆囊造影CT见造影剂进入罗-阿窦，形成花环征MRI表现表现lT2WI显示罗-阿窦有价值93胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症94胆囊腺肌增生症五、胆系梗阻（一）胆道梗阻诊断的确定 l肝内胆管扩张l肝总管和胆总管直径大于10mm诊断扩张l肝门至胰头间层面圆形或类圆形水样低密度自上而下连续不断，其消失层面为梗阻部位95（二）胆道梗阻病因的诊断 l常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症l胆管扩张的形态和程度：软藤征、枯树征l梗阻部位l梗阻末端的胆管形态l肿瘤转移征象96胆系梗阻胆道梗阻急性梗阻性化脓性胆总管炎97胆系梗阻肝门区胆管癌胆道梗阻98胆系梗阻胆总管下端结石胆道梗阻99胆系梗阻胆总管炎性狭窄胆道梗阻100胆系梗阻谢谢！101
