1、一、概述一、概述基本概念基本概念 以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病的以现在确诊患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病的人作为对照，收集既往某个或某些危险因素的暴露情况，并比较两组人作为对照，收集既往某个或某些危险因素的暴露情况，并比较两组调查对象各因素的暴露比例是否有差异。调查对象各因素的暴露比例是否有差异。病例对照研究是从某种要研究的疾病出发，去探讨可能的病因，病例对照研究是从某种要研究的疾病出发，去探讨可能的病因，从时间上是回顾性的，所以又称为从时间上是回顾性的，所以又称为回顾性研究回顾性研究（Retrospective study）。）。经统计学检验，若两组差别有
2、意义，则可认为因素与经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联，但不一定是因果联系。疾病之间存在着统计学上的关联，但不一定是因果联系。因为病例对照研究开始时，疾病已经发生，通过回忆过去因为病例对照研究开始时，疾病已经发生，通过回忆过去的暴露情况来确定所研究的暴露因素与疾病之间是否存在的暴露情况来确定所研究的暴露因素与疾病之间是否存在关联，只能就是否具有统计学意义作出判断。关联，只能就是否具有统计学意义作出判断。调查方向：收集回顾性资料调查方向：收集回顾性资料 比较比较 人数人数 暴露暴露 疾病疾病病例病例对照对照+acbd）（caa）（dbb最早的病例对照研究最
3、早的病例对照研究1843年年Guy的职业暴露与肺结核发生的关系。的职业暴露与肺结核发生的关系。最早的病例对照研究的概念最早的病例对照研究的概念Louis的著作（的著作（1844年）。年）。现代病例对照研究的例子现代病例对照研究的例子Lane Claypon(1926)报告的生殖因素与乳报告的生殖因素与乳腺癌关系的研究。腺癌关系的研究。其中孕妇服用反应停（其中孕妇服用反应停（thalidomide）与婴儿短肢畸形，母亲吸烟与先）与婴儿短肢畸形，母亲吸烟与先天性畸形，经期使用月经棉与中毒性休克综合症，口服避孕药与心肌天性畸形，经期使用月经棉与中毒性休克综合症，口服避孕药与心肌梗塞等，均是应用病例对
4、照研究的精彩范例。梗塞等，均是应用病例对照研究的精彩范例。病例对照研究的特点病例对照研究的特点:在疾病发生后进行；在疾病发生后进行；研究对象按是否发病分组；研究对象按是否发病分组；回顾性研究；回顾性研究；由果及因；由果及因；分析的是暴露水平分析的是暴露水平病例对照研究的适用情况病例对照研究的适用情况 疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性较高时。当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性较高时。如肝癌与氯乙烯关系的研究。如肝癌与氯乙烯关系的研究。对一些潜伏期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病等。对一些潜伏
5、期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病等。二、病例对照研究的设计种类二、病例对照研究的设计种类（1）成组病例）成组病例-对照研究（病例与对照不匹配）对照研究（病例与对照不匹配）在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的在设计所规定的病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象，一般对照数目应等于或多于病例人数。此外没研究对象，一般对照数目应等于或多于病例人数。此外没有其它任何限制与规定。有其它任何限制与规定。（2）匹配的病例）匹配的病例-对照研究（病例与对照匹配）对照研究（病例与对照匹配）又称配比（又称配比（matching），即要求对照在某些因素或特征上），即要求对照在某些因素或特征上与病例
6、保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。的干扰。匹配分为成组匹配与个体匹配匹配分为成组匹配与个体匹配 成组匹配（成组匹配（category matching）或频数匹配（）或频数匹配（frequency matching）:匹配的因素所占的比例，在对照组与在病例匹配的因素所占的比例，在对照组与在病例组一致。组一致。个体匹配（个体匹配（individual matching）:以病例和对照的个体为单位进行匹配叫个体匹配。以病例和对照的个体为单位进行匹配叫个体匹配。1:1,1:4 配比的目的：在于控制混杂因素的作用。配比的目的：在于控制
7、混杂因素的作用。匹配的特征或变量必须是已知的混杂因子，或有充分的理匹配的特征或变量必须是已知的混杂因子，或有充分的理由怀疑为混杂因子，否则不应匹配！由怀疑为混杂因子，否则不应匹配！匹配法注意事项匹配法注意事项 v慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 v可疑病因决不能作为匹配因素可疑病因决不能作为匹配因素 v比例一般为比例一般为1:1，也可以，也可以 1:2，甚至，甚至1:3或或 1:4，最多，最多不超过不超过1:4 v匹配的因素不宜过多匹配的因素不宜过多 ，避免发生，避免发生“匹配过度匹配过度（overmatching）”增加工作的难度。增加工作的难度。把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量
8、一致，就把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率，这种情况称为率，这种情况称为匹配过度匹配过度。有几种情况不应进行匹配：有几种情况不应进行匹配：研究因素与疾病因果链中的中间变量不应匹配。如吸烟对血脂研究因素与疾病因果链中的中间变量不应匹配。如吸烟对血脂有影响，而血脂与心血管疾病有病因关系，如果研究吸烟与心血管有影响，而血脂与心血管疾病有病因关系，如果研究吸烟与心血管病的病例对照研究中，按血脂水平将病例与对照配对，则吸烟与疾病的病例对照研究中，按血脂水平将病例与对照配对，则吸烟与
9、疾病的关联消失。病的关联消失。只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。如避孕药的使只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。如避孕药的使用与宗教信仰有关，但宗教信仰与研究的疾病并无关联，故不应将用与宗教信仰有关，但宗教信仰与研究的疾病并无关联，故不应将宗教信仰作为匹配因素。宗教信仰作为匹配因素。可能是疾病的某一危险因素。如在研究吸烟与肺癌的病例对照可能是疾病的某一危险因素。如在研究吸烟与肺癌的病例对照研究中，家族史不能作为匹配因素。研究中，家族史不能作为匹配因素。病例对照研究的衍生类型病例对照研究的衍生类型1、巢式病例对照研究（、巢式病例对照研究（nested case control
10、study）2、病例、病例-队列研究（队列研究（case-cohort study）3、病例交叉设计（、病例交叉设计（case-crossover design）4、单纯病例研究（、单纯病例研究（case only study or case series study）5、病例、病例-时间时间-对照设计（对照设计（case-time-control design）研究背景研究背景 研究步骤研究步骤 研究结果研究结果研究背景研究背景 美国波士顿美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生Herbst在发在发现，现，19661969年收治年收治7例阴道腺癌患者，均为例阴道腺癌患者，
11、均为15岁岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴，阴道腺癌仅占阴道癌的道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这，非常罕见，而这7例例全是腺癌；过去年龄均大于全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这岁，而这7例全在例全在15岁岁22岁之间。岁之间。v Herbst对对阴道腺癌阴道腺癌危险因素进行探索危险因素进行探索 v 7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为病病例组例组 v 每个病人配每个病人配4个对照，共个对照，共32个个对照对照 v 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进调查员用标准调查表对
12、病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见行了调查，经统计学处理后的主要结果见表表1研究步骤研究步骤研究结果研究结果研究结果研究结果在比较的因素中，只有三个因素有显著差别在比较的因素中，只有三个因素有显著差别v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗(P0.00001)v母亲以前流产史母亲以前流产史(P0.01)v此次怀孕阴道出血史此次怀孕阴道出血史(P0.05)因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道
13、腺癌的危险性增加中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加。三、病例对照研究的步骤三、病例对照研究的步骤（）提出假设（）提出假设 查阅现已知的或现已有线索（可能的、可疑的）的危险因查阅现已知的或现已有线索（可能的、可疑的）的危险因 素或暴露因素。素或暴露因素。目前对此问题研究的现况及其进展。对该病病因已了解了目前对此问题研究的现况及其进展。对该病病因已了解了 些什么，其发展阶段如何？些什么，其发展阶段如何？前人研究此问题时所用的方法（包括方法的细节、如病例前人研究此问题时所用的方法（包括方法的细节、如病例 及对照如何选择等）是什么？目前还有什么问题？及对照如何选择等）是什么？目前还有什么问题？根据自
14、己或别人的经验和该病的自然史、已知的影响因素根据自己或别人的经验和该病的自然史、已知的影响因素 等，在研究之前提出一个病因假设。等，在研究之前提出一个病因假设。（二）提出研究计划或设计（二）提出研究计划或设计1.首先要明确研究的目的及理由。首先要明确研究的目的及理由。2.本研究预备达到上述目的，所需要的数据是什么。本研究预备达到上述目的，所需要的数据是什么。3.病例组及对照组的来源及选择方法、确定病例及对照病例组及对照组的来源及选择方法、确定病例及对照的标准。的标准。4.调查病例与对照的时间、地点、方法调查病例与对照的时间、地点、方法5.样本含量的估计样本含量的估计6.设计调查表设计调查表7.
15、其他问题，包括协助问题、完成时间、资料分析等。其他问题，包括协助问题、完成时间、资料分析等。病例与对照的选择病例与对照的选择基本原则基本原则 代表性代表性 病例能代表总体的病例病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性可比性 两组主要特征方面无明显差异两组主要特征方面无明显差异(三三)病例对照研究的实施病例对照研究的实施 病例的选择病例的选择 v医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例v总体人群中的全部病例总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例 优点：优点：诊断正确、获取方便、诊断正确、获取方便、
16、对象合作、信息较可靠对象合作、信息较可靠缺点：缺点：入院率偏倚、代表性差入院率偏倚、代表性差普查或抽样调查资料普查或抽样调查资料疾病监测资料疾病监测资料疾病登记报告系统疾病登记报告系统生命统计系统（死亡登记）生命统计系统（死亡登记）优点：优点：代表性强代表性强缺点：缺点：不易获得不易获得（1）对疾病的规定：对疾病的规定：尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准，尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准，以便于与他人的工作比较。以便于与他人的工作比较。需要自订标准时，注意均衡诊断标准的假需要自订标准时，注意均衡诊断标准的假 阳性率及假阴性率的高低，宽严适度。阳性率及假阴性率的高低，宽严适度。（2）对病例
17、其它特征的规定；如性别、年龄、民族等。其）对病例其它特征的规定；如性别、年龄、民族等。其目的是控制外部因素即非研究因素，以增强两组的可比目的是控制外部因素即非研究因素，以增强两组的可比性。性。在选择病例时有三种不同的情况，即在选择病例时有三种不同的情况，即新发病例、现患病新发病例、现患病例与死亡病例。例与死亡病例。对照的选择对照的选择1、对照必须来自于产生病例的总体。、对照必须来自于产生病例的总体。2、对照一定是未患所研究的疾病，如有可能，应尽可能、对照一定是未患所研究的疾病，如有可能，应尽可能 排除亚临床或处于潜伏期的疾病。排除亚临床或处于潜伏期的疾病。3、对照可为不健康者，但所患疾病病因不
18、应与所研究疾、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研究疾 病的病因相同。病的病因相同。4、注意研究因素以外其它因素的均衡性。、注意研究因素以外其它因素的均衡性。5、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处 理。理。实际工作中的对照来源主要有：实际工作中的对照来源主要有：（1）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；（2）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康 人或非该病病例；人或非该病病例；（3）社会团体人群中的非该病病例或健康人；）社会团体人群中的非该病病例或健
19、康人；（4）社区人口中的非病例或健康人群；）社区人口中的非病例或健康人群；（5）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。1 材料与方法材料与方法1.1 对象对象选取“江苏省社区人群糖尿病流行特征的研究江苏省社区人群糖尿病流行特征的研究”中新确诊的中新确诊的2 型糖尿病型糖尿病247例为例为病例组病例组;在与病例同地区与病例同地区(同城区、同乡村同城区、同乡村)、同民族、同民族、同性别、年龄相差同性别、年龄相差5 岁以内岁以内(95%为同年龄为同年龄,少数相差少数相差25 岁岁),此次调查此次调查血糖水平正常的人群中随机抽取血糖水平正常的人群中随机抽取,按按
20、1 2 的要求的要求,共计共计494 人为人为对照组对照组。2 结果与分析结果与分析2.1 病例组与对照组计量资料的比较病例组与对照组计量资料的比较病例组和对照组平均年龄分别病例组和对照组平均年龄分别为为53.7612.48、53.8112.57岁岁,两者差异无显著性意义两者差异无显著性意义(t=0.05,P=0.957);病例组收缩压、舒张压、病例组收缩压、舒张压、BMI、WHR 和和2 小时血糖值均显著小时血糖值均显著高于对照组。高于对照组。(四四)样本含量的估计样本含量的估计决定因素：决定因素：1、病例组和对照组的暴露比例、病例组和对照组的暴露比例P1，P0。比例比例 样本样本 量量2、
21、假定暴露造成的相对危险度（、假定暴露造成的相对危险度（RR）或）或OR。可通过既往可通过既往研究或查阅文献获得。研究或查阅文献获得。RR 样本量样本量3、要求的显著性水平，即第一类错误、要求的显著性水平，即第一类错误。样本量样本量4、要求的把握度，即、要求的把握度，即1-。1-样本量样本量。方法方法:(1)查表法查表法 (2)公式法公式法:20120011)()()1()1(2PPPIPPPZPPZN2012)()1()(PPPPZZN近似公式：近似公式：需要注意的是：需要注意的是：首先，所估计的样本含量并非绝对精确的数值，因为样本首先，所估计的样本含量并非绝对精确的数值，因为样本含量的估计是
22、有条件的，而这些条件并非是一成不变的。含量的估计是有条件的，而这些条件并非是一成不变的。其次，应当纠正样本量越大越好的错误看法。样本量过大，其次，应当纠正样本量越大越好的错误看法。样本量过大，常会影响调查工作的质量，增加负担、费用。常会影响调查工作的质量，增加负担、费用。(五五)资料的收集资料的收集 因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。的混杂因素。因素的规定：调查前有明确的规定。因素的规定：调查前有明确的规定。因素的收集和测量：病例组与对照组的调查项目相同。因素的收集和测量：病例组与对照组的调查项目相同。最好有记录或材料作
23、依据。尽量采用定量或半定量的指最好有记录或材料作依据。尽量采用定量或半定量的指标更好。标更好。资料来源资料来源 v 医院病案记录，疾病登记报告等摘录医院病案记录，疾病登记报告等摘录v 检测病人的标本或病人的环境获得检测病人的标本或病人的环境获得 v 对病例或对照的询问调查中取得对病例或对照的询问调查中取得 资料收集方法资料收集方法（1）询问）询问 包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。问、自填问卷。（2）查阅记录）查阅记录 包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。（3）测量）测量 包括测量各种指标，如机体、环境
24、的测量，包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。分析等。（4）现场观察）现场观察 根据研究需要，赴现场观察，收集有关根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息信息 调查表调查表内容内容v调查表的名称、编号调查表的名称、编号v一般项目一般项目:姓名、性别、民族等姓名、性别、民族等v研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等v结尾部分：调查员签名、调查日期结尾部分：调查员签名、调查日期 原则原则v调查表的设计需要各专家参加讨论调查表的设计需要各专家参加讨论 v调查员要经过严格
25、的培训调查员要经过严格的培训 v调查员手册调查员手册v监督与审查监督与审查 （六）整理与分析（六）整理与分析 资料的整理资料的整理 1.原始资料的核查原始资料的核查 对所收集的资料要经过核查、修正、验收、归档等一系对所收集的资料要经过核查、修正、验收、归档等一系列步骤，以保证资料尽可能的完整和高质量。列步骤，以保证资料尽可能的完整和高质量。2原始资料的分组、归纳，或编码输入计算机。原始资料的分组、归纳，或编码输入计算机。数据的分析数据的分析 1描述性统计描述性统计 （1）描述研究对象的一般特征：）描述研究对象的一般特征：描述研究对象人数及各种特征的构成，例如性别、年描述研究对象人数及各种特征的
26、构成，例如性别、年龄、职业、出生地、居住地、疾病类型的分布等。频数龄、职业、出生地、居住地、疾病类型的分布等。频数匹配时应描述匹配因素的频数比例。匹配时应描述匹配因素的频数比例。（2）均衡性检验：）均衡性检验：比较病例组和对照组某些基本特征是否相似或齐同，目比较病例组和对照组某些基本特征是否相似或齐同，目的是检验病例组与对照组的可比性。对确有统计学显著差的是检验病例组与对照组的可比性。对确有统计学显著差异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。异的因素，在分析时应考虑到它对其他因素可能的影响。2.统计性推断统计性推断（1）将资料整理成）将资料整理成表格形式表格形式；（2）病例和对照组暴
27、露比例差异的）病例和对照组暴露比例差异的显著性检验显著性检验；即回即回答答E和和D是否有联系？是否有联系？（3）估计暴露因素疾病之间的联系强度；）估计暴露因素疾病之间的联系强度；（4）结果解释。）结果解释。可能存在哪些偏倚？得出什么结论？可能存在哪些偏倚？得出什么结论？不匹配或成组匹配的资料分析：不匹配或成组匹配的资料分析：显著性检验：显著性检验：01.0,73.6)4959(4968)(4059)(4068(216)49405968(22P关联强度的概念及计算：关联强度的概念及计算：OIIRRe 优势比（优势比（odds ratio,OR):比值比，是表示因素与疾病联系比值比，是表示因素与疾
28、病联系程度大小的指标。表示病例组某因素的暴露比值与对照组程度大小的指标。表示病例组某因素的暴露比值与对照组该因素暴露比值之比。该因素暴露比值之比。在病例对照研究中病例组暴露比值为：在病例对照研究中病例组暴露比值为：（a/（a+c）/（c/(a+c)）=a/c 对照组暴露比值为：对照组暴露比值为：（b（b+d）/（d（b+d）=b/d 优势比优势比OR=病例组暴露比值病例组暴露比值/对照组暴露比值对照组暴露比值=(a/c)/(b/d)=ad/bc OR特点特点与与RR一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无一样，优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度暴露者高的程度 如果能满足如
29、果能满足2个条件个条件 所研究疾病的发病率（死亡率）很低所研究疾病的发病率（死亡率）很低 病例对照研究中所选择的研究对象代表性好病例对照研究中所选择的研究对象代表性好 OR RRORBCADDCBADCCBAARR/)/()/(49405968OR OR的含义与相对危险度相同，指暴露组的疾病危险性为的含义与相对危险度相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。非暴露组的多少倍。ORl说明疾病的危险度增加，叫做说明疾病的危险度增加，叫做“正正”关联；关联；OR1说明疾病的危险度减少，叫做说明疾病的危险度减少，叫做“负负”关联关联。OR 95%可信区间可信区间(CI)的估计：的估计：Woolf自
30、然对数转换法自然对数转换法 OR 95%CI=OR(11.96/丆丆x2)意义：是否包括在内意义：是否包括在内显显著著性性检检验验：1,)(22dfcbcb，因因为为只只有有比比较较不不同同的的对对子子才才有有意意义义。校校正正公公式式)40(,1,)1|(|22cbdfcbcb 联联系系强强度度：bcOR，时）（0t OR 95%C.I.=）（2/96.11OR举例举例OC与子宫内膜癌与子宫内膜癌1:1配对分析配对分析 _ 病例病例对照对照合计合计 服服OC 不服不服OC服服OC 27 3 30 不服不服OC 29 4 33合计合计 56 7 63 （29-3-1）2/（29+3）=19.5
31、3 P 0.005 OR=29/3=9.67 95%CI=3.5426.45说明服用说明服用OC的女性患子宫内膜癌的危险性是不服用者的的女性患子宫内膜癌的危险性是不服用者的9.67倍。倍。混杂因素作用的估计与分层分析混杂因素作用的估计与分层分析v 分层分析的方法识别混杂因素分层分析的方法识别混杂因素v进行齐性检验进行齐性检验v计算合并计算合并OR与与2值值 分层分析分层分析 分层分析是按照某种特征（如年龄、性别等）把研究人群分为不同的分层分析是按照某种特征（如年龄、性别等）把研究人群分为不同的层次（层），然后分别分析各层中暴露与疾病的关联。层次（层），然后分别分析各层中暴露与疾病的关联。意义：
32、既可以识别混杂因素，也可以控制混杂，同时提高检验效率。意义：既可以识别混杂因素，也可以控制混杂，同时提高检验效率。举例：食管癌与吸烟的研究时，考虑饮酒为举例：食管癌与吸烟的研究时，考虑饮酒为混杂因素混杂因素，则按是否饮酒进，则按是否饮酒进行分层分析。行分层分析。吸烟吸烟 食管癌食管癌 饮酒饮酒表表 3 3 食食管管癌癌与与对对照照的的吸吸烟烟史史比比较较 食食管管癌癌 对对照照 合合计计 吸吸烟烟 3 30 09 9(a a)2 20 08 8(b b)5 51 17 7(n n1 1)不不吸吸烟烟 1 12 26 6(c c)2 24 43 3(d d)3 36 69 9(n n2 2)合合
33、计计 4 43 35 5(m m1 1)4 45 51 1(m m2 2)8 88 86 6(N N)87.2 OR 95%的可信范围是在的可信范围是在2.183.78之间之间5.552P0.05,在资料中在资料中886例食管癌病人与对照中有例食管癌病人与对照中有586例饮酒例饮酒.2=31.9,OR=2.29 因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以烟关系密切，所以饮酒可能是混杂因素饮酒可能是混杂因素 分层分析统计学估计其作用大小分层分析统计学估计其作用大小食 管 癌 与 饮 酒 的 关 系 食 管 癌 对 照 饮 酒 328 258
34、不 饮 酒 107 193 1.1.按饮酒与否进行分层按饮酒与否进行分层 饮饮酒酒 不不饮饮酒酒 吸吸烟烟 不不吸吸烟烟 合合计计 吸吸烟烟 不不吸吸烟烟 合合计计 病病例例组组 2 26 65 5 6 63 3 3 32 28 8 4 44 4 6 63 3 1 10 07 7 对对照照组组 1 15 51 1 1 10 07 7 2 25 58 8 5 57 7 1 13 36 6 1 19 93 3 合合计计 4 41 16 6 1 17 70 0 5 58 86 6 1 10 01 1 1 19 99 9 3 30 00 0 O OR R 2 2.9 98 8 1 1.6 67 7 表
35、表 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系 v饮酒者中吸烟的饮酒者中吸烟的OR(2.98)稍高于不分层时稍高于不分层时OR(2.87)不饮酒者中吸烟的不饮酒者中吸烟的OR(1.67)较低较低 v更表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用更表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用.进行齐性检验进行齐性检验v消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的与与OR值，而在此之前必须先作值，而在此之前必须先作齐性检验齐性检验v齐性检验可参照有关书籍齐性检验可参照有关书籍v两组人群两组人群OR值没有明显差别，用统计学方法消除混杂值没有明显差
36、别，用统计学方法消除混杂作用影响，求作用影响，求合并合并OR值，值，有显著差异，不宜再计算合有显著差异，不宜再计算合并并OR值值v本例齐性检验的结果无显著差异本例齐性检验的结果无显著差异 3.计算合并计算合并OR与与2值值 合并合并 合并合并22)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiHMNcbNdaOR a ai i E E(a ai i)V V(a ai i)饮饮酒酒者者 2 26 65 5 2 23 32 2.8 85 5 2 29 9.7 79 9 不不饮饮酒酒者者 4 44 4 3 36 6.0 02 2 1 15 5.4 42 2 3 30 09 9 2 26 68 8
37、.8 87 7 4 45 5.2 21 1 表表 食管癌与吸烟关系的病例对照整理表食管癌与吸烟关系的病例对照整理表74.3421.455.07.26830922hm42.2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR合并合并合并合并 提示提示 v合并合并2与合并与合并OR较未调整的较未调整的2(55.5)与与OR(2.87)为低，但吸烟与食管癌之间仍有统计学意义为低，但吸烟与食管癌之间仍有统计学意义v吸烟与食管癌有显著相关，饮酒是吸烟与食管癌吸烟与食管癌有显著相关，饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素能加强吸烟的作用之间的混杂因素能加强吸烟的作用 四、病例
38、对照研究的偏倚及其控制：四、病例对照研究的偏倚及其控制：(）选择偏倚（）选择偏倚（selection bias）由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生于研究的设计阶存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生于研究的设计阶段。段。入院率偏倚（入院率偏倚（admission rate bias）也叫）也叫 Berkson偏倚偏倚 设计阶段尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择设计阶段尽量采用随机选择研究对象，在多个医院选择对象等方法以减少偏倚程度。对象等方法以减少偏倚程度。呼吸道呼吸道疾病疾病一般人群一般人群
39、骨和运动器官疾病骨和运动器官疾病住院病人住院病人骨和运动器官疾病骨和运动器官疾病+-合计合计+-合计合计+1720722451520-1842376256018219237合计合计2012583278423234257OR1.064.06不同人群骨和运动器官疾病与呼吸道疾病之间关系的不同人群骨和运动器官疾病与呼吸道疾病之间关系的OR值值（二）信息偏倚（二）信息偏倚（information bias）信息偏倚又称观察偏倚（信息偏倚又称观察偏倚（observation bias）或测量偏）或测量偏倚（倚（measurement bias），是在收集整理信息过程中由），是在收集整理信息过程中由于测量
40、暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。回忆偏倚（回忆偏倚（recall bias）选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问选择不易为人们所忘记的重要指标做调查，并重视问卷的提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚。卷的提问方式和调查技术，将有助于减少回忆偏倚。调查偏倚调查偏倚 （三）混杂偏倚（三）混杂偏倚（confounding bias）在设计时利用限制和配比的方法；资料分析阶段采用在设计时利用限制和配比的方法；资料分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。分层分析或多因素分析模型处理，可适当控制混杂偏倚。病例对照研究的优
41、点：病例对照研究的优点：1、特别适用于罕见病的研究。、特别适用于罕见病的研究。2、省力、省钱、省时间，易于组织实施。、省力、省钱、省时间，易于组织实施。3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系、同时调查多个暴露因素与疾病的关系4、不仅可用于病因探讨，而且可广泛用于其它方面。、不仅可用于病因探讨，而且可广泛用于其它方面。病例对照研究的病例对照研究的缺点：缺点：1、不适于研究人群暴露比例很低的因素。、不适于研究人群暴露比例很低的因素。2、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚。、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚。3、暴露和疾病的时间先后常难以判断。、暴露和疾病的时间先后常难以判断。4、获取既往信息时，难以避免信息偏倚。、获取既往信息时，难以避免信息偏倚。5、不能计算发病率和相对危险度。、不能计算发病率和相对危险度。总结总结是迄今为止最常用的流行病学研究方法之一。是迄今为止最常用的流行病学研究方法之一。特别适用于潜伏期长的、少见病的研究，有时是特别适用于潜伏期长的、少见病的研究，有时是识别其危险因素的唯一可行的方法。识别其危险因素的唯一可行的方法。也特别适用于研究分析多种危险因素与研究疾病也特别适用于研究分析多种危险因素与研究疾病的联系以及它们之间的相互作用等。的联系以及它们之间的相互作用等。
