1、二级中医医院评审标准实施细则二级中医医院评审标准实施细则二级中医医院评审标准实施细则二级中医医院评审标准实施细则3.1 3.1 标准要求标准要求 按照国家中医药管理局有关规按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名定，合理设置临床科室，科室命名规范。（规范。（2121分）分）3.13.1.1.1评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：临床科室5个（内科、外科等），医技科室3个(药剂科、检验科、放射科)。3.13.1.1.1评价评价指标及解读指标及解读2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）要求设置的5个一级临床科室必须独立设置，如医院不得将针灸科和推拿科
2、合并设置，应独立设置针灸科和推拿科。如两个中医二级科室合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。（2）查阅相关资料：关于科室设置的院发文件、科主任的任命文件、人事处各科室人员编制档案；3.13.1.2.2评价指标及解读评价指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。3.13.1.2.2评价指标及解读评价指标及解读2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）实地考查：门诊、病房标示牌、医疗文书、统计报表等
3、；除上述评价指标规定以外，还不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治、“名医”、“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。（2）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应由省级中医药管理部门核准，并下发批文。（3）中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。3.13.1.3.3 评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：荣誉称号要有卫生行政管理部门批件，按照“国家中医药管理局办公室关于清理全国示范中医医院等称号的通知”要求进行
4、检查。3.3.2 2 标准要求标准要求 按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27分）注：从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的内科系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的重点专科）进行检查，共2个科室。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。3.3.2.12.1评价指标及解读评价指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：实地考查：按中医医院科室建设与管理指南第七、八、九条的要求实地查看。门诊：候诊区、诊室、检查室、治疗室等；病区：普通病房、检查室
5、、治疗室、观察室、抢救室、中医治疗室等。3.3.2.22.2评价指标及解读评价指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：按中医医院科室建设与管理指南中对人员队伍的相关要求，查阅人事档案科室人员编制及专业技术职称证书。3.3.2.32.3评价指标及解读评价指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：按照相关要求开展中医特色服务项目。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：每个科室应开展中医特色项目数参见中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求进行检查，实地查看项目
6、开展情况、证明材料及收费清单等，并对科主任进行访谈，了解项目的知晓率。3.3.2.42.4 评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：抽查5份归档病历，有无上级医师查房记录，重点查看本科室最高职称医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，其中主要查看用药讲解，对下级医师诊疗缺陷进行纠正，指修正诊断，更改治疗方案或表示同意原诊断及治疗方案。3.3.2.52.5 评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。2 2、解读及检查
7、方法：、解读及检查方法：讨论病历形式：原始记录本、病程记录中要有记载、最后一次病程后有整理记录；内容：要有明确的讨论目的、个人发言及最后结论。评价方法：抽查5份讨论病历，有无病历讨论，讨论中有无中医内容。3.3.2.62.6 评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：三级医师的专科继续教育达到相关要求。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：评价方式：查阅个人继续医学教育档案，就档案中的学习内容进行访谈。3.3 3.3 标准要求标准要求 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案
8、。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（21分）3.3.13.3.4 评价指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。3.3.13.3.4 评价指标及解读 2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：方案解读：方案解读：（1）在国家重点专科协作组制
9、定的诊疗方案基础上（225个种），要充分体现本科室的特色和优势；（2）数量至少3个病种；（3）所选病种为本科常见病、优势病种，通常占住院患者的70%以上；3.33.3.1.13.3.43.3.4 评价指标及解读评价指标及解读（4）要素齐全：中西医病名诊断：疾 病诊断（中医诊断标准、西医诊断标准）、证候诊断治疗：辨证分型、治法、中药饮片处方（自拟）、中成药（自制药）；静脉滴注中药注射液；其他中医特色疗法难点分析：找出难点，制定中医解决难点的措施疗效评价：评价标准和评价方法，要有症状的好转情况，体征的改变及理化指标的变化等。3.33.3.1.13.3.43.3.4 评价指标及解读评价指标及解读体例
10、体例 中医病名（西医病名）中医诊疗方案中医病名（西医病名）中医诊疗方案一、诊断一、诊断 （一）疾病诊断（一）疾病诊断 1 1、中医诊断标准、中医诊断标准 2 2、西医诊断标准、西医诊断标准 （二）证候诊断（二）证候诊断二、治疗方案二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液 证型证型 治法治法 方药方药 中成药中成药 中药注射液中药注射液 （二）中医特色疗法（二）中医特色疗法三、难点分析三、难点分析四、疗效评价四、疗效评价3.33.3.1.13.3.43.3.4 评价指标及解读评价指标及解读 分析总结评估：分析总结评估：定期（每年一
11、次，共3年）根据疗效评价标准及评价方法观察一定数量的病例，对临床疗效进行分析、总结、评估，写出评估报告，最好有病例，科研课题、论文做支撑。优化说明：优化说明：通过总结分析，找出诊断、治疗中存在的问题，定期（每年一次，共3年）对方案进行优化，并对优化改进点进行说明，形成新的诊疗方案。3.33.3.1.13.3.43.3.4 评价指标及解读评价指标及解读诊疗方案资料顺序诊疗方案资料顺序 （以疾病为纲排列）（以疾病为纲排列）1 1、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（20102010年）年）2 2、中医病名（西医病名）分析总结评估（、中医病名（西医病名）分析总结评估
12、（20102010年）年）3 3、中医病名（西医病名）优化说明（、中医病名（西医病名）优化说明（20102010年）年）4 4、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（20112011年）年）5 5、中医病名（西医病名）分析总结评估（、中医病名（西医病名）分析总结评估（20112011年）年）6 6、中医病名（西医病名）优化说明（、中医病名（西医病名）优化说明（20112011年）年）7 7、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（20122012年）年）8 8、中医病名（西医病名）分析总结评估（、中医病名（西医病名）分析总结评估（2
13、0122012年）年）9 9、中医病名（西医病名）优化说明（、中医病名（西医病名）优化说明（20122012年）年）1010、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（20132013年）年）3.33.3.1.13.3.43.3.4 评价指标及解读评价指标及解读 检查方法：检查方法：（1 1）检查2个临床科室（为对3.2进行检查时抽取的1个内科系统和1个其他科室）。对每个科室分别打分，最后求平均分作为该项指标的实际得分。（2）查阅资料：方案及相关内容。3.33.3.1.13.3.43.3.4 评价指标及解读评价指标及解读 检查方法：检查方法：（3）现场访谈：3名中医
14、类别执业医师，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种，了解对诊疗方案的掌握情况。（4）抽查3份运行或归档病历，原则上每个病种1份，了解诊疗方案在临床中的应用。重点查看首次病程中诊疗方案与医嘱是否一致，与所制定的优势病种诊疗方案是否一致。3.33.3.5.5 评价指标及解读评价指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。3.33.3.5.5 评价指标及解读评价指标及解读2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）围手术期：具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7
15、-12天。（2）有无1个病种围手术期中医诊疗方案，方案中有无中医内容，方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。（3）抽查5份病历，由专家在全院手术病历中随机抽查，了解方案执行情况。3.4 3.4 标准要求标准要求 实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）3.3.4.14.13.4.33.4.3评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病
16、种临床路径。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。3.3.4.14.13.4.33.4.3评价评价指标及解读指标及解读2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）实施方案：病种名称、组织领导、重点工作、保障措施等。（2）抽查3个科室相关资料（每个科室1个病种），检查有无制定方案。（3）现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。（4）抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历，检查病历中有无临床路径表单以及临床路径和诊疗方案的落实情况。3.5 3.5 标准要求标准要求 严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.3.5.15.13.
17、5.43.5.4评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：3.5.1入院记录四诊资料完整。3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。3.5.3病程记录体现理法方药一致性。3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：(1)近1年10份归档病历：住院记录四诊资料完整性，首次病程、病程记录中理法方药一致性。(2)病历中中医方药记录。3.3.5.55.5评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：抽查近1年20张门诊饮片
18、处方，按照中药处方格式及书写规范 进行检查。3.3.6 6标准要求标准要求 严格执行中成药临床应用指导原则。（12分）3 3.6.1.6.13.6.33.6.3评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：(1)抽查近1年10份归档病历：有无医嘱，病历中有无中成药使用记录及辨证内容 (2)抽查近1年20张中成药处方：处方中有无诊断及证候诊断，用药配伍及联合用药是否合理（拮抗作用、协同作用）。3.7 3.7 标准要求
19、标准要求 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）注：抽查2个科室，取平均分。3 3.7.7评价评价指标及解读指标及解读检查方法与解读：检查方法与解读：(1)现场考核3名中医类别的执业医师 (2)检查医生掌握技术情况时，可以是本科常用的，也可以是中医基本技能，如诊断、鉴别诊断、针灸、拔罐、刮痧等。(3)检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽取或由专家确定，亦可考察诊疗方案中的方剂。3.8 3
20、.8 标准要求标准要求 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）3.83.8评价指标及解读评价指标及解读检查方法与解读：检查方法与解读：（1）中医诊疗设备是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。3.83.8评价指标及解读评价指标及解读 （2）检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目（2011版第一批）的大类计算，包括诊断类、针刺类、灸疗类、中药外治类、推拿类、牵引类、中医光疗类、中医电疗类、中医超声治疗类、中医磁疗类、中医热疗类和中医其他类共12类166种，与目录中的设备功能相同即可。查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科
21、室，每个科室抽1种）。（3）二级医院：中医诊疗设备配置达8类，品种达20种。3.9 3.9 标准要求标准要求 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。(19分)3.3.9.19.1评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：开展中医医疗技术项目40种。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）中医医疗技术项目按照中医医疗技术目录（10类96种：针刺疗法27、灸类疗法7刮痧3、拔罐7、中医微创8、推拿类9、敷熨熏浴类8、骨伤8、肛肠9、其他14）进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。（2）查阅本年度中医医疗技术项目清单。3.3.9.29.2评价评价指标及解读指标及解读1 1、
22、评价指标：、评价指标：采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）上年度医院门诊总人次：挂号+治疗。（2）针灸科、推拿科、康复理疗科以及其他以非药物中医技术治疗为主的科室上年度门诊非药物中医技术治疗人次数。（3）所查科室门诊人次指治疗人次，不等同于门诊量。3.3.9.39.3评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。3.3.9.39.3评价评价指标及解读指标及解读2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）进行检查评估时，由医院
23、提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取2个科室的病区实地考查，进行验证。（2）中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等，如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。3.10 3.10 标准要求标准要求 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（13分）3.3.10.110.1评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：常年应用的医疗机构中药制剂5种。2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：
24、（1）医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构自行生产的中药制剂。（2）查阅上年度医疗机构中药制剂出、入库单和医疗机构制剂注册许可证。3.3.10.210.23.10.33.10.3评价评价指标及解读指标及解读1 1、评价指标：、评价指标：3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。3.3.10.210.23.10.33.10.3评价评价指标及解读指标及解读 2 2、解读及检查方法：、解读及检查方法：（1）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和
25、处方总数。（2）查看当年某月份处方统计报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。3.3.10.210.23.10.33.10.3评价评价指标及解读指标及解读 （3）核心指标检查上一年和当年处方统计报表，要求如果中药饮片处方占门诊处方总数低于30%要查看年增长率：20%30%，增长率应在3%以上；10%20%，增长率应在5%以上；10%以下，增长率应在7%以上。二级中医医院评审标准实施细则二级中医医院评审标准实施细则检查内容解析检查内容解析一、实地考查一、实地考查 1、门诊、病区标示是否符合国家中医药管理局科室命名要求；2、门诊、病区设置、
26、设施是否符合科室与管理指南的相关要求；检查内容解析检查内容解析 3、开展中医特色服务项目的数量是否达到要求；4、病区中医综合治疗室和门诊综合治疗区设置情况；检查内容解析检查内容解析二、现场访谈及考核二、现场访谈及考核 1、三级医师的专科继续教育情况；2、中医类别执业医师掌握本科优势病种诊疗方案情况；3、医师掌握常见病及中医优势病种临床路径情况；4、医师对诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术常用方剂掌握情况。检查内容解析检查内容解析三、查阅资料三、查阅资料（一）医院提供的资料（一）医院提供的资料 1、临床科室设置及医技科室设置、病区设置清单 2、科室人员结构配备名单 3、医院中医诊疗设备清单（中医医院医
27、疗设备配置标准目录）检查内容解析检查内容解析 4、医院中医诊疗技术项目清单（中医医疗技术目录）5、医院中药制剂清单、出入库单及注册许可证检查内容解析检查内容解析 6、2011年度门诊量统计报表 （1）2011年门诊总人次 人；（2）2011年非药物中医技术治疗人次 人；（3）2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%。检查内容解析检查内容解析7、2010年和2011年度门诊处方统计报表2011年度情况：（1）门诊处方总数 张（2）中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张（3）中药饮片处方数 张（4）中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%（5）中药饮片处方数/门诊处方总数%检查内容解析
28、检查内容解析2010年度情况（1）门诊处方总数 张（2）中药饮片处方数 张（3）中药饮片处方数/门诊处方总数%（4）2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长 个百分点8.门诊中成药、中药饮片处方各20张。检查内容解析检查内容解析（二）科室提供资料（二）科室提供资料 1、科室人员配备名单：主任、护士长、学科带头人、学科继承人名单及相关证书。2、科室人员继续医学教育档案。3、科室中医特色服务项目清单（中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求检查内容解析检查内容解析 4、科室三个优势病种中医诊疗方案、优化说明、年度总结和疗效评价等相关资料 5、手术科室围手术期中医干预诊疗方案 6、科室常见病及优势病种中医临床路径实施方案等相关资料检查内容解析检查内容解析（三）病历（三）病历 抽查病历如无特殊说明，运行病历和归档病历均可。1、体现疑难病例讨论及上级医师对下级医师指导作用病历5份；2、体现三个优势病种中医诊疗方案共3份，每个病种各1份；3、体现临床路径和诊疗方案在临床的应用病历2份；检查内容解析检查内容解析4、体现一个常见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病历5份；5、能集中体现四诊资料完整性、理法方药一致性、辨证使用中成药病历共10份；
