1、北京协和医院风湿免疫科纤维肌痛综合症的诊断和治疗进展北京协和医院风湿免疫科纤维肌痛综合症疾病介绍1目录目录诊断标准的进展2治疗策略3度洛西丁在FMS治疗中的作用42北京协和医院风湿免疫科纤维肌痛综合症纤维肌痛综合症l 病程3个月l 固定部位的压痛点l 与多种疾病共存l 表现多样、复杂l 治疗困难慢性疼痛性疾病北京协和医院风湿免疫科流行病学流行病学常见病总发病率：2-3%美国：第3位常见风湿病5%的女性欧洲：4.7%中国：？北京协和医院风湿免疫科门诊：0.5%北京协和医院风湿免疫科纤维纤维肌痛肌痛综综合症的合症的 人群人群 患病率患病率109876543210女性女性男性男性18-2930-39
2、40-4950-5960-6970-7980+纤维纤维肌痛肌痛综综合症的百分合症的百分数数Wolfe,et al.Arthritis Rheum.1995;38:19.北京协和医院风湿免疫科病因学病因学不清遗传：家族聚集：FMS一级亲属患FMS危险高8倍 5-HTT2A受体基因多态性 FMS的siblings痛阈降低病毒感染精神和肉体创伤北京协和医院风湿免疫科发病机制发病机制中枢神经系统“敏感化”脊髓后角神经递质：谷氨酸，GABA（-氨基丁酸），5-HTT自身免疫机制自身抗体：抗甲状腺抗体细胞因子：IL-1、IL-6、TNF IL-4 、IL-10北京协和医院风湿免疫科激光束激光束 FM和对照
3、中躯体感觉诱发电位情况EEG 记录记录 北京协和医院风湿免疫科2nd 功能功能MRI 前扣前扣带带回皮回皮质质初初级躯级躯体感体感觉觉皮皮质质纤维肌痛综合症患者和对照使用相同压力只有只有FM患者才出患者才出现现活活动动北京协和医院风湿免疫科FMSFMS的临床表现的临床表现 慢性弥漫性疼痛 疲劳 睡眠障碍：non-restorative sleep 认知功能下降：注意力不能集中（95%），记忆力下降（93%）、语言流利程度下降、找词困难、工作效率下降 伴随疾病北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科FIBROFatigueFInsomniaIBluesBRigidityROW!OAnxiou
4、sAInterfere working ability I北京协和医院风湿免疫科常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病-1风湿病 狼疮(SLE)（30%）类风湿关节炎（25%）干燥综合症（5-10%）骨关节炎（5-10%）感染和炎症 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 细小病毒感染北京协和医院风湿免疫科心理疾病心理疾病抑郁抑郁焦虑状态焦虑状态PTSDPTSD其他伴有疼痛的疾病其他伴有疼痛的疾病 肠激惹综合症肠激惹综合症 盆腔疼痛综合症盆腔疼痛综合症 交感神经性萎缩交感神经性萎缩 神经病神经病 血管性头痛血管性头痛常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病-2北京协和医院风湿免疫科纤维肌痛综合症与其
5、他疾病之间的并存通常有一定的方向其他疾病纤维肌痛综合症纤维肌痛综合症其他疾病通常通常少少见见北京协和医院风湿免疫科美美国风湿国风湿病病学会学会1990年年纤维纤维肌痛肌痛综综合合症分症分类标类标准准由多中心由多中心标标准制定委准制定委员会员会制定制定Arthritis and Rheumatism,33:160-172,1990Wolfe F,Smythe HA,Yunus MB,Bennett RM,Bombardier C,Goldenberg DL,Tugwell P,Campbell SM,Abeles M,Clark P北京协和医院风湿免疫科ACR1990年 ACR 纤维肌痛综合症分
6、类标准标准包括二部分:1.广泛疼痛的病史2.18个压痛点中有11个或以上压痛点有压痛敏感性 88.4%,特异性 81.1%其他症状不能提高诊断的正确性不需除外其他疾病或实验室/放射线检查异常北京协和医院风湿免疫科疼痛部位疼痛部位图图北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科1990分类标准的问题压痛点存在的问题压痛点的检查和可靠性受到实际应用的挑战造成漏诊压痛点的培训工作难度大，不利于普及误导为周围肌肉疾病分类标准本质上过于简单不能反应FMS的本质没有体现FMS中临床症状的重要性实际情况：常见临床症状具有一定的代表性大多数诊断是根据症状来进行的北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科AC
7、RACR2010FMS2010FMS诊断标准诊断标准改良目的建立一个适用于基层和专科医院不同层次使用的简单、实用的临床诊断标准不需要压痛点同时将FMS的特征性症状的严重程度进行评测北京协和医院风湿免疫科ACR2010FMS诊断标准新标准与ACR1990的分类标准的符合率为88.1更适用于对FMS患者的纵向追踪，尤其是症状变化较大的患者北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科ACR-2010FMS诊断标准标准 如果患者满足下述3条标准就可以诊断 1)弥漫性疼痛指数(WPI)7及症状严重程度(SS)评分5或WPI36且SS评分9 2)相似水平的症状持续至少3个月 3)患者没有可以解释其疼痛的其
8、他疾病北京协和医院风湿免疫科标准解释：WPI1）WPI：患者在过去一周内出现疼痛的部位数。患者有多少个部位有疼痛？评分在019分 每个部位出现疼痛得1分，共19分左肩胛带区，右肩胛带区，左上臂，右上臂，左前臂，右前臂，左髋部(臀区，大转子)，右髋部(臀区，大转子)，左大腿区，右大腿区，左下颌区，右下颌区，上背部，下背部，颈部，胸部，腹部北京协和医院风湿免疫科标准解释：SS评分（1）2)SS评分：乏力无恢复性睡眠(weaking unrefreshed)认知功能障碍对上周内上述3种症状的严重程度进行评分：0无1轻度或间断出现2中度，经常出现和/或中度症状3严重，持续出现，影响患者的生活北京协和医
9、院风湿免疫科肌肉疼痛、肠激惹综合征、乏力/疲劳、思维或记忆问题、肌无力、头痛、腹痛/痉挛、麻木、头晕、失眠、抑郁、便秘、上腹痛、恶心、紧张、胸痛、视物不清、发热、腹泻、口干、瘙痒、喘鸣、Raynauds现象、风团、耳鸣、呕吐、烧心、口腔溃疡、味觉改变、抽搐、眼干、憋气、食欲丧失、皮疹、光过敏、听力障碍、易出现瘀斑、脱发、排尿次数增多、排尿疼痛及膀胱痉挛28躯体症状躯体症状北京协和医院风湿免疫科标准解释：标准解释：SSSS评分评分(2)(2)躯体症状的总体情况：0没有躯体症状1少许症状2中等量症状3许多症状SS得分是上述2种症状评分和躯体症状严重程度评分的总和，最后得分在012分之间北京协和医院
10、风湿免疫科新标准的优点以与压痛点相关性很好的WPI取代了压痛点将FMS中常见的症状引入诊断标准中，并进行评分，可以区别出病情的轻重北京协和医院风湿免疫科作者对新标准的解释诊断而非分类标准：更注重实际性、易推广性并非取代分类标准北京协和医院风湿免疫科新标准可能存在的缺陷需除外其他引起疼痛的疾病：可能造成漏诊，如RAFMS需实验室和影像学学检查，不利于进行调查研究定义模糊：如躯体症状的“少许、中等、较多”等易造成误诊：如累及多部位的肌筋膜疼痛综合征症状严重程度对诊断的贡献不大，与治疗无关新标准前进了一步，但后退了二步？北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科FMS的治疗策略北京协和医院风湿免疫
11、科FMS的治疗目标目标缓解疼痛，减轻症状心理问题改善睡眠治疗并发症状治疗策略多学科协作的非药物治疗药物治疗北京协和医院风湿免疫科非药物治疗患者教育有氧锻炼心理行为治疗替代治疗瑜伽，针灸北京协和医院风湿免疫科药物治疗原理北京协和医院风湿免疫科NSAIDs增强下增强下传传抑制抑制Na+通道阻通道阻断剂断剂调节调节谷谷氨氨酸酸释释放放增强增强GABA 系系统统阻阻断断谷谷氨氨酸受体酸受体北京协和医院风湿免疫科治疗FMS的基础药物 FDA批准的治疗FMS的药物（anchor drugs）Pregabalin（普瑞巴林）：2007年7月 Duloxetine（度洛西汀）：2008年6月 Milnacip
12、ran（米那普伦）：2009年1月北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科度洛西丁5-HTT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂5项大规模随机、双盲、安慰剂对照临床试验 561名FMS患者 Duloxetine：60mg-120mg/日2项前期试验，为期12周 疼痛减轻明显优于安慰剂组北京协和医院风湿免疫科度洛西丁的临床疗效第3项Duloxetine临床试验l 874名FMS患者，Duloxetine 60mg-120mg，治疗6个月l 疼痛减轻明显优于安慰剂治疗患者第4项临床研究l Duloxetine60mg/日开放治疗8周，无效者随机分为120mg/日与60mg/日l 结果显示，120mg剂量
13、组疼痛缓解多于60mg/日北京协和医院风湿免疫科度洛西丁的安全性第5项临床试验l 耐受性良好l 不良反应：轻度恶心（最常见），继续用药后会逐渐消失l 其他：头痛、失眠、头晕、便秘、口干和血转氨酶升高l 出血倾向l 自杀倾向 北京协和医院风湿免疫科度洛西丁的长期疗效和安全性多中心国际研究l 美国：38个研究中心波多黎各研究分2期：l 1期：RCT，n=520,安慰剂、度洛西丁60mg,120mg,服用6月，l 2期：1期研究的延续，1期中服用安慰剂和服用度洛西丁60mg组继续服用度洛西丁60mg,1期中服用120mg者继续服用度洛西丁120mg北京协和医院风湿免疫科研究结果安全性81%的患者完成
14、了1期研究，79%的患者完成了2期研究不良反应和无效情况1期，不良反应退出：16.5%,无效退出：2%2期研究中，不良反应退出：15.1%：无效退出：0.4%常见不良反应：恶心、嘴干、失眠、头痛等北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科度洛西丁的使用要点使用于抑郁症状明显的FMS患者从小剂量开始，20-30mg/日，晨起服用，每2周增加剂量，直至60mg或120mg/日慎用于肝、肾功能不良患者监测血压、出血倾向、自杀倾向不与其他阻断5-HTT摄取的药物联合使用北京协和医院风湿免疫科对症治疗药物 疲劳l Modafinil(莫达非尼，50-100mg)或 methylphenidate（利他
15、林，5-10mg)，晨起服用 失眠l 睡眠卫生知识宣教l 筛查有无OSAS或不宁腿综合症l Eszopiclone(佐匹克隆，1-3mg),ramelteon(雷美替胺，8mg)，睡前服用l 氯丙嗪100mgl 奎硫平25-100mg/日l 羟丁酸钠：3mg睡前，4小时后服第2剂北京协和医院风湿免疫科不宁腿综合症的治疗多巴胺激动剂l Pramipexole(普拉克索，0.125mg/日，睡前2小时服，每周增加剂量至0.5mg/日）：已获FDA批准l Ropinirole（罗匹尼罗，0.25mg/日，睡前2小时服，每周增加剂量至4mg/日）：已获FDA批准l 卡比多巴25mg-左旋多巴100mg合剂北京协和医院风湿免疫科避免使用的药物 NSAIDs 苯二氮卓类药物 催眠药 镇静药物北京协和医院风湿免疫科总结FMS是一种常见的非炎症性慢性疼痛性疾病临床表现复杂（FIBRO）多学科协作的非药物治疗是FMS的基础治疗FMS的基础用药：度洛西丁，普瑞巴林，米那普林联合对症治疗药物避免使用NSAIDs，苯二氮卓类药物、催眠药物和镇静药物北京协和医院风湿免疫科
