1、营养与膳食营养与膳食第1页，共39页。肠肠内外营养支持内外营养支持项目一 肠内营养项目二 肠外营养第2页，共39页。1 了解肠内营养支持的概念。2 熟悉肠内营养支持的益处。3 掌握肠内营养适应证、禁忌证和并发症。4 掌握肠内营养制剂配方。项目项目一一 肠肠内营养内营养学习目标第3页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养 肠内营养（EN）是指人的胃肠道具有一定的消化吸收功能，但因病理原因或因某些治疗需要，需通过鼻饲管或胃肠造瘘管输入营养物质的一种营养治疗法。肠内营养是一种更符合生理、更经济、更安全、更有效的营养支持方式。大量的研究证实，只要患者具备部分胃肠道功能，营养支持就要充分利用这些功能
2、来提供营养物质。肠内营养的优点包括：l 营养物质通过肠道消化吸收，对胃肠道黏膜有直接营养作用，可以改善和维护肠道黏膜细胞结构和功能完整性，维持肠道的免疫屏障，避免肠外营养时由于肠道缺乏食物的直接刺激，以及肠黏膜所需营养素供给不足，导致肠黏膜萎缩及消化酶类的活性退化，防止肠道屏障功能受损引起的肠道细菌易位。l 营养物质经门静脉系统吸收入肝脏，对某些脏器尤其是肝脏蛋白质合成和其他物质的代谢过程调节更为有利。l 肠内营养可增加门静脉血流量，促进肠蠕动及胃肠道的内分泌功能。l 在相同热量和氮量水平下，肠内营养节氮效应优于肠外营养。l 技术设备要求较低，使用简单，费用仅为肠外营养1/10左右。一、概述第
3、4页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养二、适应证 肠内营养应用的关键是肠道是否吸收营养素的功能。患者无法经口进食或摄食不足而胃肠道功能可耐受时，首先考虑肠内营养。1.无法经口摄食因口咽部炎症或食管肿瘤术后者。2.摄入不足各种原因,如大面积烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及放化疗，以及食欲缺乏、蛋白质能量营养不良、抑郁症、恶心呕吐导致经口摄入不足，无法满足机体需要者。3.摄食有禁忌中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外，以及咽反射丧失不能吞咽者。(一)经口摄食不足第5页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养二、适应证1.胃肠道瘘高位胃瘘、十二指肠瘘可从空肠提供要素营养，低位小肠瘘、结肠
4、瘘可以从高位胃肠道提供营养物质。2.短肠综合征因各种原因导致小肠大部分切除的患者，肠道恢复部分功能时，可通过肠内营养促进肠道代偿性增生和适应。3.肠道炎性疾病溃疡性结肠炎和克罗恩病缓解期，可要素肠内营养增加热量和蛋白质，为准备手术的患者提供必要的营养支持。4.胰腺疾病胃和十二指肠喂养刺激胰腺分泌，但空肠喂养尤其是放置在屈氏韧带下方的空肠喂养不增加胰液的分泌，早期肠内营养具有比肠外营养更有利于重症急性胰腺炎。5.结肠手术和诊断准备结肠镜检查和结肠手术前需要进行肠道准备，传统的无渣流质提供的热量偏低，无法满足每天所需，无渣的要素肠内营养具有充足的营养物质，能满足机体的需要。(二)胃肠道疾病第6页，
5、共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养二、适应证1.术前或术后营养补充择期手术的营养不良患者，术前2周肠内营养有助于代谢状况的改善，腹部手术24h，早期肠内营养有助于小肠功能恢复。2.心血管疾病心脏恶病质时，经口摄食不足，肠内营养补充。3.肝肾衰竭采用特殊的肠内营养制剂。4.先天性氨基酸代谢缺陷病可采用特殊的营养物。(三)其他第7页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养（1）严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期是肠内营养的禁忌证。（2）严重吸收不良或小肠广泛切除术后近期宜采用肠外营养，待小肠恢复吸收功能或过渡至代偿期可进行肠内营养。（3）高流量小肠瘘。
6、三、禁忌证第8页，共39页。项目一项目一 肠内肠内营养营养(一)胃肠道并发症 肠内营养的并发症主要有胃肠道并发症、代谢并发症、置管并发症、感染并发症。四、并发症1.腹泻轻度腹泻一般无须停用肠内营养，评估腹泻的原因，必要时加用解痉剂或收敛剂，对于无效的严重腹泻，应停止使用肠内营养。常见原因及治疗措施如下。(1)药物性腹泻：某些药物治疗，如抗生素导致的菌群紊乱、组胺、H2受体阻滞剂应用中不良反应有腹泻，停药后腹泻症状可缓解。(2)低蛋白血症：血清白蛋白有助于维持胶体渗透压，增加肠绒毛毛细血管吸收能力。当血清白蛋白降低，绒毛吸收能力下降，可导致吸收障碍和腹泻。(3)营养液渗透压过高：要素营养制剂往往
7、是高渗的，能量密度过高的聚合膳渗透压也较高，降低能量密度即可降低渗透压。(4)含乳糖配方的营养制剂：我国大约有85%的人对乳糖不耐受，使用含乳糖的营养制剂直接导致腹泻，需采用无乳糖的配方。(5)配方中脂肪含量过高：通常肠内营养配方中脂肪含量50%，可导致腹泻，降低配方中脂肪比例，可缓解腹泻症状。(6)营养液温度过低：无法做到现配现用的营养液通常低温保存，使用前半小时取出或在温水中隔水加热以增加营养液的温度，部分喂养袋有加温袋配隔袋加温，或在输液皮条上增加加温器，以起到较好的效果。(7)细菌污染：配置过程中不注意无菌操作，或不注意低温保存，营养液易被细菌污染。第9页，共39页。项目一项目一 肠内
8、肠内营养营养(一)胃肠道并发症四、并发症2.恶心、呕吐和腹胀 有近20%的肠内营养患者发生恶心、呕吐，增加了吸入性肺炎的风险。胃排空延迟是导致呕吐最根本原因。停输1h、减慢速度、选用低脂肪及等渗的营养液或给予促胃肠动力药等可缓解恶心症状。3.便秘 长时间卧床不活动使肠道动力降低及水分摄入不足或缺乏膳食纤维是便秘的常见原因。充分饮水和使用含膳食纤维的配方常可缓解便秘。必要时应用大便软化剂或肠道蠕动刺激剂。第10页，共39页。项目一项目一 肠内肠内营养营养(二)代谢并发症 胃肠道具有缓冲作用，肠道营养引起的代谢并发症不如肠外营养严重，容易预防。1.血糖紊乱 包括低血糖和高血糖。长期应用要素饮食而突
9、然停止者，肠道已经适应吸收大量高浓度的糖，机体胰岛素水平较高，突然停止后，易发生低血糖。缓慢停止要素饮食，或停用后以其他形式补充适量的糖，可避免低血糖。高血糖症易发生于老年或胰腺疾病患者，肠内营养液中糖含量过高或处应激状态时糖耐量下降均可导致高血糖症，降低滴速、改用缓释碳水化合物配方、适当的胰岛素可加以控制。2.电解质、微量元素和维生素异常 肠道喂养供给液体不足或过多、消化液大量丢失、肾脏丢失、配方中的成分过多或不足等，均可影响机体的电解质水平，需要定期检查电解质，及时更换配方。3.管饲综合征 表现为脱水、高钠、高氯血症、氮质血症，主要原因为摄入过多的蛋白质而水分不足，其他肾小管功能异常、高龄
10、、肾上腺皮质激素过高等。4.高碳酸血症 配方中碳水化合物含量较高，代谢产生大量CO2将加重呼吸负担，尤其是高龄和有肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者。适当提高脂肪含量降低碳水化合物有助于降低代谢产生的CO2。第11页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养 普通胃管，由于管径大、材料硬，鼻饲管放置时间过长可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、鼻窦炎、耳炎、声音嘶哑以及声带麻痹等，损伤较大。而采用聚氨酯或硅胶树脂等材料制成的导管管径较细，比较光滑、柔软，富有弹性，增加舒适度，减少组织压迫坏死的风险，保证鼻饲管的长期应用。造口置管手术时要注意固定，避免管子脱出。喂养管阻塞：营养液黏稠、流速慢
11、而喂养管管径太细常导致喂养管阻塞，喂养泵的使用、合适管径的喂养管、喂养后用2030ml温开水冲洗在一定程度上能预防阻塞，如发生阻塞而温开水冲洗无效，可用碳酸氢钠或活化的胰酶制剂冲洗或采用特制的导丝通管。(三)置管并发症第12页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养(四)感染性并发症2.营养液和输注管道污染所致感染营养液配制和保存操作不规范，常导致营养液污染。另外，输注管道不及时清洗也易导致细菌污染，引起患者肠炎性腹泻。1.反流引起的吸入性肺炎最常见的感染性并发症，是极其严重且可能危及生命的并发症，多发于老年鼻胃管喂养患者。表现为营养支持中突然发生的呼吸道炎症或呼吸功能衰竭。第13页，共39
12、页。项目一项目一 肠内营养肠内营养(一)要素型肠内营养制剂五、肠内营养制剂适用于消化功能受损的患者。小肠黏膜细胞的刷状缘存在着两种蛋白质的转运系统：游离氨基酸和寡肽（二肽、三肽）。因此要素型肠内营养制剂的氮源主要采用L氨基酸和蛋白质水解物两种形式。脂肪的来源有红花油、葵花子油、玉米油、大豆油或花生油。糖源往往采用葡萄糖、双糖、低聚糖或容易消化的糊精。配合一定量的维生素和矿物质。特点如下：1.成分明确、营养全面2.无须消化、直接吸收3.无乳糖、无或含有极少膳食纤维4.渗透压较高、适口性较差肠内营养制剂按剂型分为粉剂和液体，按成分可分为要素型、非要素型、组件型、特殊型4类肠内营养制剂。第14页，共
13、39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养(二)非要素型肠内营养制剂1）匀浆膳2）聚合膳这是一类以整蛋白为氮源的肠内营养制剂。通常采用全奶、脱脂奶或酪蛋白、水解乳清蛋白作为氮源，葵花子油、大豆油、玉米油、中链三酰甘油作为脂肪的来源，而碳水化合物的形式以玉米糖浆、麦芽糊精等复杂糖为主。根据制剂中是否有乳糖和膳食纤维可分为含有乳糖和不含有乳糖的制剂，含有膳食纤维和不含有膳食纤维制剂。采用天然食物（如禽畜类瘦肉、鱼虾类、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁和蔬菜等）经加热、粉碎、搅拌、过滤后制成。含有天然食物中所有营养素，纤维含量最高。通常用于消化道功能良好而不能经口摄食的管饲患者。第15页，共39页。项目
14、一项目一 肠内营养肠内营养 以某种营养素为主的肠内营养制剂，可作为完全型肠内营养制剂的补充剂或强化剂，也可通过搭配不同组件以满足不同患者的需要。组件型制剂主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。蛋白质组件以高生物价的整蛋白、蛋白水解物或氨基酸混合物作为氮源，整蛋白常采用牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白。脂肪组件分为长链脂肪酸（LCT）、中链脂肪酸（MCT）或两者的混合物。MCT吸收不需要胆盐和胰酶作用，直接经门静脉消化吸收，但由于不含必需脂肪酸，长期单独应用可造成必需脂肪酸缺乏，故应及时补充长链脂肪酸。碳水化合物组件大多采用葡萄糖、玉米糖浆、麦芽糊精，结构复杂糖的渗透
15、压和甜度相对较低，故组件多采用麦芽糊精。(三)组件膳第16页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养(四)特殊型肠内营养制剂1.肝衰竭用制剂提高支链氨基酸的比例，降低芳香族氨基酸的比例，在营养治疗同时又达到减轻肝性脑病症状的目的。2.肾衰竭用制剂所含的氮源主要是8种必需氨基酸和组氨酸，可避免配方提供的非必需氨基酸增加含氮废物的产生而加重肾功能损伤。3.肺功能不全用制剂由于碳水化合物代谢提供的热量低而产生的CO2多，脂肪代谢提供的热量高而产生的CO2少，所以该制剂适当提高脂肪比例，脂肪占能量40%55%，糖占能量30%40%，同时提供足够的蛋白质以满足机体需要，提高能量密度以减少液体摄入。4.
16、创伤用制剂适用于大手术、烧伤、多发性创伤和脓毒病等应激患者。配方增加蛋白质、支链氨基酸的比例，部分制剂还额外添加特殊营养素,如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、3脂肪酸、短链脂肪酸，达到提高机体免疫力等作用。第17页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养六、置管途径与输注方法(一)置管途径据患者精神状态、疾病情况、实施时间长短和胃肠道功能等，可选择不同的输入途径，如口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等方式。如肠内营养不能满足需要，可通过肠外营养的途径补充。1.口服 ：主要适用于意识清楚、吞咽功能正常、消化功能正常或轻度障碍的患者。可采用天然食物或聚合膳。2.鼻饲管：鼻胃管、鼻肠
17、管（十二指肠、空肠）适用于肠内营养治疗少于4周的患者。3.胃肠造瘘：对于较长时间（4周）不能经口进食但肠道功能较好的患者，可采用造瘘的方法提供肠内营养物质。（1）胃造瘘：常用于由各种原因引起的食管狭窄，严重的口、咽或食管疾患，长期昏迷，吞咽反射消失等。（2）空肠造瘘：这种方式可与胃十二指肠减压同时进行，适用于十二指肠以上部位有梗阻或外瘘、各种胰腺疾病的患者。第18页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养(二)输注方法分一次性投给、间歇性重力滴注和连续性滴注3种方式。1.一次性投给 采用注射器将营养液缓慢推注到喂养管内，每天6次，每次200ml左右。2.间歇性重力滴注 输液瓶或塑料袋中的营养
18、液经喂养管依靠重力缓慢滴入胃肠道内，每天6次，每次200ml左右。3.连续滴注 使用喂养泵连续均匀滴注，输注时间为24h或1218h，剩余时间停输。患者胃肠道的不良反应较少，适用于十二指肠或空肠喂养。第19页，共39页。项目一项目一 肠内营养肠内营养肠内营养的患者必须定期监测，以便及时发现或避免并发症的发生，观察是否可达到营养支持的目的。监测项目包括如下。(1)喂养前明确管端的位置。吸引胃肠内容物测定pH，确定管端在胃内还是十二指肠或空肠，必要时行X线检查。(2)胃内喂养时，患者保持45半卧位。(3)明确肠内营养液的总量（ml）、浓度（%）、喂养速率（ml/h）和输注时间。(4)肠内营养输注时
19、悬挂时间8h。(5)胃内喂养每次喂养前抽吸胃残留量150ml。(6)记录每天进出量。(7)每天更换输注管及肠内营养喂养袋。(8)每次输注后用20ml生理盐水冲洗喂养管。(9)定期监测血常规、肝肾功能、电解质、血气分析。七、监测第20页，共39页。1 掌握肠外营养适应证和禁忌证。2 熟悉肠外营养制剂、并发症。项目项目二二 肠外营养肠外营养学习目标第21页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养 一、概述肠外营养 肠外营养（PN）是指通过静脉途径，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。多数情况下，肠外营养支持和肠内营养支持同时
20、进行。肠外营养是通过静脉途径提供营养物质，是营养物质通过肠内营养无法摄入或摄入不足的一种替代方式。这是一种安全、有效的营养支持方式。然而，肠外营养不同于胃肠道营养，后者更符合生理。因此肠外营养，尤其是长期肠外营养较肠内营养更容易导致一系列并发症，甚至可危及生命。肠外营养治疗期间需要规范操作、严密定期监测和精心护理。第22页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍(1)短肠综合征：切除70小肠的患者，短期内经胃肠道无法吸收充足的营养物质，易导致严重的腹泻，电解质及酸碱平衡失调，营养不良,甚至死亡。此时是肠外营养支持的适应证。(2)小肠疾病：一些疾病影响小肠的
21、运动与吸收功能，如系统性红斑狼疮、多发肠瘘、广泛的不易手术切除的克罗恩病、不宜手术的小肠缺血等。肠外营养支持可维持良好的营养状态。(3)放射性肠炎：严重的放射性肠炎，小肠发生一定程度的纤维化及狭窄，这种改变难以逆转，使肠道的吸收功能明显减退，造成放疗后患者的营养障碍。(4)顽固性呕吐，严重腹泻：放化疗期间等各种原因所致的长期顽固性的恶心、呕吐，病毒或细菌性肠炎所致的严重腹泻，需应用肠外营养支持以维持患者的营养状态。3.急性胰腺炎治疗措施包括消化道休息、胃肠减压、抑制消化液分泌等，同时给予肠外营养支持。4.严重营养不良伴胃肠功能障碍5.严重分解代谢状态处于强烈的应激状态的疾病，如大面积烧伤、严重
22、的复合伤、破伤风、大范围的手术、败血症等，代谢旺盛，同时消化功能受到抑制，胃肠道不能补充足够的能量及营养，患者可迅速消耗，短期内导致死亡。对这类患者应给予肠外营养支持，增强患者创伤的耐受能力及免疫力。二、适应证(一)肠外营养的强适应证第23页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养1.大的手术创伤及复合性外伤2.中度应激3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性厌食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良7.入院后710天内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻二、适应证(二)肠外营养支持的中适应证第24页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养肠外营养支持对此类患者无明确益处，但也
23、有例外，需据具体患者的临床情况决定。（1）营养良好的患者处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复。例如：20%体表面积的烧伤、轻度急性胰腺炎及局限性软组织损伤等。（2）肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。二、适应证(三)肠外营养支持的弱适应证第25页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养三、禁忌证（1）无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。例如：已广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量很差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养支持已无明显益处。（2）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。（3）患者的胃肠道功能正常或
24、可适应肠内营养者。第26页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养四、并发症(一)中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症肠外营养的疗效已得到广泛的认可，是一种安全、有效的营养支持方式。然而，肠外营养不同于胃肠道营养，后者更符合生理。因此肠外营养，尤其是长期肠外营养较肠内营养更容易导致一系列并发症，甚至可危及生命。肠外营养治疗期间需要规范操作、严密定期监测和精心护理。中心静脉穿刺成功后，应当常规接受影像学检查，确定导管尖端的位置。导管栓塞是较为常见的中心静脉置管（CVC）和经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）并发症。置管前预充小剂量肝素或肝素涂层导管能有效预防导管内血栓形成。第27页，共3
25、9页。项目二项目二 肠外营养肠外营养四、并发症(二)感染性并发症 指中心静脉导管相关感染，是肠外营养时最常见、较严重的并发症。置管时严格无菌操作，具有资质的护理人员实行置管与维护操作，是减少导管相关感染的重要手段。减少导管相关感染的有效手段包括中心静脉穿刺之前预充抗生素，输液间歇期定期抗生素加肝素冲管。在治疗过程中一旦出现感染迹象和不明原因的发热，需高度怀疑导管相关性感染，立即拔管，导管尖端作细菌培养，检测输液瓶内残液，作细菌培养和血培养。感染往往可以得到及时诊断和控制。第28页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养(三)代谢并发症1 糖代谢紊乱（1）高血糖和高糖高渗性非酮性昏迷（2）低血
26、糖2 氨基酸代谢紊乱早期肠外营养的主要氮源是水解蛋白质，输注后极易发生高血氨症或氮质血症。3 脂代谢紊乱长期接受肠外营养，如营养液中不含脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸的缺乏。4 水电解质紊乱根据患者疾病过程、体液及电解质状况、肾功能等因素及时调整液体和电解质输入量，及时抽血监测。5 维生素和微量元素缺乏症维生素是机体代谢过程中必需的营养素，肠外营养应及时补充，尤其是水溶性维生素。6 酸碱平衡紊乱氨基酸代谢本身可产生一些酸性产物，输注氨基酸过量时可发生代谢性酸中毒。糖过量可使二氧化碳增加，导致呼吸性酸中毒。第29页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养四、并发症(四)脏器功能损害1.肝脏毒性反应
27、 过度喂养尤其是葡萄糖过量导致肝脏脂肪变性，伴有血浆转氨酶升高和肝增大。长期接受全肠外营养的患者，胃肠道无食物刺激，影响胆囊收缩、排空功能和肝内胆汁的排泄，出现胆汁瘀滞、胆泥形成，肝脏中脂肪酸氧化减少，导致肝细胞脂肪酸堆积。2.肠道结构和功能损害 长期肠外营养时由于胃肠道长时间缺乏食物刺激，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，肠上皮细胞通透性增加，肠道正常结构和功能损害，出现细菌异位，引起肠源性感染。肠内营养是改善和维持肠道黏膜结构和功能完整性的有效手段，长期肠外营养的患者，尽早给予一定量的肠内营养。第30页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养 平衡型氨基酸制剂平衡型氨基酸
28、输液制剂含1320种氨基酸，包括所有必需氨基酸。其中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良患者。21非平衡型氨基酸制剂(1)肝病专用型氨基酸制剂(2)肾病专用型氨基酸制剂(3)谷氨酰胺双肽制剂五、肠外营养制剂(一)氨基酸制剂第31页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养 根据不同的脂肪酸特点，脂肪乳剂可分为长链脂肪乳剂（LCT）、中长链混合脂肪乳剂（MCT）、结构型中长链脂肪乳剂、鱼油脂肪乳剂等。大豆油、红花油的脂肪酸含有较高的多不饱和脂肪酸，均为长链脂肪酸。椰子油主要由中链脂肪酸构成。橄榄油的脂肪酸大部分为长链单不饱和脂肪酸（油酸）。鱼油富含长链3系多不饱和
29、脂肪酸（EPA、DHA）。结构型中长链脂肪乳剂是将三酰甘油中长链脂肪酸和中链脂肪酸再酯化组合而成，随机分布，代谢好于物理混合中长链脂肪乳剂。鱼油脂肪乳剂由精制鱼油、甘油、精制卵磷脂组成，鱼油含量为10%，为3系脂肪酸乳剂，调节3和6脂肪酸的比例，有助于抑制炎性反应，调节免疫功能。(二)脂肪 乳剂五、肠外营养制剂第32页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养 葡萄糖是肠外营养中最主要的碳水化合物，最符合人体生理要求。输注葡萄糖时，注意血浆葡萄糖浓度，过量会引起高血糖和尿糖，长期过量输入会导致肝脏等脂肪沉积。严重应激状态的患者每天葡萄糖供给量应250300g，输注速度34mg/(kgmin)。
30、其他碳水化合物制剂，如果糖、麦芽糖、山梨醇和木糖醇注射液等，其在体内的利用率与葡萄糖相似，但对血糖浓度的影响较葡萄糖小。(三)碳水化合物制剂五、肠外营养制剂第33页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养 水溶性维生素制剂为长期肠外营养患者补充水溶性维生素。脂溶性维生素制剂为长期肠外营养患者补充需要量的脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K，需注意的是可与香豆素类抗凝血药发生相互作用，不宜合用。磷参与骨质的形成，以磷脂形式参与细胞膜的组成，同时磷与许多代谢中的酶活性有关，在能量代谢中的作用至关重要。临床以甘油磷酸钠补充磷。严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。(四)维生素制剂和矿物质制剂
31、五、肠外营养制剂第34页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养 所谓多腔袋“全合一”肠外营养制剂，是将不同的肠外营养成分制剂分装在多个彼此间隔的腔内，使用前挤压腔间的分隔封条，使各营养组分相互混合后，加入维生素、微量元素、电解质后输注的一种肠外营养液体系。根据分隔腔数量，可分为二腔袋（分别装载葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸）、四腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素）。多腔袋全合一肠外营养制剂减少了肠外营养液的配制操作，可减少营养液污染的发生，减少工作量。但不适用于所有个体，且价格较高。(五)多腔袋“全合一”肠外营养制剂五、肠外营养制剂第35页，共39页
32、。项目二项目二 肠外营养肠外营养 肠外营养液的配制是将所需的营养成分（包括氨基酸、葡萄糖、脂肪、电解质、微量元素和维生素等）在无菌条件下混合，这种混合液称为全营养混合液。比单瓶输注的方式机体能更好地代谢、利用；避免过度营养，节约了营养液，减少了费用；减少气栓发生，减少营养液的污染机会；减少败血症，血栓性静脉炎的发生率。肠外营养液的配制环境要求高、混合技术复杂，且肠外营养液又是微生物生长的良好培养基。因此，在无菌配液室内，应在严格无菌技术操作下进行配制。(六)肠外营养液的配制五、肠外营养制剂第36页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养六、置管途径(一)周围静脉置管周围静脉置管定义为皮下浅静
33、脉置短导管或钢针。目前认为，70%患者周围静脉能够耐受常规的肠外营养配方全合一溶液，但1014天。(二)中心静脉置管中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管。后者包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。经周围中心静脉置管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的另一种静脉穿刺技术。PICC穿刺常规首选肘窝区，CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。第37页，共39页。项目二项目二 肠外营养肠外营养肠外营养支持过程中的监测是非常重要的。输液管道必须无菌，不作其他用途。护士须完成多方面工作，如检查输液速度，与患者及其家属接触，解除他们的心理顾虑等。（1）中心静脉插管后检查有无并发症,应X线摄片证实导管尖端是否在上下腔静脉根部。（2）插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。（3）准确的输液速度,最好用输液泵。（4）体温脉搏每天4次,血压每天1次。（5）记总出入液量。（6）每周监测血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血气分析等项目，必要时每周2次。七、监测第38页，共39页。1 简述肠内营养制剂的分类和特性。2 简述肠外营养制剂的分类和适应证。学习效果学习效果评价评价思考题思考题第39页，共39页。
