1、组织灌注床旁评价的最新进展从血压到细胞代谢传统复苏目标n传统复苏目标nnnn神志改善心率（120次/分）血压（MAP60mmHg）尿量（0.5ml/hr/kg）n50%85%达到传统指标后的低血容量休克仍然存在组织低灌注Scalea TM.Crit Care Med,1994,20:1610-1615.Abou-Khalil B.Crit Care Med,1994,22:633-639.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintNormal CirculationMAP=CO x SVRHemodynamic Shock(Drug therapy)Oxy
2、gen DeliveryDO2DO2：单位时间由左心室向全身组织输送氧的总量：单位时间由左心室向全身组织输送氧的总量Oxygen DemandVO2VO2：单位时间组织细胞实际消耗氧的总量：单位时间组织细胞实际消耗氧的总量,不一定代表组织对氧的不一定代表组织对氧的实际需要量实际需要量VO2=COVO2=CO(CaO2-CvO2)(CaO2-CvO2)氧摄取率 单位时间内组织对氧的利用率 O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2 正常值：0.23-0.32复苏治疗目标n50年前n纠正血压作为终点n多数医生n血压正常nnn心率下降尿量恢复四肢温暖n目前观点nn纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏
3、缺氧可能发生MODS肾衰PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint复苏的核心目标是如何解决氧的供需矛盾问题nl传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintPainHyperthermiaSvO2SvO2的临床意义的临床意义?75%.VO2ShiveringStress.DO2PaO2Cardiac output.DO2PaO2Cardiac output.VO2HypothermiaAnest
4、hesia一旦出现影响全身氧供需平衡的情况，SvO2都会有所变化。即氧供需平衡中任一因素改变均可影响SvO2SvO2 监测n混合静脉血氧饱和度用来评价氧供nn可以通过从标准肺动脉插管远端采血来间接测定可以通过带有纤维光束的特殊插管进行持续监测nnn当氧供下降时，相对氧耗增加，因此回到右心的血液中含氧量低于正常。因此，SvO2下降提示组织氧供(DO2)不足。SvO2 下降提示“something is wrong”，提示临床医生积极寻找影响 DO2的各个方面因素PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintPathophysiologyof SVO2 and S
5、cVO2提高SvO2的措施nnnnn机械通气充分的液体复苏以提高心脏的射血分数输血，提高携氧能力应用肾上腺能和受体兴奋剂，包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等第一个6小时内开始实施PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintSvO2 监测nnSvO2正常或增高并不意味着病人灌注指标好，例如，在严重感染病人，机体不能充分利用供氧，因此，DO2增高，而氧摄取下降，从而，SvO2正常或增高。反映组织氧代谢平衡的前提：O2ER正常。SvO2监测是全身氧供的指标，并不能反映局部组织供氧情况PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprin
6、tnnnnSsepsis早期：全身组织缺氧，但主要器官功能和生命体征处于正常范围代谢紊乱往往很突出在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高Metabolic markers:Help to identify high-risk patsnn乳酸乳酸清除率：初始值-即时值/初始值 超过10%预后较好Identification of the high risk pats with sepsisBakker J,Gris P,Coffernils M,et al.Serial blood lactate level can predict the develop
7、mentof multiple organ failure following septic shock.Am J Surg,2019,171(2):221-2261PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintEarly lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockCrit Care Med 2019;32:1637-42.H.Bryant Nguyen,Emanuel P.Rivers,Bernhard P.Knoblich,e
8、t al.Multivariate logistic regression modeling11%decrease in likelihood of mortality for each 10%increase in lactate clearanceNot significantly associated with mortality rate复苏终点与预后评估指标n血乳酸(BL)nnnn 以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，优 于以DO2、VO2和CI作为复苏终点有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day），在此时间内患者的血乳酸降至正常，存活率为100乳酸水平
9、24-48小时恢复正常其死亡率为 25%，48小时未恢复正常的死亡率可达 86%早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预后不佳Eberhard LW.Crit Care Med,2000,28:125-131.Millers Anesthessia.2019.sixth edition Volume 2,1777-1807.Eachempati SR.Surg Inf,2019,4:193-7.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint 严重感染与感染性休克时,局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监
10、测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。P(cv-a)CO2：a useful tooln central venous-to-arterial carbon dioxidedifference，may serve as a global index oftissue perfusion when the central venousoxygen saturation(ScvO2)goal value hasalready been reachednCutoff value：6mmHgVallee F,Vallet B,et al.Cen
11、tral venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintP(cv-a)CO2：a useful tooln入选标准：nnnnn感染性休克气管插管、机械通气血乳酸2 mmol/lScvO270%年龄18岁，非妊娠状态Vallee F,Vallet B,et al.Central
12、venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintn50例患者，根据P(cv-a)CO2值分为2组：nnLow gap：70%且P(cv-a)CO26mmHgnnnn乳酸清除率高血乳酸水平低SOFA 明显下降CI高于high gap组Vallee F,Vallet B,et al.
13、Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintP(cv-a)CO2nnn液体复苏时，ScvO2 达标(70%)但P(cv-a)CO2 6 mmHg，说明液体复苏仍未充分低P(cv-a)CO2 值：静脉血流速足以移除外周组织产生的CO2Vallee F,Valle
14、t B,et al.Central venous to-arterial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock?Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintPhi、胃粘膜CO2(mucosal PCO2)、PCO2(mucosal/arterial CO2 gradient)反映局部组织灌注的指标CO2+H2O H+HCO3-Ka=pHi=pKa+l
15、og 0.03PCOHCOH230.03PiCOHCO2i3Assume:HCO3-i=HCO3-a PiCO2=PrCO2regional intestinal capnographynn肠粘膜二氧化碳分析是一个有吸引力的替代组织缺氧的评价指标，依靠从组织和细胞膜无氧代谢产生的CO2的扩散原理Dubois报道，肠粘膜和动脉二氧化碳分压差与pHi相比，对微循环障碍的判断更为准确PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintgastric intramucosal pCO2 andsublingual pCO2 胃粘膜和舌下PCO2lll脓毒症时粘膜内pH值的变
16、化受微循环分流的影响胃粘膜二氧化碳分压与舌下二氧化碳分压值有较好的相关性舌下PCO2和动脉二氧化碳分压基准值的差异是一个比乳酸或SvO2改变更好的生存预测指标PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint组织氧张力nn直接持续监测组织、器官和体液氧分压。测得的氧分压值与细胞水平氧利用相一致，可以提供特定组织氧供和氧利用信息。对外伤后脑损伤的危重病人监测组织氧张力，结果表明脑白质中氧合的绝对水平是预测神经系统预后的可靠指标。Valadka AB,Gopinath SP,Contant CF,Uzura M,Robertson CS:Relationship of
17、 brain tissue pO2 to outcome aftersevere head injury.Crit Care Med 2019,26:1576-1581.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint组织氧张力nnn脑等器官的氧分压并不容易测得，也不适于常规临床监测监测肌肉组织氧分压可以早期发现组织乏氧，是可靠的临床指标。肌肉组织氧分压较容易测得，且在出血、复苏和休克时，肌肉组织与胃肠道在同一时间段发生反应PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint舌下正交偏振广谱舌下正交偏振广谱 (OPS)n利用偏振光线照
18、射组织，对比经微循环血红蛋白吸收后组织反射的光线强度，评价微循环的灌注情况：nnn微循环中的红细胞在白色的周围组织背景中显示为黑色OPS是一个小型的手持设备，可以在床边得到体内微循环图像应用半定量的方法分析微循环血流变化PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint舌下正交偏振广谱舌下正交偏振广谱 (OPS)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint de Backer 等在脓毒症患者运用OPS监测舌下微循环发现，微循环障碍的严重程度与疾病的严重程度、对治疗的反应密切相关 OPS研究显示脓毒症导致微循环血流分配缺陷，以微循
19、环的稍大血管血流正常，而附近小毛细血管的血流受阻停滞为特征。因此对小毛细血管血流监测非常重要 OPS的局限性是图像显示模糊并且不能实时监测舌下正交偏振广谱舌下正交偏振广谱 (OPS)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintOPS微循环从理论走向实践n研究对象nnn感染性休克患者，20例，机械通气充分液体复苏去甲维持MAP在65mmHg、75mmHg、85mmHgl监测ll全身血流动力学,DO2 和VO2，乳酸,白蛋白校正阴离子间隙，胃黏膜-动脉 PCO2(PCO2).SDF评价舌下微循环PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fin
20、eprintOPS微循环从理论走向实践MAP在65mmHg、75mmHg、85mmHg时I.II.III.IV.CI、肺动脉压、SVR、SVI增加Heart rate,DO2 and VO2,lactate,白蛋白校正阴离子间隙，PCO2 均无显著变化sublingual capillary microvascular flow index2.1 0.7,2.2 0.7,2.0 0.8无显著改变perfused capillary density18 10,17 10,14 2下降趋势Arnaldo Dubin,Mario O Pozo，et al.Critical Care 2009,13:
21、R92.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint旁流暗场成像旁流暗场成像(SDF)lll旁流暗场成像（sidestream dark-field(SDF)imaging，SDF）是一种新型的观察微循环的成像模式SDF 通过发光二极管产生530nm波长的光波(LEDs)，采用暗照明方式从侧面照射入组织避免细胞表面反射，这种波长的光波易被微循环中红细胞血红蛋白吸收显示为深色SDF提供微循环结构和清晰的红细胞和白细胞的流动图像，可以了解细胞和微循环的部分特征，特别是毛细血管的影像特征PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprin
22、t(a)(a)(b)SDFSDF采用能够被血红蛋白吸收的绿色光源（530 nm）以便实时观察舌下微循环状态，光穿透组织照射入微循环时，红细胞中的血红蛋白吸收光线，而白细胞则反射这种波长的光线。通过视频录像，可以提供微循环中红细胞和白细胞的流动图像SDF是对OPS技术的改进，更方便用于旁流暗场成像旁流暗场成像(SDF)SDF利用改进的原理在床边观察人微循环临床观察微循环状态PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint休克治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧合！nnnnnn临床指标：肢端温度、皮肤色泽弹性、毛细血管再充盈速度、尿量等静态指标：MAP、充盈压流量：
23、肺动脉插管、多普勒、脉象、阻抗等组织灌注监测：ABG/乳酸、组织氧合、组织PH值等局部指标：心肌缺血，尿量、Bun、Cr，神志变化，转氨酶、胆红质及乳酸脱氢酶变化，凝血时间，胃粘膜或舌下Pco2变化联合应用PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprintnGoals of guidelines（现阶段）：nnnnMAP65mmHg and DAP 40mmHgScvO2 70%urine output 0.5 ml/kg/hnormalisation of serum lactate休克复苏的最终目标我们要走的路还很远！PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint谢谢!PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 fineprint
