1、健康评估健康评估第四节（第四节（1 1）胸、肺部评估胸、肺部评估张家口学院张家口学院 杜文娟杜文娟v 陆奶奶，陆奶奶，7575岁，因气促、呼吸不畅，将其以平车推入院。入岁，因气促、呼吸不畅，将其以平车推入院。入院时体温院时体温38.938.9，脉搏，脉搏105105次次/分，血压分，血压140/100mmHg140/100mmHg，体重，体重38.5Kg38.5Kg。病人生活部分自理，步态不稳，呼吸困难，气促，。病人生活部分自理，步态不稳，呼吸困难，气促，咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度发绀，双足轻度咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度发绀，双足轻度水肿，夜间入睡困难。水肿，夜间入睡困
2、难。请思考：请思考：v 1.1.体格检查中陆奶奶有哪些阳性体征？体格检查中陆奶奶有哪些阳性体征？v 2.2.陆奶奶的主要护理诊断陆奶奶的主要护理诊断/问题是什么？问题是什么？v 3.3.我们应该首先为陆奶奶采取什么护理措施？我们应该首先为陆奶奶采取什么护理措施？导入情景：导入情景：学习目标学习目标1掌握胸部体表标志的含义和临床意义；胸壁、乳房评估的内容和方法；正常呼吸的类型及呼吸频率、三凹征、Kussmaul呼吸、潮式呼吸和间停呼吸的概念和临床意义；肺和胸膜触诊的内容；肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分类、肺下界的组成及肺下界移动范围；掌握正常和异常呼吸音的种类和听诊方法；掌握啰音的发生机制、特点
3、及其分布。学习目标（续）学习目标（续）2熟悉胸部常用划线及分区的含义和临床意义；桶状胸、扁平胸和鸡胸的特征和意义；胸廓扩张度、语音震颤的检查方法及影响因素；胸膜摩擦音的特征及其临床意义。3了解胸壁静脉曲张血流方向及阻塞部位的确定；胸壁及胸骨压痛的常见病因。4学会胸壁、乳房评估的内容和方法；观察呼吸的类型及特点；肺和胸膜触诊的内容；肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分辩、肺下界及肺下界移动范围的评估；正常和异常呼吸音的种类和听诊方法。5具有配合医生进行胸部评估的能力。案例案例v 老年男性患者,五天前洗澡受凉后，出现高热、寒战，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。入院诊断为左侧下叶大叶性肺炎。工作任务：1体检应该重
4、点检查哪些？可见哪些阳性体征？2该患者目前主要的护理诊断有哪些？胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、线性标志和分区，借以标记正常胸廓内器官的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围。一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志侧胸壁的自然陷窝和线性标志前胸壁的自然陷窝和线性标志一、胸部的体表标志后胸壁的分区和线性标志（一）胸壁（一）胸壁l评估胸壁主要通过视诊和触诊。l除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉发育的情况外，还应着重评估胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙1.胸壁静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛二、胸壁、胸廓与乳房（二）胸廓（二）胸廓正常胸廓两侧大致对称，近似椭圆形。成人胸廓前后径较左右径为短，两者
5、的比例约为1:1.5，儿童和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。常见的胸廓外形改变二、胸壁、胸廓与乳房1.扁平胸2.桶状胸 3.佝偻病胸:肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸4.胸廓一侧变形5.胸廓局部隆起 6.脊柱畸形引起的胸廓改变二、胸壁、胸廓与乳房（三）乳房（三）乳房评估时取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。先视诊，再触诊。除评估两侧乳房外，还应评估引流乳房部位的淋巴结1.视诊（1）对称性（2）乳房皮肤 发红；水肿；回缩（3）乳头二、胸壁、胸廓与乳房2.触诊 乳房触诊的内容与评价l正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随着年龄和生理周期的变化可有改变l青年人乳房柔软，质地均匀一致；而老年
6、人多呈纤维感和结节感l月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感；妊娠期乳房增大并有柔韧感；哺乳期呈结节感。二、胸壁、胸廓与乳房二、胸壁、胸廓与乳房触诊乳房时注意下列征象：(1)硬度和弹性：硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。(2)压痛：乳房局部压痛提示其下有炎症存在，月经期乳房较敏感，恶性病变甚少出现压痛。(3)包块：如触及包块应注意其部位、大小、外形、数目、硬度、活动度及有无压痛。评估肺脏时，一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。室内温度适宜、安静、光线充足。按照视、触、叩和听诊的顺序进行评估。三、肺与胸膜1.1.呼吸运动：呼吸运动：通过膈肌
7、及肋间肌完成。(1)呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸(2)呼吸困难l 吸气性呼吸困难(三凹征)l 呼气性呼吸困难l 混合性呼吸困难（一）视 诊吸气性呼吸困难 三凹征（一）视 诊(1)(1)频率异常：频率异常：增快(24次/分)、过慢(12次/分）(2)(2)深浅度异常：深浅度异常：浅快，深快，深慢(酸中毒Kussmauls R)3.节律异常(1)(1)潮式呼吸潮式呼吸 (2)(2)间停呼吸间停呼吸 (3)(3)叹气样呼吸叹气样呼吸 均因呼吸中枢(+)降低，只有靠严重缺氧、CO2潴留刺激呼吸中枢。2.2.呼吸频率与深度：呼吸频率与深度：正常：成人静息16-20次/分 新生儿可达44次/分。异常：
8、（一）胸廓扩张度（一）胸廓扩张度 1.评估方法胸廓扩张度评估方法（前胸部）胸廓扩张度评估方法（背部）（二）触 诊 2.临床意义（二）语音震颤（二）语音震颤 1.评估方法背部语音震颤评估的部位（二）触 诊语音震颤评估的方法2.影响因素（1）生理变化：语音震颤的强弱主要取决于l气管l支气管是否通畅l胸壁传导是否良好（2）病理变化：语音震颤病理性变化的临床意义（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感（二）触 诊1.叩诊方法 有间接叩诊法和直接叩诊法，临床上多采用间接叩诊法2.影响因素 3.胸部叩诊音的类型 包括清音、鼓音、浊音、实音和过清音 4.正常胸部叩诊音（三）叩 诊l胸壁组织增厚l胸壁骨骼支架的改变l
9、 肺组织的密度肺部叩诊和听诊的区域（三）叩 诊5.肺界的叩诊（1）肺上界：又称Kronig峡，正常约为46cm。（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。（4）肺下界移动范围：即相当于呼吸时膈的移动范围；正常肺下界移动范围为68cm。（三）叩 诊肺下界的移动范围（三）叩 诊6.异常叩诊音l正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常叩诊音。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围大小及部位深浅。l胸部异常叩诊音及其临床意义（三）叩 诊(1)浊音或实音：肺部大面积含气量减少的
10、病变，；肺内不含气的占位病变。(2)鼓音：肺内空腔性病变其腔径大于34cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等。(3)过清音：肺弹性减弱而含气量增多。听诊顺序一般由肺尖开始，分别评估前胸、侧胸及后背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称的部位进行对比。肺部叩诊和听诊的区域（四）听 诊1.1.正常呼吸音正常呼吸音正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄有关。（四）听 诊三种正常呼吸音的分布（四）听 诊影响肺泡呼吸音强弱的因素 l呼吸的深浅l肺组织弹性l胸壁厚度l年龄:儿童老年人l性别:男女l部位：乳房下部及肩胛下部腋窝，肺尖肺下缘区域较弱特征
11、特征支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼支气管肺泡呼吸音吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度强度响亮 中等 柔和音调音调高 中等低吸吸:呼呼1:31:13:1性质性质管样沙沙声轻柔的沙沙声正常听诊区域正常听诊区域 胸骨柄主支气管 大部分肺野3 3种正常呼吸音的特征比较种正常呼吸音的特征比较（四）听 诊（四）听 诊2.2.异常呼吸音异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音(2)异常支气管呼吸音 (3)异常支气管肺泡呼吸音l肺泡呼吸音减弱或消失l肺泡呼吸音增强l呼气音延长l断续呼吸音l粗糙性呼吸音等啰音的发生机制（四）听 诊l吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液或脓液等，使形成的水泡破裂所产
12、生的声音，故又称水泡音l认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音 3.3.啰啰音音（1）湿啰音 1）发生机制2）听诊特点l呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现l吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期l部位较恒定，性质不易变l中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。3）分类l 粗湿啰音l 中湿啰音l 细湿啰音l 捻发音（四）听 诊（四）听 诊4）临床意义l肺部局限性湿啰音，提示局部病变，如肺炎、肺结核病或支气管扩张l两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等l两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎（2 2）干）
13、干啰啰音音干啰音的发生机制（四）听 诊1）发生机制l炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；l支气管平滑肌痉挛；l管腔内肿瘤或异物阻塞；l管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。2）听诊特点（四）听 诊l低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、主支气管部位。l高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在较小的支气管或细支气管。3）分类l一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长。l吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显。l强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。4）临床意义（四）听 诊l局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或
14、肿瘤等。l双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。4.4.语音共振语音共振l语音共振的发生机制、临床意义与语音震颤基本相同。l评估时要在胸部两侧对称部位比较其强弱和性质。语音共振减弱：见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。语音共振增强：见于肺实变、肺空洞及胸腔积液上方压迫性肺不张的区域。（四）听 诊5.5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 1）发生机制 2）听诊特点 l 呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。l 深呼吸或听诊器体件上加压时声音可增强。l 最常听到的部位是前下侧胸壁。3）临床意义 常见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿
15、瘤、尿毒症等。（四）听 诊思考题思考题1如何进行胸壁静脉曲张血流方向及阻塞部位的确定？2胸壁及胸骨压痛的常见病因有哪些？3常见异常胸廓的特点及意义有哪些？4胸式呼吸和腹式呼吸减弱的意义有哪些？5吸气性和呼气性呼吸困难的特点及临床意义有哪些？6呼吸频率、节律、深度改变的临床意义有哪些？思考题思考题7语音震颤减弱或消失、增强的临床意义有哪些？8正常肺上界、肺下界、肺下界移动度及其改变的临床意义有哪些？9肺部异常叩诊音有哪几种？出现后具有哪些临床意义？10正常呼吸音有哪几种？各自的发生机理、听诊特点及部位是什么？11异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音及异常支气管肺泡呼吸音的临床意义有哪些？12湿啰音、干啰音的分类、发生机制、听诊特点及临床意义有哪些？加加 油！油！
