1、颈肩腰腿痛 Neck shoulder and back leg pain重庆医科大学附二院骨科柯珍勇 Zhenyong Ke,Associate ProfessorOrthopaedic Surgery DepartmentThe 2nd Affiliated HospitalChongqing Medical UniversityChongqing,China 400010腰腿痛和颈肩痛腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛腰腿痛-腰臀区痛腰臀区痛 +(下肢、马尾症状下肢、马尾症状)颈肩痛颈肩痛-颈肩区痛颈肩区痛 +(上肢、脊髓症状上肢、脊髓症状)病因复杂，表现多样，诊治困难病因复杂，表现多样，诊治困难
2、腰腿痛腰腿痛-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 颈肩痛颈肩痛-颈椎病颈椎病 第一节第一节 腰腿痛腰腿痛 Back leg pain 解剖生理概要解剖生理概要 脊柱生理曲度，应力传导脊柱生理曲度，应力传导 脊柱稳定性的维持脊柱稳定性的维持:静力性结构静力性结构 动力性结构动力性结构 神经解剖神经解剖Neural anatomy 脊神经分支：脊神经分支：窦椎神经；窦椎神经；后支；后支；前支前支 (神经丛、神经干）神经丛、神经干）脊神经分部：神经根脊神经分部：神经根L1-S5 神经丛神经丛 腰丛（腰丛（L1-L4）骶丛（骶丛（L4-S5）神经干神经干股神经，股神经，闭孔神经，闭孔神经，坐骨神经坐骨神经椎
3、间盘的构成：1.上、下软骨板2.髓核3.纤维环Intervertebral Disc椎间盘 流体静力的承重结构：Hydrostatic,load bearing structure between the vertebral bodies 髓核+纤维环：Nucleus pulposus+annulus fibrosus 无血供：No blood supply(It cannot heal itself in the way other normal tissues do.)L4-5,largest avascular structure in the body髓核Nucleus Pulposu
4、s II 型胶原+蛋白多糖：Type II collagen strand+hydrophilic proteoglycan 水：Water content 70 90%脊柱减震器：spines shock absorbers 纤维环Annulus Fibrosus 椎间盘外围：Outer boundary of the disc 层状结构：More than 60 distinct,concentric layer of overlapping lamellae of type I collagen 30纤维倾斜：Fibers are oriented 30-degree angle to
5、the disc space 螺旋：Helicoid pattern 抗拉。抗旋。抗剪：Resist tensile,torsional,and radial stress终板Vertebral End-Plate 软骨、骨终板Cartilaginous and osseous component 髓核营养支持Nutritional support for the nucleus 渗透Passive diffusion小关节Facet Joint 滑膜关节：Synovial joint 丰富的神经纤维：Rich innervation with sensory nerve fiber Same
6、 pathologic process as other large synovial joint 分担18%负重：Load share 18%of the lumbar spine 疼痛疼痛 分类分类 Pain classification 性质性质：局部疼痛局部疼痛-压痛点压痛点 牵涉痛（感应痛、牵涉痛（感应痛、反射痛）反射痛）放射痛放射痛 根性痛根性痛 丛性痛丛性痛 干性痛干性痛 疼痛疼痛 分类分类 原因（病名）原因（病名）Pain classification Reason 椎管内、椎管外（骨、软组织）、内脏椎管内、椎管外（骨、软组织）、内脏 +创伤、炎症、肿瘤、畸形、代谢性疾病创伤、
7、炎症、肿瘤、畸形、代谢性疾病 诊断诊断Diagnosis 病史，病史，症状症状(疼痛特点疼痛特点)，体征体征(压痛、特试、神检），压痛、特试、神检），辅检辅检腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 Lumbar disc herniation 定义：变性、破裂、突出、定义：变性、破裂、突出、刺激或压迫、症状体征刺激或压迫、症状体征 病因：椎间盘退变、损伤、病因：椎间盘退变、损伤、遗传、妊娠遗传、妊娠Load pressure test发病概况General situation 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020 好发年龄、性别：好发年龄、性别：30305050岁体力劳动岁体力劳动 男女男女
8、 好发部位：好发部位：L 4L 4、5 S15 S1L5L5 腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。腰椎间盘突出症是临床上最常见的疾病之一。人群的人群的60%60%80%80%一生中曾发生过下腰痛一生中曾发生过下腰痛.统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占 53%53%，在重度劳动者占在重度劳动者占64%64%。腰痛患者中的腰痛患者中的35%35%将会发展成为腰椎间盘突出症病人将会发展成为腰椎间盘突出症病人。膨隆型突出型脱垂游离型Schomorl结节及经骨突出型分型分型Classification 临床表现 Clinical manifestat
9、ions（一）症状Symptoms1.腰痛纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激2.坐骨神经痛腹压增加时加剧发病率L4/5L5/S1L3/41.化学免疫说2.炎症说3.缺血说（二）体征Signs1.腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2.腰部活动受限3.压痛和骶棘肌痉挛4.直腿抬高试验及加强试验阳性反直腿抬高试验直腿抬高试验（二）体征Signs5.神经系统表现感觉异常肌力下降反射异常（三）特殊检查Special inspection1.X线平片2.X 线造影3.B超4.CT和MRI5.其它（三）特殊检查1.X线平片2.X 线造影3.B超4.CT和MRI5.其它根据病史、症状、体征、以根据病史、症状、体征
10、、以及及X线平片、线平片、CT和和MRI等方等方法可以作出诊断。法可以作出诊断。诊断应该包括：病变间隙、突出方向、突出物的大小、神经受压的情况及主要引起症状的部位注意区别腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出诊断诊断Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断Differential diagnosis与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别(一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别1.腰肌劳损和棘上韧带损伤2.第三腰椎横突综合征3.椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症4.腰椎结核或肿瘤（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1.神经根及马尾肿瘤2.椎管狭窄症（三）与坐骨神经痛为主要表现的的疾病鉴别1.梨状肌综合征2.盆腔疾病非手术治疗目
11、的：使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿加速消退主要适应征：1.年轻、初次发作或病程较短者2.休息后症状可自行缓解者3.影象学检查无椎管狭窄者治疗治治 疗疗Treatment非手术治疗Nonoperative treatment1.绝对卧床休息2.持续牵引（图）3.理疗和推拿、按摩4.皮质激素硬膜外注射5.髓核化学溶解法6.经皮髓核切削术手术治疗Operative treatment1.非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。2.神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。3.中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。4.合并明显的腰椎管狭窄症者。标准手术显微手术椎间盘镜下手术指征Indicati
12、ons腰椎间盘突出症手术治疗1934年，美国的Mixter和Barr首先报道腰椎间盘突出的手术治疗。手术治疗手术治疗椎间盘镜手术手术治疗椎间盘镜手术预预 防防Prevention减少积累性损伤腰围的佩带腰腹肌的锻炼注意用腰的姿势第二节第二节 颈肩痛颈肩痛 Neck shoulder pain 解剖生理概要解剖生理概要 颈椎骨：颈椎骨：形态、横突孔、钩突、斜坡形态、横突孔、钩突、斜坡 椎间连接：关节椎间连接：关节椎间盘、关节突关节、椎间盘、关节突关节、钩椎关节钩椎关节 (Luschika关节关节)后纵韧带后纵韧带 项韧带项韧带 神经：神经：脊髓颈膨大脊髓颈膨大 颈丛（颈丛（C1-4）臂丛（臂丛（
13、C5-8）:C5-上臂外侧上臂外侧 C6-拇指拇指 C7-中指中指 C8-小指小指 T1-上臂内侧上臂内侧 交感神经交感神经 活动多，退变重活动多，退变重,病因复杂病因复杂颈椎运动 大约 50%屈伸运动在头颈 大约 50%旋转运动在 C1-C2颈椎病颈椎病Cervical spondylosis 概念：颈间盘退变概念：颈间盘退变椎间关节退变椎间关节退变 脊髓、血管、神经受压脊髓、血管、神经受压症、征症、征 病因：病因：颈椎间盘退变颈椎间盘退变失稳失稳-退变、增生退变、增生 损伤损伤 颈椎先天性椎管狭窄颈椎先天性椎管狭窄 （正常矢状径（正常矢状径14-16mm）颈椎病流行病学Cervical s
14、pondylosis epidemiology Kellgren、Lawrence（1952）对某城镇15岁以上居民调查，患病率为35.75%。Irvine（1965）在一个有27000人的矿区，从5000份病例中随机抽取500人调查结果272人确诊颈椎病患病率58.53%。国内潘氏调查1037名30岁以上的工人和农民，患病率分别为6.2%和17.6%。某运动对490名运动员调查患病率14.69%。国内大部分专家认为国人患病率在10%左右。Danger factors:computer family driving family office family颈椎病的特殊体格检查Special i
15、nspection 头后仰压颈试验 椎间孔压缩试验Spurling test 提颈试验 臂丛牵拉试验Eaton test 仰头旋颈试验 头过伸、过屈试验影像学检查Imaging examinationX线检查X-ray test 正位片 能看到椎体、椎间隙、双侧钩突、棘突等结构。异常主要可以看到钩椎关节变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋，棘突不居中等。侧位片 可以看到颈椎曲线改变，椎间隙 改变（椎体前缘椎间隙平均间距3.80.5mm后缘间距1.90.28mm)，骨赘，项韧带钙化及后纵韧带钙化。X线检查X-ray test 颈椎管矢状径 测量颈椎椎体后缘中点至相应椎板前缘的距离。颈椎占位病变时此植
16、增大，小于12mm(C3C7)时，可诊断为颈椎管狭窄。颈椎MRI的适应症 颈椎间盘突出 颈椎病、颈椎后纵韧带钙化症 颈椎管狭窄症 颈动脉畸形 外伤颈椎病的分型Classificationof cervical spondylosis 神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型 其他神经根型Nerve root cervical spondylosis 头、颈、肩、上胸背臂痛或串麻，感及运动障碍与颈脊神经根分布相一致。X片显示颈椎生理弧度变直或反弓，椎间隙变窄，椎体骨质增生，相应节段有时出现项韧带钙化。应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别。椎动脉型Ver
17、tebral artery spondylosis 眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发生，持续时间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、二天，可反复发作。有时可引起呕吐、猝倒、持物落地等症状。应与下述疾病相鉴别：美尼尔氏病、耳石病、颅内肿瘤等。交感型Sympathetic cervical spondylosis 症状多种多样，常有头晕(与体位无关,往往上午轻，下午重)，眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌胸闷。如表现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限。本型应与冠心病、美尼尔氏病、神经症相鉴别。脊髓型Mye
18、lopathic cervical spondylosis 早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自己感觉下肢有烧灼感、麻木。同时，常伴有排便困难，约30%患者伴有眩晕；晚期出现单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫；大小便失禁，性功能障碍。病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退。出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射。X线片多见椎体后缘骨质增生，可能出现椎管狭窄，CT、MRI可以明确诊断。混合性Mixed 具有两型以上的症状、体征。但是临床诊断必须说明哪一型与哪一型混合。脊髓型合并其他类型建议诊断为脊髓型。其他Other 颈型：症状局限于颈部，以颈痛为主。食管型：表现为吞咽困难，
19、系椎体前缘增生刺激或压迫食管所致。颈椎病的诊断要点Diagnostic point of cervical spondylosis 对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像学检查综合判断。有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎病。相反，临床症状、体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病。总之颈椎病的诊断应强调临床症状与颈椎退变的相关性。颈椎病的治疗Treatment药物治疗Drug treatment 消炎镇痛类药物 活血括管药 改善脑组织代谢药 激素类药物 利尿脱水药 维生素类 麻醉类及其他封闭疗法 封闭的目的主要是消炎止痛、阻断交感神经的传导，使局部的血管扩张，改善局部血液循环。常用药物为利多卡
20、因加适量的糖皮质激素类药物。常用封闭方法为椎体前外侧与椎间盘内封闭，星状神经节封闭，颈部硬膜外注射皮质激素。颈椎牵引Neck traction 颈椎牵引的作用 放松肌肉，解除肌肉痉挛，从而改善局部血液循环，消除局部水肿和炎症，减轻疼痛。松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带.增宽椎间隙，扩大椎管容量，降低椎管内压和椎间盘内压，促进突出物回纳复位或改变其与周围组织的相应关系，减轻脊髓和神经根受压。防止颈椎的异常错位而造成脊髓的刺激或损伤，起到制动和固定作用。颈椎牵引物理疗法Physical therapy 超短波 微波治疗 电脑中频治疗推拿疗法Massage therapy 原理 对神经系统影响：
21、调整植物神经机能活动通过体内一些神经递质如内啡呔、Ach、5-HT、NE等量的变化来加强镇通作用。改善局部的血液供应状态 松解局部组织的炎性粘连 纠正椎间关节错位 解除肌痉挛以恢复脊柱内外平衡推拿疗法Massage therapy针灸疗法Acupuncture treatment 原理 中枢神经系统的镇痛作用，通过针刺深部组织的提插捻转，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干。加强了传入的粗神经纤维活动，减弱了细神经纤维活动。中枢神经递质和体液因素在镇痛中的作用 疏通经络及其调整作用针灸疗法Acupuncture treatment其他治疗方法Others 高压氧疗法 体外反搏疗法 颈部围领 气功
22、疗法 医疗体操 中药治疗 药枕手术治疗Surgical treatment 前路手术 前外侧手术 后路手术 手术指征:Indication 1)脊髓型颈椎病.2)神经根型颈椎病有肌肉萎缩或肌力明显下降者.3)经严格正规保守治疗半年以上的椎动脉型颈椎病,局部型颈椎病,神经根型颈椎病,症状无缓解.4)其他 手术禁忌征:Anti-indication 1)有感染病灶 2)不能耐手术 3)有精神症状及对手术有顾虑 常用手术方法 前路手术:1,前路减压.椎间融合 1)植骨融合 2)Cage融合 3)固定加融合 2,人工间盘置换术(非融合技术)后路手术:椎管扩大成形术 1,单开门手术 2,双开门手术 3,Z字成形术颈椎病的预防Cervical spondylosis prevention 注意姿势：坐姿 睡姿项背肌肉锻炼 疲劳的缓解颈围保护体育锻炼
