1、 第十章第十章 程华刚程华刚 神经外科主任医师神经外科主任医师 行政管理学研究生行政管理学研究生硕士研究生导师硕士研究生导师 遵医附院医务处处长遵医附院医务处处长司法医学鉴定专家司法医学鉴定专家研究方向：颅脑损伤康复研究方向：颅脑损伤康复 医疗卫生法律医疗卫生法律 司法医学鉴定司法医学鉴定联系电话：联系电话：8608634 8608634 总论总论一、颅脑损伤概况一、颅脑损伤概况 临床常见，占外科急诊病人的临床常见，占外科急诊病人的24.31%24.31%，位居第二。，位居第二。是致死率和致残率最高的暴力损伤。是致死率和致残率最高的暴力损伤。临床医学和法医学对颅脑损伤的研究有本质区别临床医学和
2、法医学对颅脑损伤的研究有本质区别,临床医学强调结果，法医学强调过程。临床医学强调结果，法医学强调过程。最为复杂，损伤类型和程度随暴力性质、大小、方最为复杂，损伤类型和程度随暴力性质、大小、方 向、作力点等不同而不同。向、作力点等不同而不同。涉及颅脑损伤的民事案件远多于刑事案件。涉及颅脑损伤的民事案件远多于刑事案件。颅脑损伤法医学主要涉及内容为伤情鉴定、伤颅脑损伤法医学主要涉及内容为伤情鉴定、伤 残评定、致伤物推断、受伤机制推论等。残评定、致伤物推断、受伤机制推论等。颅脑损伤二、颅脑损伤分类二、颅脑损伤分类颅伤脑伤并发后遗症头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨损伤
3、颅盖骨骨折颅骨压痕和擦痕颅骨砍削创线形骨折凹陷骨折粉碎骨折穿孔骨折颅底骨折单 盖 对纯 底 冲颅 联 性底 合 骨骨 骨 折折 折崩裂骨折原发性脑损伤继发性脑损伤脑振荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤颅内血肿脑水肿、脑肿胀脑疝硬膜外硬膜下脑内枕 小 大骨 脑 脑 大 裂 廉孔 孔 下疝 疝 疝颅骨缺损颅骨缺损植物生存状植物生存状态态外伤性脑脊外伤性脑脊液漏液漏外伤后颅骨外伤后颅骨骨髓炎骨髓炎外伤性癫痫外伤性癫痫外伤后颅内外伤后颅内脓肿脓肿外伤性脑积外伤性脑积水水三、颅脑损伤机制三、颅脑损伤机制1 1、直接暴力与间接暴力、直接暴力与间接暴力 直接暴力造成着力点颅脑损伤；直接暴力造成着力点颅脑
4、损伤；间接暴力造成颅脑损伤的部位不确定。间接暴力造成颅脑损伤的部位不确定。2 2、加速伤与减速伤、加速伤与减速伤 加速伤是指运动着物体作用于静止的头部，加速伤是指运动着物体作用于静止的头部，损伤部位在着力点。损伤部位在着力点。减速伤是指运动着的头部作用于静止的物体，减速伤是指运动着的头部作用于静止的物体，损伤部位发生在着力点或损伤部位发生在着力点或/和对冲部位和对冲部位 或或/和着力轴上任何部位，对冲部位损和着力轴上任何部位，对冲部位损 伤往往重于着力部位。伤往往重于着力部位。3 3、致伤物与损伤形态、致伤物与损伤形态 锐器伤较规则、局限、单一。锐器伤较规则、局限、单一。钝器伤不规划、较广泛、
5、复杂。钝器伤不规划、较广泛、复杂。挤压器对称、崩裂。挤压器对称、崩裂。牵拉伤以头皮损伤为主。牵拉伤以头皮损伤为主。火器伤多种类型损伤同时存在。火器伤多种类型损伤同时存在。4 4、着力部位与伤情、着力部位与伤情 面颅着力伤情较轻面颅着力伤情较轻 后颅着力伤情较最重后颅着力伤情较最重第一节头皮损伤第一节头皮损伤一、头皮解剖一、头皮解剖(见图见图)二、头皮损伤机制二、头皮损伤机制1、垂直暴力、垂直暴力 挫伤挫伤 裂伤裂伤 血肿血肿2、切线暴力、切线暴力 擦伤擦伤 裂伤裂伤3、牵拉暴力、牵拉暴力撕脱伤撕脱伤 三、头皮损伤的本质、特征和法医学意义三、头皮损伤的本质、特征和法医学意义1 1、头皮擦伤、头皮
6、擦伤 本质：浅表损伤本质：浅表损伤 特征：局部轻微疼痛、创面渗出、点状出血特征：局部轻微疼痛、创面渗出、点状出血 意义：意义：反映外力作用方向反映外力作用方向 轻微伤标准：头皮擦伤轻微伤标准：头皮擦伤5cm5cm2 2以上以上 2 2、头皮挫伤、头皮挫伤 本质：皮内和皮下层受伤本质：皮内和皮下层受伤 特征：局限于损伤部位、局部肿胀、特征：局限于损伤部位、局部肿胀、压痛、瘀血，不形成血肿压痛、瘀血，不形成血肿 意义：意义：帮助推断致伤物帮助推断致伤物 轻微伤标准：头皮挫伤轻微伤标准：头皮挫伤3 3、头皮裂伤、头皮裂伤本质：头皮组织连续性中断本质：头皮组织连续性中断特征：锐器所致特征：锐器所致创口
7、规则、边缘整齐、创口规则、边缘整齐、较清洁、类型单一较清洁、类型单一 钝器所致钝器所致创口不规则、边缘不齐、创口不规则、边缘不齐、常伴有挫伤和擦伤常伴有挫伤和擦伤意义：意义：帮助致伤物推断帮助致伤物推断轻伤标准：头皮锐器伤创口累计长度轻伤标准：头皮锐器伤创口累计长度 成人达成人达8cm8cm，儿童达，儿童达6cm6cm；钝器伤创；钝器伤创口口 累计长度成人达累计长度成人达6cm6cm，儿童达，儿童达4cm4cm。4 4、头皮血肿、头皮血肿头皮下血肿：范围较小，中央较软而周边较头皮下血肿：范围较小，中央较软而周边较 硬具有凹陷感，需与凹陷性颅骨骨折鉴别。硬具有凹陷感，需与凹陷性颅骨骨折鉴别。帽状
8、腱膜下血肿：范围广泛，波动感明显，帽状腱膜下血肿：范围广泛，波动感明显，跨越骨缝。跨越骨缝。骨膜下血肿：范围较广但局限在某一颅骨表骨膜下血肿：范围较广但局限在某一颅骨表 面，常伴颅骨骨折。面，常伴颅骨骨折。意义：意义：帮助致伤物和暴力大小推断。帮助致伤物和暴力大小推断。轻微伤标准：头皮下血肿。轻微伤标准：头皮下血肿。轻伤标准：帽状腱膜下血肿达轻伤标准：帽状腱膜下血肿达20cm20cm2 2(儿儿 童达童达10cm10cm2 2)。5 5、头皮撕脱伤、头皮撕脱伤 特点：头皮全层从帽状腱膜或骨膜下广泛撕脱，特点：头皮全层从帽状腱膜或骨膜下广泛撕脱，可伴休克可伴休克(失血、疼痛失血、疼痛)。意义：意
9、义：帮助受伤机制和暴力大小推断帮助受伤机制和暴力大小推断牵拉伤，牵拉伤，强暴力。强暴力。轻伤标准：头皮撕脱伤面积达轻伤标准：头皮撕脱伤面积达20cm20cm2 2(儿童达儿童达 10cm10cm2 2)。头皮外伤性缺损面积达。头皮外伤性缺损面积达 10cm10cm2 2(儿童达儿童达5cm5cm2 2)。重伤标准：头皮撕脱伤范围达头皮面积重伤标准：头皮撕脱伤范围达头皮面积25%25%并伴并伴 失血性休克。头皮损伤所致头皮丧失失血性休克。头皮损伤所致头皮丧失 生存能力，范围达头皮面积生存能力，范围达头皮面积25%25%。第二节颅骨骨折第二节颅骨骨折一、解剖概要一、解剖概要1 1、由、由8 8块骨
10、构成：块骨构成：单一：额骨、枕骨、蝶骨、筛骨单一：额骨、枕骨、蝶骨、筛骨 成对：顶骨、颞骨成对：顶骨、颞骨2 2、分面颅和脑颅、颅盖和颅底。、分面颅和脑颅、颅盖和颅底。3 3、颅盖与颅底分界线：枕外粗隆、颅盖与颅底分界线：枕外粗隆上项线上项线 乳突根部乳突根部颞下嵴颞下嵴眶上缘眶上缘眉弓。眉弓。4 4、颅盖骨为板状骨，其骨缝易与骨折线混淆；、颅盖骨为板状骨，其骨缝易与骨折线混淆；颅底骨为不规则骨，有许多骨孔和裂隙供神经颅底骨为不规则骨，有许多骨孔和裂隙供神经 和血管出入。和血管出入。二、颅骨骨折的诊断二、颅骨骨折的诊断1 1、颅盖骨折主要依靠影像学检查、颅盖骨折主要依靠影像学检查(X(X线、线
11、、CTCT等等)，颅底骨折主要依靠症状体征颅底骨折主要依靠症状体征(迟发瘀斑、颅神迟发瘀斑、颅神 经损伤、脑脊液漏等经损伤、脑脊液漏等)。2 2、影像学上的颅盖骨折注意与骨缝区别，颅底、影像学上的颅盖骨折注意与骨缝区别，颅底 骨折注意与骨孔、裂隙区别。骨折注意与骨孔、裂隙区别。三、颅骨骨折的法医学意义三、颅骨骨折的法医学意义1 1、轻伤标准：颅骨单纯性骨折。、轻伤标准：颅骨单纯性骨折。2 2、重伤标准：、重伤标准：颅盖骨折伴有脑实质及血管损伤，颅盖骨折伴有脑实质及血管损伤，出现脑受压症状和体征；硬膜破裂。出现脑受压症状和体征；硬膜破裂。颅底骨折伴有面、听神经损伤或者脑颅底骨折伴有面、听神经损伤
12、或者脑 脊液漏长期不愈。脊液漏长期不愈。开放性颅脑损伤。开放性颅脑损伤。3 3、法医学鉴定要点：、法医学鉴定要点：推断打击点。推断打击点。推断打击方向。推断打击方向。推断打击次数及其顺序推断打击次数及其顺序。第三节颅内出血第三节颅内出血一、硬膜外血肿一、硬膜外血肿1 1、特征：、特征：位于颅骨与硬膜之间，影像学上呈高密度梭位于颅骨与硬膜之间，影像学上呈高密度梭 形，边界清楚。形，边界清楚。90%90%伴有颅骨骨折，伴有颅骨骨折，70%70%位于大脑侧面，位于大脑侧面，占颅内血肿占颅内血肿303040%40%。多为动脉出血，病情发展迅速，可有典型中多为动脉出血，病情发展迅速，可有典型中 间清醒期
13、或继发性昏迷。间清醒期或继发性昏迷。手术治疗及时，效果良好。手术治疗及时，效果良好。2 2、法医学意义：、法医学意义：重伤标准：颅脑损伤形成硬膜外血肿重伤标准：颅脑损伤形成硬膜外血肿 。二、硬膜下血肿二、硬膜下血肿1 1、特征：、特征：位于硬膜与蛛网膜之间，影像学上呈高密度位于硬膜与蛛网膜之间，影像学上呈高密度 月牙形。边界欠清楚。月牙形。边界欠清楚。多为静脉出血，根据症状体征出现缓急可分多为静脉出血，根据症状体征出现缓急可分 为急性、亚急性和慢性三种类型。为急性、亚急性和慢性三种类型。多见于对冲部位，多见于对冲部位，90%90%为单侧。为单侧。2 2、法医学意义：、法医学意义：重伤标准：颅脑
14、损伤造成硬膜下血肿。重伤标准：颅脑损伤造成硬膜下血肿。三、脑内血肿三、脑内血肿1 1、特征：、特征：位于脑组织内，影像学上其形态不规则。位于脑组织内，影像学上其形态不规则。常继发于脑挫裂伤。常继发于脑挫裂伤。包括脑室内血肿。包括脑室内血肿。2 2、法医学意义：、法医学意义：重伤标准：颅脑损伤造成脑内血肿。重伤标准：颅脑损伤造成脑内血肿。四、蛛网膜下腔出血四、蛛网膜下腔出血1 1、特征：、特征：出血位于蛛网膜下腔，不易局限形出血位于蛛网膜下腔，不易局限形 成血肿，影像学上不一定显示或为线形高密度影。成血肿，影像学上不一定显示或为线形高密度影。多伴有脑挫伤，常以挫伤灶为中心。多伴有脑挫伤，常以挫伤
15、灶为中心。2 2、法医学意义：、法医学意义：区别外伤性和非外伤性意义重大。区别外伤性和非外伤性意义重大。重伤标准：外伤性蛛网膜下腔出血伴有神经重伤标准：外伤性蛛网膜下腔出血伴有神经 系统症状和体征。系统症状和体征。第四节原发性脑损伤第四节原发性脑损伤一、脑震荡一、脑震荡1 1、特征：、特征：伤后立即出现原发性意识障碍，持续伤后立即出现原发性意识障碍，持续 时间不超过时间不超过3030分钟。分钟。有许多主观症状而无客观体征，影像有许多主观症状而无客观体征，影像 学无明显异常。学无明显异常。可出现逆行性遗忘可出现逆行性遗忘(近事遗忘近事遗忘)。其本质为一过性脑功能障碍。其本质为一过性脑功能障碍。2
16、 2、法医学意义：、法医学意义：是否原发性意识障碍、是否近事是否原发性意识障碍、是否近事遗忘目前无客观检测手段。遗忘目前无客观检测手段。轻伤标准：头部损伤确证出现短轻伤标准：头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。暂的意识障碍和近事遗忘。二、脑挫伤二、脑挫伤1 1、特征：、特征：伤后立即出现与挫伤灶相对应的神经系统症伤后立即出现与挫伤灶相对应的神经系统症 状和体征，而且相对稳定。重型状和体征，而且相对稳定。重型脑挫伤脑挫伤发生发生 意识障碍常大于意识障碍常大于3030分钟。分钟。影像学上表现为高密度影像学上表现为高密度(出血出血)、低密度、低密度(水水 肿、坏死肿、坏死)、等密度、等密度(正
17、常正常)混杂病灶。混杂病灶。对冲性脑挫伤范围最广。对冲性脑挫伤范围最广。二、法医学意义二、法医学意义 脑挫伤应与脑梗塞区别。脑挫伤应与脑梗塞区别。重伤标准：颅脑损伤经重伤标准：颅脑损伤经CTCT扫描显示脑挫伤，扫描显示脑挫伤，同时伴有神经系统症状和体征。同时伴有神经系统症状和体征。颅脑损伤当时出现昏迷颅脑损伤当时出现昏迷3030分钟以上，伴神经分钟以上，伴神经 系统症状体征（单瘫、偏瘫、失语等）。系统症状体征（单瘫、偏瘫、失语等）。三、弥漫性轴索损伤三、弥漫性轴索损伤(DAI)(DAI)和原发性脑干损伤和原发性脑干损伤1 1、特征：、特征：伤后持续性昏迷，伴有脑干受压为主的症征。伤后持续性昏迷
18、，伴有脑干受压为主的症征。根据病情严重程度可为轻、中、重型。根据病情严重程度可为轻、中、重型。重残率最高。重残率最高。影像学上无特征性病灶。影像学上无特征性病灶。DAI DAI与原发性脑干损伤只是损伤部位的不同。与原发性脑干损伤只是损伤部位的不同。2 2、法医学意义：、法医学意义：重伤标准：颅脑损伤当时出现昏迷重伤标准：颅脑损伤当时出现昏迷(30(30分钟以分钟以 上上)，伴有神经系统症状和体征。，伴有神经系统症状和体征。第五节继发性脑损伤第五节继发性脑损伤一、内容：一、内容：脑水肿脑水肿 外伤性脑疝外伤性脑疝 外伤性脑梗死外伤性脑梗死二、法医学意义：二、法医学意义：在死因判断中起作用。在死因
19、判断中起作用。第六节颅脑损伤后遗症、并发症第六节颅脑损伤后遗症、并发症一、内容一、内容二、法医学意义二、法医学意义1 1、重伤标准：、重伤标准：颅脑损伤引起颅内感染，如脑膜炎、脑脓肿等。颅脑损伤引起颅内感染，如脑膜炎、脑脓肿等。颅脑损伤引起外伤性癫痫。颅脑损伤引起外伤性癫痫。颅脑损伤导致严重器质性精神障碍。颅脑损伤导致严重器质性精神障碍。颅底骨折伴有面神经、听神经损伤或者脑脊液漏颅底骨折伴有面神经、听神经损伤或者脑脊液漏 长期不愈。长期不愈。2 2、在伤残等级评定、医疗费评估、劳动能力鉴定中、在伤残等级评定、医疗费评估、劳动能力鉴定中 有重要意义。有重要意义。努力就会成功！努力就会成功！头部正常结构头部正常结构 头部头部中空中空性皮性皮下出下出血血头皮头皮及帽及帽状腱状腱膜下膜下出血出血骨膜下出血骨膜下出血颞肌出血颞肌出血右顶部挫裂创右顶部挫裂创头皮撕脱头皮撕脱颜面部挫裂创颜面部挫裂创颅骨损伤颅骨损伤（injuries of the skull）颅骨生理结构特点颅骨生理结构特点骨面压痕骨内出血削削创创阶梯状骨折阶梯状骨折线线性性骨骨折折舟状凹陷舟状凹陷性骨折性骨折孔状骨折孔状骨折凹陷性骨折凹陷性骨折粉粉碎碎性性骨骨折折内内板板骨骨折折多多次次打打击击颅底骨折颅底骨折硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血脑脑挫挫伤伤出出血血
