1、第四篇 消化系统疾病 第十五章原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）学时数：学时数：3 3学时学时1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3.了解本病的病因、发病机制和防治原则讲授目的和要求 病因和发病机制病理 临床表现实验室和其他检查 诊断标准鉴别诊断 治疗 讲授主要内容病因和发病机制自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌病因尚未确定，可能因素有：n病毒性肝炎：乙肝、丙肝n肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 n黄
2、曲霉毒素：黄曲霉毒素B1n饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水n遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症n其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼HBV和HCV与PHC的关系HBV PHC患者，乙肝病毒标志物阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关HCV 我国HCC中5%8%HCV阳性（对照02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染肝癌与肝硬化的关系n肝癌中5
3、0%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化n肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%病 理n大体形态分型：块状型：5cm,10cm称巨块型，74%结节型：单结节、多结节和融合结节 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2%小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cmn组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见转移途径n肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓n肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结n种植转移：少见，腹膜、膈、
4、卵巢、胸腔临床表现n起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期n亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现n自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月症 状n肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症n肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节n黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 n肝硬化征象n恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质n伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征n转移灶症状临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之
5、间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型n单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现n硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现n炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高并发症n肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%n上消化道出血:占死因15.1%n肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10%n继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查n肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现前811月）、诊断、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值：500g/L持续 1月AFP2
6、00g/L持续 8周AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响2.r-GT及 r-GT ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6%3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+
7、），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）nB型超声波nCT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺、肾功能良好n肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 TACE示意图导管导管股动脉股动脉腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌n物理
8、治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融n放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高n导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗n中医中药n综合治疗n并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染预 后n瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素n小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%n姑息性切除术5年存活率12.5%n药物治疗很少见生存5年者n瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好n合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差n中晚期虽经多种综合治疗，预后差预 防n一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质n二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？3.本病的分型、分期。4.原发性肝癌的并发症有哪些？5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
