1、第九章第九章 尿的生成与排出尿的生成与排出Excretive Function of Kidney 第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能第一节第一节 肾的结构及功能概要肾的结构及功能概要第六节第六节 血浆清除率血浆清除率第四节第四节 尿的浓缩和稀释尿的浓缩和稀释第五节第五节 肾脏泌尿功能的调节肾脏泌尿功能的调节第三节第三节 肾小管和集合管的泌尿功能肾小管和集合管的泌尿功能第七节第七节 尿的排放尿的排放第一节第一节 肾的功能解剖和血流量肾的功能解剖和血流量Function of Kidney 肾血供有两级毛细血管网：肾血供有两级毛细血管网：肾小球毛细血管肾小球毛细血管 压力较高压力较高
2、利于利于滤过滤过 (肾小肾小)管周毛细血管管周毛细血管 压力较低压力较低利于利于重吸收重吸收（一）肾脏的血液供应（一）肾脏的血液供应：血流量大：血流量大：安静时安静时1100ml/min =22%心输出量心输出量（二）肾单位（二）肾单位NephronNephron-基本功能单位基本功能单位肾小体肾小体：肾小球：肾小球 肾小囊（脏层、囊腔、壁层）肾小囊（脏层、囊腔、壁层）肾小管肾小管：近端小管：近端小管 近曲小管近曲小管 髓袢降支粗段髓袢降支粗段 髓袢细段髓袢细段 髓袢降支细段髓袢降支细段 髓袢升支细段髓袢升支细段 远端小管远端小管 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 远曲小管远曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢
3、升支髓袢升支近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢降支细段远曲小管远曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支细段髓袢升支细段肾小体肾小体肾肾 单单 位位 p.212皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数数 量量多多A口径口径少少体体 积积较大较大较小较小A入入 A出出 2 1A入入 A出出A出出后的后的毛细血管毛细血管髓袢长度髓袢长度分布于皮质部的肾小分布于皮质部的肾小管周围管周围 毛细血管网毛细血管网形成形成U形的形的直小血管直小血管短短长长生理作用生理作用有利于肾小球滤过有利于肾小球滤过和肾小管重吸收和肾小管重吸收有利于尿浓缩稀释有利于尿浓缩稀释(三三)近球小体近球小体
4、:近球细胞，致密斑，球外膜细胞近球细胞，致密斑，球外膜细胞致密斑致密斑：感受小管液中感受小管液中 NaCl含量变化含量变化近球细胞近球细胞：分泌分泌肾素肾素 v排泄功能排泄功能v调节水，电解质平衡：维持稳态调节水，电解质平衡：维持稳态v分泌生物活性物质：分泌生物活性物质：促红细胞生成素促红细胞生成素 羟化的羟化的Vit D3肾素肾素等等v调节动脉血压，调节循环的机能调节动脉血压，调节循环的机能肾脏的功能肾脏的功能Renal function：内环境稳态内环境稳态第二节 肾小球的滤过功能Function of Glomerular Filtration一、肾小球滤过作用和滤过率一、肾小球滤过作用
5、和滤过率二、滤过膜及其通透性二、滤过膜及其通透性三、滤过动力三、滤过动力有效滤过压有效滤过压三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 滤过三要素滤过三要素:屏障、屏障、动力、动力、阻力阻力肾小球滤过率肾小球滤过率 Glomerular filtration rate ,GFR：单位时间内（每分钟）两肾生成的单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液总量超滤液总量 正常成人：正常成人：125ml/min滤过分数滤过分数 Filtration fraction：肾小球滤过率肾小球滤过率 /肾血浆流量肾血浆流量 正常值：正常值：(125/660)100%=19%入球
6、小入球小A出球小出球小A肾小囊内：原尿肾小囊内：原尿 1/54/5滤过膜滤过膜滤过的实验证据滤过的实验证据:肾小囊微穿刺抽取液体肾小囊微穿刺抽取液体分析发现分析发现,除蛋白质，血细除蛋白质，血细胞外，胞外，所含的成分及其浓度所含的成分及其浓度与血浆基本一致与血浆基本一致,而且渗透而且渗透压和压和pHpH值也与血浆近似。值也与血浆近似。原尿原尿 =血浆的超滤液血浆的超滤液原尿原尿二、滤过膜二、滤过膜 1.组成组成毛细血管内皮层毛细血管内皮层基底膜层基底膜层肾小囊脏层上皮细胞层肾小囊脏层上皮细胞层孔孔 隙隙 物物 质质滤滤 出出滤过膜滤过膜(Filtration Membrane)的通透性的通透性
7、 机械屏障对分子的半径大小的选择性机械屏障对分子的半径大小的选择性 机械屏障对分子的半径大小的选择性机械屏障对分子的半径大小的选择性 电学屏障对分子电荷的选择性电学屏障对分子电荷的选择性 物质半径物质半径II II 物质电荷物质电荷滤过膜屏障：滤过膜屏障：机械屏障机械屏障：孔隙孔隙物质分子物质分子 大小大小 电学屏障电学屏障：含有带负电荷的物质不易通过含有带负电荷的物质不易通过 (含糖蛋白含糖蛋白)带正电荷的物质较易通过带正电荷的物质较易通过机械屏障作用机械屏障作用血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿电学屏障作用电学屏障作用蛋白尿蛋白尿外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离
8、子白蛋白白蛋白蛋白质蛋白质(二二)滤过的动力滤过的动力有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压=(肾小球毛细血管肾小球毛细血管内的静水压内的静水压即肾小球毛细血管压即肾小球毛细血管压 +囊内液胶体渗透压囊内液胶体渗透压)-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小囊内的静水压肾小囊内的静水压即囊内压）即囊内压）阻力阻力动力动力半透膜半透膜渗透压渗透压:溶溶 质质高高低低水水渗透渗透晶体晶体晶体晶体胶体胶体水滤过Cap血压血压静水压静水压有效滤过压有效滤过压（毛细血管压毛细血管压+组织液胶体渗透压）组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+组织液静水压）组织液静水压）=有效滤过压有效滤过
9、压0 0 组织液生成组织液生成(动脉端动脉端)0 0 组织液回流组织液回流(静脉端静脉端)动力动力阻力阻力 净净滤过压滤过压=60 (18+32)=+10 mmHg0 0有滤液生成有滤液生成有效滤过压有效滤过压=0无滤液生成无滤液生成有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+肾小囊静水压）肾小囊静水压）(一一)有效滤过压（滤过的动力）有效滤过压（滤过的动力）有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）滤过平衡滤过平衡 入球端入球端有效滤过压有效滤过压=45 (25+10)=10mmHg)0 0有滤液生成有滤液
10、生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压=45 (35 +10 )=0mmHg=0无滤液生成无滤液生成沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐胶体渗透压渐有效滤过压渐有效滤过压渐(=0=0时，滤过停止时，滤过停止)滤过停止的位置滤过停止的位置 决定着毛细血管决定着毛细血管 滤过滤过 的长度。的长度。三、影响滤过的因素三、影响滤过的因素Factors Affecting Glomerular Filtration滤过系数滤过系数毛细血管血压毛细血管血压囊内压囊内压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压（二）有效滤过压（二）有效滤过压（一）滤过膜（一）滤过膜（
11、三）（三）肾血浆流量肾血浆流量（一）滤过膜（一）滤过膜 滤过系数：通透系数滤过系数：通透系数 *滤过面积滤过面积 2 2、面积、面积1、通透性、通透性滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量（二）有效滤过压（二）有效滤过压肾小球肾小球Cap.Cap.血压血压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压囊内压囊内压)有效有效滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量=(+1 1、eg.连续间断刺激迷走连续间断刺激迷走N外周端、外周端、iv 1:10000NE如如:大失血大失血交感交感N(+)N(+)、NENE血管收缩（血管收缩（入球小入球小AA出球）出球）高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小如：家
12、兔，如：家兔，快速静脉注射快速静脉注射3737生理盐水生理盐水 20ml20ml 如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤（尿路梗塞时）（尿路梗塞时）3 3、2 2、（超过自身调节范围）（超过自身调节范围）动脉血压在动脉血压在80180mmHg 范围内变化，范围内变化，肾血流量保持相对稳定肾血流量保持相对稳定自身调节自身调节 Autoregulation：意义意义：使肾血流量稳定适应于肾脏的泌尿功能：使肾血流量稳定适应于肾脏的泌尿功能Bp 血管口径血管口径血量血量入球小入球小A出球小出球小A水水（三）肾血浆流量（三）肾血浆流量肾血浆流量肾血浆流量 血浆胶体渗透压上升速度减慢血浆胶体渗透压上升速度减慢 有滤
13、过作用的毛细血管段加长有滤过作用的毛细血管段加长滤过率滤过率第三节第三节 肾小管和集合管的泌尿功能肾小管和集合管的泌尿功能Function of Urinary Formation for Renal Tubules and Collecting Ducts一、肾小管重吸收和分泌的特征和方式（一）重吸收和分泌的特征 量大量大 选择性选择性 有限性有限性如葡萄糖如葡萄糖转运的方式转运的方式 主动：主动：被动：被动：单纯扩散单纯扩散易化扩散易化扩散原发主动原发主动:继发主动继发主动:泵泵协同转运协同转运二、肾单位不同部位重吸收和分泌二、肾单位不同部位重吸收和分泌Reabsorption and s
14、ecretion of Renal Tubules and Collecting Ducts (一一)近端小管近端小管2.HCO2.HCO3 3-的重吸收与的重吸收与H H+分泌分泌H H+与与NHNH3 3的分泌的分泌3.K3.K+的重吸收的重吸收5.5.其他物质其他物质4.4.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收1.Na1.Na+、ClCl和水的重吸收和水的重吸收(二二)髓袢髓袢(三三)远端小管和集合管远端小管和集合管 肾小管管腔内外肾小管管腔内外 Na+电化学梯度电化学梯度(基底膜基底膜Na+泵泵)钠钠-氢的反向交换氢的反向交换钠离子与葡萄糖，钠离子与葡萄糖，AA同向转运同向转运H+分泌分泌细胞
15、内细胞内Na+升高升高G，AA重吸收重吸收HCO3-重吸收重吸收Na+泵到细胞间隙泵到细胞间隙细胞间隙渗透压升高细胞间隙渗透压升高水进入细胞间隙（静水压升高）水进入细胞间隙（静水压升高）Na+泵泵钠重吸收钠重吸收水重吸收水重吸收(1)前半段：前半段：Na+耦联协同转运体耦联协同转运体K K+NaNa+小管上皮细胞内小管上皮细胞内基基底底膜膜后半段：后半段：被动重吸收被动重吸收机制机制:Cl-顺着浓度梯度被动扩散顺着浓度梯度被动扩散ClCl-NaNa+1.近端小管是物质重吸收近端小管是物质重吸收的的主要部位主要部位（2/3）2.对水的重吸收是取决于对水的重吸收是取决于渗透梯度渗透梯度(NaCl为
16、主要溶质为主要溶质)3.水是伴随着溶质的吸收水是伴随着溶质的吸收而被重吸收而被重吸收4.主动吸收与被动吸收主动吸收与被动吸收 两种方式两种方式NaNa+-H-H+反向交换反向交换 (近端小管近端小管)2.HCO2.HCO3 3-的重吸收与的重吸收与H H+分泌分泌 排酸保碱排酸保碱 (1)HCO(1)HCO3 3-重吸收：被动重吸收：被动(2)(2)H+分泌：分泌：3.K+重吸收 机制:主动过程 (尚不清楚)以以COCO2 2形式吸收形式吸收 4.4.葡萄糖的重吸收：葡萄糖的重吸收：（1 1）重吸收部位）重吸收部位:近端小管近端小管（2 2）重吸收机制）重吸收机制:与钠协同转运与钠协同转运 (
17、继发性主动转运继发性主动转运)转运体数量有限重吸收的最大限度肾糖阈如：糖尿病如：糖尿病糖尿病的多尿糖尿病的多尿（二）髓袢：（二）髓袢：1.水盐重吸收水盐重吸收 分离分离2.髓袢各段对水或溶质的髓袢各段对水或溶质的 通透性通透性不同不同3.髓袢降支对髓袢降支对水通透性大水通透性大，对溶质通透性小对溶质通透性小4.髓袢升支对水不通透性，髓袢升支对水不通透性，对溶质通透性大对溶质通透性大NaNa+K K+ClCl-水水髓髓NaNa+尿素尿素髓袢升支粗段髓袢升支粗段：（主要部位）（主要部位）对水不通透对水不通透NaNa+2Cl2Cl-KK+同向转运体同向转运体主动重吸收钠的作用主动重吸收钠的作用 细胞
18、内细胞内ClCl-K K+NaNa+（二）髓袢（二）髓袢钠泵活动，钠泵活动，肾小管肾小管上皮上皮C内内Na+NaNa+:2Cl:2Cl-:K:K+同向转运体同向转运体ClCl-重吸收重吸收Na+泵到泵到细胞间隙细胞间隙细胞内高细胞内高K K+K K+返回返回小管腔小管腔小管内小管内正电位正电位Na+进入细进入细胞旁路胞旁路（被动）（被动）细胞内细胞内Na+K K+进入进入细胞细胞ClCl-进进入入细胞细胞钠泵钠泵活动活动Na+重吸收重吸收（主动）（主动）速尿和利尿酸速尿和利尿酸 转运体转运体影响尿浓缩，尿量增多影响尿浓缩，尿量增多(三三)远端小管和集合管（调节）远端小管和集合管（调节）重吸收的
19、特征重吸收的特征:NaNa+的重吸收、的重吸收、K+分泌分泌 受受 醛固酮醛固酮 调节调节水的重吸收水的重吸收 受受 抗利尿激素抗利尿激素 ADHADH 调节调节 重吸收量根据机体的需要而被调节；重吸收量根据机体的需要而被调节；重吸收量对终尿量的影响很大。重吸收量对终尿量的影响很大。3.NH3.NH3 3的分泌与的分泌与H H+、HCOHCO3 3-的转运关系的转运关系 机制机制:单纯扩散单纯扩散 小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3(氨氨)脂溶性脂溶性肾小管腔：肾小管腔：NHNH3 3H H+NHNH4 4+ClCl-NHNH4 4ClCl单纯扩散单纯扩散谷氨酰胺酶谷氨
20、酰胺酶特点：特点：1.近端小管是主要吸收部位近端小管是主要吸收部位 等渗性重吸收等渗性重吸收2.髓袢各段水盐重吸收分离髓袢各段水盐重吸收分离 (升支粗段升支粗段 对对NaCl主动重吸收主动重吸收)3.远端小管和集合管远端小管和集合管 受激素调节受激素调节 调节性吸收调节性吸收 量大量大 选择性选择性 有限性有限性 肾小管和集合管物质重吸收的小结肾小管和集合管物质重吸收的小结一、一、NaNa+重吸收重吸收部部 位位量量机机 制制特特 点点60-70%60-70%初段主动初段主动(管腔膜管腔膜NaNa+-X-X偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+泵泵)后段被动后段被动(顺电位差经顺电位差经细
21、胞旁路细胞旁路)等渗性重吸收等渗性重吸收不受调节不受调节25-30%25-30%细段被动细段被动(顺浓度差顺浓度差)粗段主动粗段主动(Na(Na+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运体同向转运体)降支细段对降支细段对NaNa+不通透不通透重吸收量与尿重吸收量与尿浓缩机制有关浓缩机制有关受调节受调节管腔膜管腔膜NaNa+-ClCl-交换交换管周膜管周膜NaNa+泵泵10%10%近曲近曲小管小管髓袢髓袢升支升支远曲管远曲管集合管集合管 肾小管和集合管物质重吸收的小结肾小管和集合管物质重吸收的小结二、二、H H2 2O O重吸收重吸收部位部位量量机机 制制特特 点点 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影
22、响不大，而近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。近曲近曲小管小管65%65%被动被动(渗透作用渗透作用)球球-管平衡管平衡不受调节不受调节髓袢髓袢15%15%降支细段被动降支细段被动(渗透作用渗透作用)升支对水不通透升支对水不通透远曲管远曲管集合管集合管10%10%9.3%9.3%被动被动(水通道水通道)远曲管初段远曲管初段水不通透水不通透 受受ADHADH调节调节caseA 60-year-old man with a history of heart disease is admitted
23、to the hospital with congestive heart failure.He is stabilized and treated in the intensive care unit.His pulmonary edema and peripheral edema improve when furosemide,a loop diuretic,is started.The patient is discharged home with furosemide and other medications.He returns to his primary care physic
24、ian 3 weeks after the hospitalization and complains of weakness,dizziness,and nausea.An electrolyte panel demonstrates hypokalemia,and he is started on supplemental potassium,with improvement of his symptoms.1.How does a loop diuretic work?2.How do loop diuretics cause hypokalemia?1.How does a loop
25、diuretic work?Act on the sodium-potassium-chloride cotransporter in the loop of Henle and decrease the reabsorption of sodium and water.2.How do loop diuretics cause hypokalemia?An increased flow rate through the late distal tubule and cortical collecting duct causes dilution of luminal potassium co
26、ncentration and favors potassium secretion.第四节第四节 尿液的浓缩和稀释尿液的浓缩和稀释Urinary Concentration and Dilution低渗尿低渗尿(稀释稀释)：尿渗透压尿渗透压血浆渗透压血浆渗透压等渗尿：等渗尿：尿液渗透压尿液渗透压=血浆渗透压血浆渗透压机体在机体在体水过多体水过多情况下，尿稀释，有排水作用情况下，尿稀释，有排水作用机体在机体在缺水缺水情况下，尿浓缩，有保水作用情况下，尿浓缩，有保水作用尿浓缩和稀释的原理尿浓缩和稀释的原理Mechanism of Urinary Concentration and Dilutio
27、n1.髓袢、集合管髓袢、集合管U U形结构的形结构的逆流系统逆流系统（结构基础）（结构基础）2.肾髓质的肾髓质的高渗状态高渗状态3.激素（激素（ADH）：）：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 对对水重吸收水重吸收(调节调节)尿液在逆流系统尿液在逆流系统髓质高渗梯度髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿(尿稀释尿稀释)集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿(尿浓缩尿浓缩)ADHADHADHADH大量出汗、呕吐、大量出汗、呕吐、腹泻腹泻(体水不足体水不足)一、尿稀释：一、尿稀释：二、尿浓缩：二、尿浓缩：大量饮清
28、水大量饮清水(体水过多体水过多)血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 血管升压素释放血管升压素释放 远曲小管与集合管对水的通透性远曲小管与集合管对水的通透性水重吸收水重吸收尿量尿量(NaClNaCl吸收量吸收量 水的吸收量水的吸收量)血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 血管升压素释放血管升压素释放 远曲小管与集合管对水的通透性远曲小管与集合管对水的通透性水重吸收水重吸收尿量尿量 (NaClNaCl吸收量吸收量 水的吸收量水的吸收量)肾髓质渗透梯度示意图肾髓质渗透梯度示意图：液体流动方向相反的，平行的液体流动方向相反的，平行的U U形管形管-逆流倍增逆流倍增M1NaCl低渗低渗高渗高渗M2H2OBack肾髓袢
29、和肾髓袢和集合管的集合管的结构排列结构排列内髓溶质：内髓溶质：NaCl与尿素与尿素外髓溶质：外髓溶质：NaClNaCl尿素尿素NaCl动力动力(1)(1)髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：动力动力 因此肾外髓高渗梯度已形成。因此肾外髓高渗梯度已形成。2.2.肾髓质高渗梯度形成机制肾髓质高渗梯度形成机制对尿素不通透对尿素不通透对水不通透对水不通透对对NaClNaCl主动转运主动转运NaClNaCl向管外扩散向管外扩散管内浓度倍减管内浓度倍减(管内为低渗液管内为低渗液)(管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)（2 2）髓袢降支细段：）髓袢降支细段：对对NaClNaCl不
30、易通透不易通透对尿素不易通透对尿素不易通透对水高度通透对水高度通透水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增(管内为高渗梯度管内为高渗梯度)(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外)（3 3）髓袢升支细段：）髓袢升支细段：肾内髓高渗形成肾内髓高渗形成 对对NaClNaCl高度通透高度通透对尿素中等通对尿素中等通透透对水不通透对水不通透NaClNaCl向管外扩散向管外扩散NaClNaCl管内浓度倍减管内浓度倍减(管外为高渗梯度管外为高渗梯度)(管内管内 钠盐钠盐 渐渐)肾内髓高渗梯度由肾内髓高渗梯度由NaCl和尿素和尿素形成。形成。(管内尿素浓度渐高管内尿素浓度渐高)内髓对尿素易通透内髓对尿素
31、易通透对水有对水有ADHADH时通透时通透尿素向管外扩散尿素向管外扩散内髓部高渗内髓部高渗(4)(4)髓质集合管髓质集合管NaCl尿素尿素尿素尿素Back对尿素不通透对尿素不通透对水有对水有ADHADH时通透时通透远曲小管和皮质集合管远曲小管和皮质集合管水被重吸收水被重吸收管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加尿尿素素尿素尿素水水尿素再循环尿素再循环尿素尿素尿素从内髓集合管尿素从内髓集合管向内髓组织液扩散向内髓组织液扩散经髓袢升支粗段、远曲小管经髓袢升支粗段、远曲小管皮质与外髓集合管皮质与外髓集合管内髓集合管内髓集合管扩散入髓袢升支细段扩散入髓袢升支细段(通透通透)肾髓袢和肾髓袢和集合管的集合管的结
32、构排列结构排列NaCl尿素尿素NaClNaCl内髓溶质：内髓溶质：NaCl与尿素与尿素外髓溶质：外髓溶质：NaCl动力动力Back水水出出钠钠进进水水进进钠钠出出(二二)肾髓质高渗梯度的维持肾髓质高渗梯度的维持 直小血管的逆流交换作用直小血管的逆流交换作用意义意义:防止肾髓质的溶质被血流大量带走防止肾髓质的溶质被血流大量带走 将组织间液多余的水及时带回体循环将组织间液多余的水及时带回体循环影影响响因因素素:血血流流小结：小结：髓袢升支粗段髓袢升支粗段对对Na+和和Cl-的主动重吸收是髓质渗透梯的主动重吸收是髓质渗透梯度建立的主要度建立的主要动力动力。尿素和尿素和NaCl是建立髓质渗是建立髓质渗
33、透梯度的主要溶质透梯度的主要溶质外髓质：外髓质：NaClNaCl内髓质：内髓质：NaClNaCl+尿素尿素 髓质渗透梯度的维持要靠髓质渗透梯度的维持要靠 U形直小血管形直小血管NaCl尿素尿素NaCl思考题思考题第五节第五节 肾脏泌尿功能的调节肾脏泌尿功能的调节Regulation of Urine Formation in Kidney 尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌与分泌三个环节三个环节构成。构成。前文已述影响肾小球的前文已述影响肾小球的滤过滤过因素，本节主要讨论影响肾因素，本节主要讨论影响肾小管、集合管的重吸收和分泌
34、因素：小管、集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节和神经、体液调节。即肾内自身调节和神经、体液调节。一、肾内自身调节一、肾内自身调节（一）肾血流和肾小球滤过率的自身调节（一）肾血流和肾小球滤过率的自身调节血压变化 血管收缩与舒张保持肾血流量稳定与滤过率的稳定肌源学说肌源学说BpA入球小入球小A灌流压灌流压牵张刺激增强牵张刺激增强入球小入球小A平滑肌的紧张性平滑肌的紧张性入球小动脉口径入球小动脉口径血流阻力血流阻力Bp 血管口径血管口径血量血量肾血流量稳定肾血流量稳定(二二)小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度小管液小管液 溶质溶质小管渗透压小管渗透压肾小管对肾小管对水的重吸收水的重吸收小管液
35、中小管液中NaNa+(因被稀释因被稀释)NaNa+重吸收重吸收尿量尿量渗透性利尿渗透性利尿(osmotic diuresis)如如:糖尿病的多尿；渗透性利尿剂糖尿病的多尿；渗透性利尿剂-甘露醇甘露醇 (可被滤过但不被重吸收可被滤过但不被重吸收)（三）球（三）球-管平衡管平衡 Glomerulo-tubular balance：1、定义：、定义：在正常情况下，在正常情况下，不论肾小球滤过率有何变化，不论肾小球滤过率有何变化，近端小管对水和近端小管对水和 Na+的重吸收量的重吸收量 总稳定在滤过量的总稳定在滤过量的65-70机制机制重吸收率重吸收率/滤过率滤过率65-7065-7065定比重吸收定
36、比重吸收2 2、机制：肾血流量保持稳定、机制：肾血流量保持稳定当当GFRGFR时时管周管周Cap.Cap.血量血量Cap.Cap.压压胶体渗透压胶体渗透压近端小管对近端小管对NaNa+和水重吸收和水重吸收3.3.意义：意义：维持尿量相对稳定，缓冲维持尿量相对稳定，缓冲肾小球滤过率变化对尿量的影响。肾小球滤过率变化对尿量的影响。晶晶体体胶体渗胶体渗水钠重吸收水钠重吸收Cap血压血压静水压静水压水水二、神经调节二、神经调节 三、体液调节三、体液调节（一）醛固酮（一）醛固酮（二）抗利尿激素（二）抗利尿激素（一）、神经调节（一）、神经调节肾交感肾交感N N兴奋兴奋 (剧烈运动、紧张、大出血等剧烈运动、
37、紧张、大出血等)近端小管近端小管 重吸收水和重吸收水和NaClNaCl直接刺激直接刺激 近球细胞释放肾素近球细胞释放肾素 血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 远曲小管和集合管对远曲小管和集合管对水、水、NaClNaCl的重吸收的重吸收循环血量循环血量等适宜刺激等适宜刺激(二二)肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 (RAASRAAS)1.1.肾素肾素2.2.血管紧张素血管紧张素II II 3.3.醛固酮醛固酮1.1.肾素分泌的刺激因素肾素分泌的刺激因素:球球 旁旁 细细 胞胞 (近球细胞近球细胞)循环血容量循环血容量肾肾 素素GFRGFR反射性反射性循环血容量循环血容量
38、肾动脉压肾动脉压远曲小管远曲小管NaNa+、ClCl-浓度浓度+肾交感肾交感N N兴奋兴奋+NE受体受体肾动脉压肾动脉压肾血流量肾血流量小动脉小动脉牵张感受器牵张感受器+致密斑致密斑Back心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血KK+、NaNa+肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原(肝肝)血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素效应：1.血管收缩2.促进水钠吸收3.刺激醛固酮4.ADH5.引起渴觉醛醛 固固 酮酮肺血管紧张素转换酶肺血管紧张素转换酶Back2.3、醛固酮醛固酮 Aldosterone(1)(1)来源来源：肾上
39、腺皮质球状带肾上腺皮质球状带(2)(2)作用：作用：（保钠排钾保水）（保钠排钾保水）促进远曲小管和集合管促进远曲小管和集合管 主动重吸收主动重吸收NaNa+，分泌，分泌K K+(4)(4)调节：调节：RAASRAAS(血管紧张素)血血KK+(为主为主)、血血NaNa+(3)(3)作用机制作用机制:Back水的重吸收水的重吸收尿量尿量1、合成、贮存与释放：、合成、贮存与释放：视上核、室旁核视上核、室旁核下丘脑下丘脑-垂体束垂体束垂体后叶垂体后叶(神经垂体神经垂体)（五）抗利尿激素（五）抗利尿激素 (AntidiureticAntidiuretic hormone)hormone)ADHADH 血
40、管加压素血管加压素 (vasopressin)(vasopressin)VP VP2 2、生理作用：、生理作用：（1）V2受体，远曲小管、集合管对水的受体，远曲小管、集合管对水的通透性通透性（2）V1受体，小动脉收缩受体，小动脉收缩3、作用、作用 机制：机制：4、抗利尿激素释放的影响因素：血浆渗透压（晶体渗透压）血浆渗透压（晶体渗透压）机体缺水机体缺水(如大量出汗如大量出汗)血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器(+)ADH合成与释放合成与释放远曲小管和集合管对水重吸收远曲小管和集合管对水重吸收尿量尿量体水过剩体水过剩 尿稀释尿稀释机体缺水机体缺水 尿浓缩尿浓缩血容量
41、血容量 容量感受器容量感受器(-)(-)血压血压 压力感受器压力感受器(-)(-)ADH水利尿：水利尿：Water diuresis 大量饮清水引起尿量增多的现象大量饮清水引起尿量增多的现象尿崩症尿崩症 Diabetes insipidus：下丘脑视上核，室旁核及下丘脑视上核，室旁核及 下丘脑下丘脑-垂体束病变垂体束病变 尿量尿量(10L/天天)第六节第六节 清除率清除率 clearance一、清除率的定义和计算方法一、清除率的定义和计算方法二、测定清除率的意义二、测定清除率的意义肾动脉肾动脉 肾单位肾单位 肾静脉肾静脉 尿尿清除率清除率：单位时间由尿排出（被清除）某物质的量，相单位时间由尿排
42、出（被清除）某物质的量，相当于多少毫升血浆中所含的量，当于多少毫升血浆中所含的量，这个血浆毫升数这个血浆毫升数即为即为该物质的清除率。该物质的清除率。C P=U VC=U V/P （ml/min）UVPC二、测定清除率的意义二、测定清除率的意义（一）测定肾小球滤过率（一）测定肾小球滤过率（GFR）：）：GFR为单位时间（为单位时间（1min）内从双肾滤过的血浆毫升数）内从双肾滤过的血浆毫升数 常用菊粉清除率、内生肌酐清除率。常用菊粉清除率、内生肌酐清除率。1菊粉（菊粉（Inuin）清除率：）清除率：CIn 自由滤过，不被肾小管分泌或重吸收自由滤过，不被肾小管分泌或重吸收 2内生肌酐清除率（内生
43、肌酐清除率（CCr）：）：入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉P GFRU V U V GFR=PP C肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉X PU V U VX =P（二）测定肾血流量（二）测定肾血流量 肾血浆流量肾血浆流量(RBF)renal blood flow 肾血流量肾血流量(RPF)renal plasma flow对氨基马尿酸对氨基马尿酸碘锐特碘锐特 0(三三)评估肾小管的功能评估肾小管的功能 当当GFR=125ml/min，能滤过，但不被重吸收；能滤过，但不被重吸收；当某物质当某物质C125ml/min，为肾小管分泌，或分泌为肾小管分泌，或分泌重吸收；重吸收；当某物质当某物质C分泌分泌
44、 如：葡萄糖如：葡萄糖 C=0 测定清除率的意义测定清除率的意义v测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率 （GFR）v测定肾血流量测定肾血流量v推测肾小管的功能推测肾小管的功能尿潴留尿潴留尿失禁尿失禁第五节第五节 尿的排放尿的排放（自学）（自学）排尿反射排尿反射盆盆N盆盆N阴部阴部N尿潴留尿潴留尿失禁尿失禁正常情况下，成人的肾小球滤过率为正常情况下，成人的肾小球滤过率为（）A.100ml/min B.150ml/minA.100ml/min B.150ml/min C.660ml/min D.180ml/min C.660ml/min D.180ml/min E.125ml/min E.125ml/
45、min EB原尿中葡萄糖的浓度原尿中葡萄糖的浓度 （）A.A.高于血浆高于血浆 B.B.与血浆相同与血浆相同C.C.低于血浆低于血浆 D.D.与肾小管液相同与肾小管液相同思考题思考题肾脏中尿浓缩的动力所在的部位是肾脏中尿浓缩的动力所在的部位是（）（）A.A.近曲小管近曲小管 B.B.远曲小管和集合管远曲小管和集合管 C.C.内髓集合管内髓集合管 D.D.髓袢降支细段髓袢降支细段 E.E.髓袢升支粗段髓袢升支粗段终尿中的终尿中的K K+主要是由主要是由（）A.A.肾小管滤过肾小管滤过 B.B.髓袢降支分泌髓袢降支分泌 C.C.髓袢升支分泌髓袢升支分泌 D.D.远曲小管和集合管分泌远曲小管和集合管
46、分泌 E.E.近曲小管分泌近曲小管分泌EDA.A.水利尿水利尿 B.B.尿失禁尿失禁 C.C.尿崩症尿崩症D.D.渗透性利尿渗透性利尿 E.E.无尿无尿下丘脑视上核受损会导致下丘脑视上核受损会导致（）（）静脉输入甘露醇利尿的基本原理是静脉输入甘露醇利尿的基本原理是（）（）A.A.肾小球毛细血管血压下降肾小球毛细血管血压下降 B.B.肾小球滤过总面积减小肾小球滤过总面积减小 C.C.囊内压升高囊内压升高D.D.滤过膜通透性减小滤过膜通透性减小 E.E.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低静脉快速输入大量静脉快速输入大量3737生理盐水引起尿量增多的原因（）生理盐水引起尿量增多的原因（）急性肾小球
47、肾炎的病人尿量减少的原因是急性肾小球肾炎的病人尿量减少的原因是 （）（）CDEB思考题思考题 影响肾小球滤过的因素影响肾小球滤过的因素 运动大量出汗后，尿量如何变化？应如运动大量出汗后，尿量如何变化？应如何补充液体？并试述其作用机制何补充液体？并试述其作用机制 抗利尿激素释放的影响因素抗利尿激素释放的影响因素 家兔，静脉快速注射家兔，静脉快速注射37。C 生理盐水生理盐水20ml，尿量如何改变？为什么？，尿量如何改变？为什么？影响滤过的因素影响滤过的因素Factors Affecting Glomerular Filtration滤过系数滤过系数毛细血管血压毛细血管血压囊内压囊内压血浆胶体渗透
48、压血浆胶体渗透压（二）有效滤过压（二）有效滤过压（一）滤过膜（一）滤过膜（三）（三）肾血浆流量肾血浆流量肾单位不同部位重吸收和分泌肾单位不同部位重吸收和分泌Reabsorption and secretion of Renal Tubules and Collecting Ducts (一一)近端小管近端小管2.HCO2.HCO3 3-的重吸收与的重吸收与H H+分泌分泌H H+与与NHNH3 3的分泌的分泌3.K3.K+的重吸收的重吸收5.5.其他物质其他物质4.4.葡萄糖的重吸收葡萄糖的重吸收1.Na1.Na+、ClCl和水的重吸收和水的重吸收(二二)髓袢髓袢(三三)远端小管和集合管远端小
49、管和集合管(调节性重吸收调节性重吸收)一、自身调节一、自身调节三、体液调节三、体液调节（一）醛固酮（一）醛固酮（二）抗利尿激素（二）抗利尿激素医学生理学病例 某先生某先生52岁，汽车机械工，因全身浮肿伴下肢蜂窝织炎就诊。岁，汽车机械工，因全身浮肿伴下肢蜂窝织炎就诊。既往曾有糖尿病和高血压史。既往曾有糖尿病和高血压史。1个月前，患者无明显诱因出现双个月前，患者无明显诱因出现双下肢肿胀，抬高下肢并服用速尿利尿等处理后，肿胀有所减退。下肢肿胀，抬高下肢并服用速尿利尿等处理后，肿胀有所减退。当时血液化学检查显示白细胞计数当时血液化学检查显示白细胞计数6*109/L,红细胞容积红细胞容积33%，血，血尿
50、素氮尿素氮12.8mmol/L(3.2-7.1),血肌酐血肌酐221umol/L(88.4-176.8)，肌，肌酐清除率酐清除率70ml/min(90-140)。患者在住院期间，测。患者在住院期间，测24小时尿蛋白小时尿蛋白定量达到定量达到8g（正常值（正常值150mg），肌酐清除率），肌酐清除率10ml/min,提示患提示患者肾功能严重衰竭，为了解决代谢废物的排泄，于是给患者进行者肾功能严重衰竭，为了解决代谢废物的排泄，于是给患者进行了动静脉造瘘，以便将来血液透析的需要。了动静脉造瘘，以便将来血液透析的需要。1.患者肾功能受损，与全身浮肿有何关系？患者肾功能受损，与全身浮肿有何关系？2.为什
