1、第九章第九章 葡葡 萄萄 膜膜 疾疾 病病川北医学院眼科教研室川北医学院眼科教研室 葡萄膜 前葡萄膜：虹膜：瞳孔（开大肌、括约肌）睫状体：睫状突上皮细胞分泌房水 后葡萄膜：脉络膜（大量血管及色素）虹膜功能？虹膜功能？虹膜的解剖组织学结构虹膜的解剖组织学结构睫状体的结构和功能？睫状体的结构和功能？脉络膜的解剖组织学结构和功能脉络膜的解剖组织学结构和功能葡萄膜血液供应：葡萄膜炎的病因和发病机制 1、感染性因素：外源性、内源性2、外伤：花生四烯酸代谢产物的作用：PG、白三烯;隐蔽抗原的暴露；3、自身免疫性应答：眼内有多种致葡萄膜炎的抗原视网膜S抗原、HLA、维生素A类结合蛋白、黑色素相关抗原，异常时
2、出现免疫应答4、免疫遗传因素：特定的HLA抗原相关n分类：分类：按解剖位置分类n 前葡萄膜炎n 中间葡萄膜炎n 后葡萄膜炎n 全葡萄膜炎根据临床和病理特点分类：肉芽肿性葡萄膜炎 非肉芽肿性葡萄膜炎根据病因分类：感染性和非感染性葡 萄 膜 炎 （uveitis）一、前葡萄膜炎前葡萄膜炎（anterio uveitis）发生于虹膜和睫状体的炎症，临床上包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、和前部睫状体炎。病因和类型不同，其在临床表现上可以很大的不同：急性葡萄膜炎 慢性葡萄膜炎 急性或慢性 临临 床床 表表 现现1、症状：、症状：疼痛（眼眶和额颞部）、刺激症状（畏光、流泪、疼痛、睑痉挛）；视力下降 2、体征：、
3、体征：、充血睫状、混合 睫状充血：角膜缘周围表层巩膜血管充血，睫状前动脉扩张 混合充血：结膜和睫状 充血、房水浑浊及前房细胞、房水浑浊及前房细胞（炎症血管扩张炎性细胞、蛋白质及纤维素）前房闪辉 anterior chamber flare 血房水屏障破坏，蛋白 进入房水，裂隙灯下见白色光束 前房细胞炎症细胞、红细胞、色素细胞 KP 炎症细胞或色素细胞沉积于角膜后 尘状（灰白）、中等、羊脂状 分布在角膜后的下方（三角形）、瞳孔区和弥散形、前房积浓 （无菌性）虹膜、瞳孔的改变虹膜、瞳孔的改变 虹膜水肿、纹理不清（充血、肿胀）虹膜后粘连、虹膜膨隆、虹膜前粘连、房角粘连n、瞳孔改变：瞳孔缩小睫状肌痉挛
4、和瞳孔括约肌持续收缩 持续粘连未拉开则形成梅花状、梨状和不规则形 瞳孔闭锁虹膜360度粘连 瞳孔膜闭纤维膜覆盖瞳孔区（假性白内障）房角：房角粘连、关闭晶状体玻璃体：前部玻璃体有炎性细胞眼后节：一般不会有改变，严重可以有黄斑囊样水肿、视乳头水肿3、并发症、并发白内障晶体后囊下浑浊、继发青光眼瞳孔闭锁或膜闭、房角粘连，致房水流出受阻、低眼压及眼球萎缩反复炎症致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少n急性前葡萄膜炎 临床表现：急性起病，眼红、眼痛、畏光流泪、视力下降 体征：充血-KP、前房、瞳孔、晶状体等 诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：急性结膜炎 结膜充血、分泌物、视力正常 急性青光眼 混合或睫状充血、眼压升高
5、、瞳孔散大、视力下降、眼内肿瘤 前房积浓、影象学检查 引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎 治 疗：原则：去出病因，散瞳，抗炎原则：去出病因，散瞳，抗炎 、睫状肌麻痹剂：睫状肌麻痹剂：作用防止虹膜后粘连；减轻疼痛 药物1%阿托品、2%后马托品、托品酰胺眼液 结膜下注射散瞳合剂（阿托品+苯肾上腺素）、抗炎：防止眼组织破坏及并发症的发生抗炎：防止眼组织破坏及并发症的发生 糖皮质激素：局部 眼液地塞米松、可的松 结膜下注射强的松龙0.3ml 地米2mg 全 身：口 服 强 的 松 3 0 5 0 m g,静 脉 地 米10 20mg 、非甾体消炎药：消炎痛 25mg t.i.d 芬尼康 、感染性疾病用抗菌素
6、、免疫抑制剂、免疫抑制剂环磷酰胺、氮芥 、并发症的治疗并发症的治疗 青光眼药物，手术。白内障手术慢性前葡萄膜炎慢性前葡萄膜炎临床表现：1、充血：无或轻微充血2、KP：尘状、中等大小、羊脂状3、虹膜：4、瞳孔：变形诊断：1、KP2、AR3、虹膜、瞳孔治疗：局部治疗为主n二、中间葡萄膜炎二、中间葡萄膜炎 （intermediate uveitis）累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边部视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病 好发于40岁以下、男女均可、双眼同时或先后发病，为慢性炎症 临床表现：1、症状：发病隐匿，轻者无症状，重者有飞蚊症、视力下降，少数有眼红、眼痛 2、体征：眼前节：KP羊脂状、尘状，
7、AR（+），虹膜后粘连n玻璃体及睫状体平坦部改变：n 玻璃体：雪球样浑浊，多在下方玻璃体基底部n 睫状体平坦部：雪堤样改变（伸向玻璃体中央舌样病灶）n视网膜脉络膜损害：n 下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎和周边部视网膜脉络膜炎n3、并发症：n 黄斑病变：囊样水肿、前膜、裂孔n白内障：后囊下浑浊n视网膜病变：新生血管、玻血、PVR、视盘水肿及视神经萎缩n 4、诊断：n 眼前黑影飘动、视力下降n 玻璃体雪球样浑浊、雪堤样改变、下方周边视网膜血管炎 （借助三面镜、间接检眼镜检查）n n5、治疗：轻者观察、随访视力小于0.5、并有活动性炎症应治疗按葡萄膜炎治疗散瞳、抗炎（激素+免疫 抑制剂）睫状体扁平
8、部冷凝光凝 三、后葡萄膜炎三、后葡萄膜炎 (posterior uveitis)是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎性疾病临床表现临床表现：症状：视力下降，眼前黑影飘动 体征：玻璃体混浊，局灶性脉络膜视网膜侵润灶、视网膜血管炎，黄斑及视盘水肿。治疗：抗炎糖皮质激素，免疫抑制剂，抗菌素四、全葡萄膜炎四、全葡萄膜炎 panuveitisn 累及整个葡萄膜的炎症，即眼部出现前、后葡萄膜的炎症n 由感染因素引起者为眼内炎 五、特殊葡萄膜炎1、关 节 强 直 性 脊 椎 炎、关 节 强 直 性 脊 椎 炎（a n k y l o s i n g sponydlitis）临床表现临床表现：双眼
9、先后、反复、呈交替性发 作的急性前葡萄膜炎，多发于青壮年男性 骶髂关节、脊椎改变：软骨板模糊、骨侵蚀、硬化 HLA-B27抗原阳性 治疗治疗：同前葡萄膜炎，脊椎病变由相关科治疗n2、Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 VKHn （特发性葡萄膜大脑炎）（特发性葡萄膜大脑炎）双侧肉芽肿性全葡萄膜炎伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落病因：可能与自身免疫应答有关1）临床表现：症状：发病前可有头痛、耳鸣、听力下降和头皮过敏等神经系统症状，以后视力下降2）体征：眼 前节：KP细小、AR（+）虹膜后粘连眼后段：玻璃体浑浊视盘炎、后极部视网膜水 肿及视网膜脱离脱发、白发、白癜风3）发症：并发
10、 白内障、继发青光眼、渗出性视网膜脱离n 诊断：n 症状及体征n FFA：早期出现多数细小荧光素渗漏点，后期扩大、融合、视盘渗漏荧光n 治疗：n 初发者：激素 5080mg/d 10-14d减量，20mg/d维持8月以上n 复发者：免疫抑制剂n 白内障和青光眼 炎症静止后手术 3、Behcet病病 是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。病因：病因：细菌、病毒感染有关，主要通过诱发自身免疫应答所致 临床表现：临床表现：1、眼部损害：反复发作的全葡萄膜炎前房积脓，视网膜 炎，视网膜血管炎，白内障，青光眼，视神经萎缩 2、口腔溃疡：多发性、反复发作性，疼痛 3、皮
11、肤损害：多形性，结节性红斑、溃疡性皮炎、脓 肿 4、生殖器溃疡：疼痛，愈后瘢痕 治疗：治疗：散瞳、抗炎，免疫抑制剂 3 3、急性视网膜坏死综合征（、急性视网膜坏死综合征（ARNARN）病因：疱疹病毒感染 表现为视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻混、视网膜脱离 临床表现：症状：视力下降，眼红、疼痛 体征：KP+、AR+，视网膜中周部黄白色坏死病灶，视网膜血管炎，玻璃体浑浊，PVR形成，视网膜脱离。治疗：抗病毒无环鸟苷，糖皮质激素地塞米松 抗凝剂阿司匹林 激光光凝及手术4、交感性眼炎n一眼穿通伤或内眼术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼诱发眼，健眼交感眼。发病时间2周2年。n0.0070.05n临床表现：n葡萄膜炎n诊断：外伤史葡萄膜炎体征n治疗：激素
