1、2022-8-161肝素诱导血小板减少肝素诱导血小板减少第1页，共25页。2022-8-1622022-8-162定定 义义肝素诱发的血小板减少症(heparin inducedthrombocytopenia)：指患者使用肝素后不久或 在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板 减少，简称HIT。第2页，共25页。2022-8-1632022-8-163流行病学 HIT的的发发生生风险风险与与肝肝素素类类型型、患者患者类类型型、暴暴露露时时间间、创伤创伤 严重严重程度及性别等因素有关；程度及性别等因素有关；住院患者住院患者使使用普通用普通肝肝素素的的HIT发生率发生率：1%5%；使用低使用低
2、分子分子肝素则肝素则1%；心脏心脏/骨科手术患者给予肝素发骨科手术患者给予肝素发生生HIT的风险高于内科；的风险高于内科；连续使用肝素时间越连续使用肝素时间越长，长，发生风险越高；发生风险越高；女性发生女性发生HIT风险约为男性风险约为男性的的2倍；倍；每年新每年新发发HIT患患者者高高达达60万万，其中其中被被诊诊断断并并得得到正到正确确治治疗疗 者者1.8万万(3%)。第3页，共25页。2022-8-1642022-8-164分类 根据临床表现，分为：根据临床表现，分为：孤立性孤立性HIT：只有血小板减少，而只有血小板减少，而无无血栓血栓形形成；成；HIT伴血栓形成综合伴血栓形成综合征征(
3、HITT)：血小血小板板减减少合少合并并有动有动/静静脉血脉血栓栓形成。形成。根据发病时间，分为：根据发病时间，分为：经典型经典型HIT：血小板计数降低发生血小板计数降低发生在在初始初始给给予肝予肝素素后后的的5-14天；天；速发型速发型HIT：指血小板计数指血小板计数在在24小时内突小时内突然然下降下降，一般一般发发生于生于近近期期（1月内）暴露于肝素从而体内存月内）暴露于肝素从而体内存在在HIT抗体抗体的的患者；患者；迟发型迟发型HIT：肝素停用数天后出现肝素停用数天后出现血血小板小板减减少，少，该该型患型患者者临床临床表表现较现较 重，重，抗抗HIT抗体滴度往往较高。抗体滴度往往较高。第
4、4页，共25页。2022-8-1652022-8-165分类根据发病机制，分为：根据发病机制，分为：I型型HIT：非免疫相关非免疫相关，又称肝素，又称肝素相相关关的血小板减少的血小板减少症症(heparin associated thrombocytopenia)通常发生在肝素治疗通常发生在肝素治疗后后2-3天；天；大剂量肝素引起血小板大剂量肝素引起血小板和和纤维纤维蛋蛋白原白原结结合而合而导导致的致的血血小板小板减减少；少；血小板计数一过性轻微血小板计数一过性轻微减减少；少；预后多数良好，无血栓预后多数良好，无血栓或或出血出血等等后遗后遗症症；停用肝素后，血小板计停用肝素后，血小板计数数即可
5、即可逐逐渐上渐上升升。第5页，共25页。2022-8-1662022-8-166分类II型型HIT：免疫相关免疫相关 多发生在肝素治疗后多发生在肝素治疗后510天；天；患者体内产生了针对血患者体内产生了针对血小小板因板因子子4(PF4)和和肝肝素形素形成成的复的复合合物的物的抗抗体体(H-PF4抗抗体体);表现为明显的血小板减表现为明显的血小板减少少(3055*109/L)，且持且持续续时间时间较较长；长；主要并发症并非出血而主要并发症并非出血而是是血栓血栓形形成，成，发发生血生血栓栓的概的概率率高高达达30 80%；可引起广泛动静脉血；可引起广泛动静脉血栓栓栓塞栓塞（即即HITT）需停用肝素
6、，使用替代需停用肝素，使用替代抗抗凝剂凝剂及及其他其他治治疗。疗。第6页，共25页。2022-8-1672022-8-167HIT的发病机制主要包主要包括括血小板减血小板减少少和和血液高凝状血液高凝状态态二方面。二方面。肝素结合血小板因肝素结合血小板因子子4(PF4)，形成肝素，形成肝素-PF4复合物，导复合物，导 致致PF4新新的抗原表位暴露，刺激机体产生新抗的抗原表位暴露，刺激机体产生新抗体体(H-PF4 抗体抗体);肝素肝素-PF4-IgG免疫复合物的形免疫复合物的形成成;免疫复合物中免疫复合物中IgG的的Fc段与血小板表面的段与血小板表面的FcIIa受体结合受体结合，激活血小板，激活血
7、小板;活化的血小板进一步释活化的血小板进一步释放放PF4，并释放微颗粒，促进凝血，并释放微颗粒，促进凝血反应。反应。第7页，共25页。2022-8-1682022-8-168I型型(非免疫反应非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致血小板被激活和消耗；导致血小板被激活和消耗；II型型(免疫介免疫介导导):肝肝素素/PF4复合物复合物肝素肝素IgG肝素肝素/PF4/IgG复合物复合物血管内皮表面的硫血管内皮表面的硫酸肝素分子结合酸肝素分子结合血管内皮广泛损伤血管内皮广泛损伤 内凝血内凝血系统系统血栓血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（肝素诱发的血小板减
8、少及血栓症（HITTS）PF4激活血小板激活血小板HIT的发病机制第8页，共25页。2022-8-1692022-8-169临床表现 一般发生于患者接受肝素类制剂治疗一般发生于患者接受肝素类制剂治疗后后514日内；日内；血小板计数显著下血小板计数显著下降降(下下降降50%)，或血小或血小板板计数减计数减少少30-100*109/L；血小板计数降低，但血小板计数降低，但出血少见；出血少见；发生急性血栓事发生急性血栓事件件，如如深静脉血栓栓深静脉血栓栓塞塞、肺栓肺栓塞塞、心肌梗心肌梗死死、脑梗死和肢体动脉栓脑梗死和肢体动脉栓塞塞，严重者危及生命；严重者危及生命；HIT抗体阳性抗体阳性。第9页，共2
9、5页。2022-8-16102022-8-1610血小板减少血小板减少 发生率发生率95%，往往是往往是HIT的首发症状；的首发症状；以首次使用肝以首次使用肝素素514天后严重血小板减少为特征天后严重血小板减少为特征，曾用曾用 肝素肝素治疗而再次使用可治疗而再次使用可在在24小时内发小时内发生生，血小板数量下，血小板数量下 降超过基数降超过基数值的值的50%，或血小板计数减少或血小板计数减少30-100*109/L；血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊血小板下降相对比率较血小板下降的绝对值对诊断断HIT 更具有更具有特异性。特异性。临床表现第10页，共25页。2022-8-1611202
10、2-8-1611血栓栓塞血栓栓塞 最常见并发症，发生率最常见并发症，发生率30%80%；静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏静脉血栓：深部组织的静脉血栓形成也可导致肢体的坏疽；疽；动脉血栓：与静脉血栓发生比例约动脉血栓：与静脉血栓发生比例约为为14。可导致肢体。可导致肢体 或者或者终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、终末器官的缺血坏死、移植血管闭塞、心肌梗死、截肢、截肢、多脏器功能不全、甚至死亡。多脏器功能不全、甚至死亡。临床表现第11页，共25页。2022-8-16122022-8-1612血栓形成的表现 深静脉血栓形深静脉血栓形成成(50%)肺栓塞肺栓塞(25%)注射部
11、位的皮肤损害注射部位的皮肤损害(10%20%)急性肢体缺血急性肢体缺血(5%10%)急性缺血性卒中或心肌梗死急性缺血性卒中或心肌梗死(3%5%)华法令相关性肢体静脉坏华法令相关性肢体静脉坏疽疽(5%10%)第12页，共25页。2022-8-16132022-8-1613坏坏疽疽血栓形成的表现第13页，共25页。2022-8-16142022-8-1614血栓形成的表现坏坏 疽疽第14页，共25页。2022-8-16152022-8-1615皮肤坏死皮肤坏死血栓形成的表现第15页，共25页。2022-8-16162022-8-1616210Thrombocytopenia血小板下降血小板下降 5
12、0%血小板下血小板下降降30%50%血小板下降血小板下降30%Timing of fall in platelet count or other sequelae发生时间发生时间 510天天 或或 10天天/时间不确定时间不确定/1天而天而近近30天天未未应用过应用过肝素肝素150109/L，INR正常后在使用，且与非肝素类抗凝药物重叠至正常后在使用，且与非肝素类抗凝药物重叠至少少5天；对天；对于于HIT患者，维持治患者，维持治疗疗3-5周；对周；对于于HITT患者，维持治患者，维持治疗疗3-6月。月。第23页，共25页。2022-8-16242022-8-1624总总 结结肝素应用前后应动态监肝素应用前后应动态监测测血小血小板板变化；变化；对于临床高度怀对于临床高度怀疑疑HIT的的患患者，者，应应停用停用所所有肝有肝素素制制 剂，剂，更换抗凝方法，进更换抗凝方法，进行行相应相应的的实验实验室室检查检查，仔细仔细 监测血监测血栓事件；栓事件；避免预防性输注血小板避免预防性输注血小板；早期早期禁禁用华用华法法林抗林抗凝凝；对对于于PCI患者，应警患者，应警惕惕HIT，预预防胜防胜于于治疗。治疗。第24页，共25页。2022-8-1625THANKS!第25页，共25页。
