1、第八章 肝胆疾病的肝胆疾病的 生物化学诊断生物化学诊断 临床生化教研室临床生化教研室 罗洁讲师罗洁讲师 主要内容 一、一、解剖结构基础与生物化学功能解剖结构基础与生物化学功能 二、二、肝脏的生物转化作用肝脏的生物转化作用 三、三、胆红素与胆汁酸代谢及其异常胆红素与胆汁酸代谢及其异常 四、四、肝病的生物化学代谢紊乱肝病的生物化学代谢紊乱 五、五、肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆疾病的肝功能实验室检查 六、六、肝功能检验项目选择原则与评价肝功能检验项目选择原则与评价 第一节第一节 解剖结构基础与生物化学功能解剖结构基础与生物化学功能 1.1.血管丰富血管丰富门静脉和肝动脉双重血供，且有肝门静脉和肝动
2、脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄静脉和胆道系统排泄 2.2.微细结构微细结构 3.3.化学组成化学组成-含众多酶系含众多酶系 物质的转运基础物质的转运基础-大量微绒毛大量微绒毛 物质交换的基础物质交换的基础-较高通透性较高通透性能量保证的基础能量保证的基础-线粒体丰富线粒体丰富物质代谢的基础物质代谢的基础-亚细胞结构丰富亚细胞结构丰富 故肝脏有故肝脏有“物质代谢中枢物质代谢中枢”之称！之称！一、解剖结构特点一、解剖结构特点 二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能 人肝细胞生长因子结构人肝细胞生长因子结构 1.1.代谢功能（参与糖、蛋白质、代谢功能（参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质代
3、谢）脂类和维生素等物质代谢）2.2.生物转化作用生物转化作用3.3.分泌和排泄功能分泌和排泄功能4.4.造血功能造血功能5.5.激素的灭活激素的灭活6.6.肝脏再生功能肝脏再生功能 三、肝细胞损伤时的代谢变化三、肝细胞损伤时的代谢变化 1.1.急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。慢性肝病时慢性肝病时:l 血浆清蛋白降低，血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋球蛋白升高，出现清蛋 白与球蛋白（白与球蛋白（A/GA/G）的比值降低，甚至倒置。）的比值降低，甚至倒置。l 血浆尿素水平呈低值。血浆尿素水平呈低值。l 血氨增高。血氨增高。l 支链氨基酸和芳香族氨基
4、酸的比值下降。支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。2.2.糖代谢变化糖代谢变化 l磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升。酸含量可显著上升。l严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常。l血糖浓度难以维持正常水平。血糖浓度难以维持正常水平。l糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线等异常曲线 。3.3.脂类代谢变化脂类代谢变化l脂类消化吸收不良。脂类消化吸收不良。l肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，肝内脂肪氧化分解降低或脂肪
5、合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。脂肪肝。l糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症 。l血浆胆固醇酯血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降。胆固醇的比值下降。l血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白(LDL)(LDL)积累积累 。第二节第二节 肝脏的生物转化作用肝脏的生物转化作用 1.1.生物转化的定义生物转化的定义一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为一些非营养物质在体内的代谢转变过程称为生物转化生物转化 2.2.生物转化的对象生物转化
6、的对象非营养物质非营养物质内源性：如激素、胺类等内源性：如激素、胺类等 外源性：如药物、毒物等外源性：如药物、毒物等 一、生物转化的概念一、生物转化的概念 二、生物转化的反应类型二、生物转化的反应类型 1.1.第一相反应：第一相反应：氧化反应氧化反应 还原反应还原反应 水解反应水解反应2.2.第二相反应：第二相反应：结合反应结合反应 *有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。有些物质经过第一相反应即可顺利排出体外。*有些物质即使经过第一相反应后，极性改变有些物质即使经过第一相反应后，极性改变仍不大，必须与某些极性更强的物质结合仍不大，必须与某些极性更强的物质结合,即第二相反应，才最终排出。即第
7、二相反应，才最终排出。1.1.微粒体依赖微粒体依赖P P450450加单氧酶系加单氧酶系l部位：微粒体内部位：微粒体内(滑面内质网滑面内质网)。l组成：组成：Cyt PCyt P450450,NADPH+H,NADPH+H+，NADPH-NADPH-细胞色素细胞色素P P450450还原还原酶。酶。l催化的基本反应。催化的基本反应。RH+ORH+O2 2+NADPH+H+NADPH+H+ROH+NADPROH+NADP+H+H2 2O Ol基本特点基本特点:能直接激活氧分子，其中一个氧原子加能直接激活氧分子，其中一个氧原子加入底物分子中，另一氧原子被还原为水，故又称为入底物分子中，另一氧原子被
8、还原为水，故又称为混合功能氧化酶混合功能氧化酶 (如图如图,示例示例)返回节返回节 多芳香烃加单氧酶系加氧O 环氧化物（致癌物）水化酶水化谷胱甘肽-S-环氧化物 转移酶GSH非酶促反应 分子重排OH酚类葡糖醛酸或硫酸结合物二氢二醇衍生物OHHOHH谷胱甘肽结合物OHSG多环芳烃的生多环芳烃的生物转化过程物转化过程 2.2.线粒体单胺氧化酶系线粒体单胺氧化酶系u存在部位：存在部位：线粒体内线粒体内u催化的反应催化的反应:催化胺类氧化脱氨基生成相应催化胺类氧化脱氨基生成相应的醛的醛 RCH2NH2+H2O2RCHO+NH3+H2O3.3.醇脱氢酶及醛脱氢酶系醇脱氢酶及醛脱氢酶系 存在部位：存在部位
9、：胞液胞液催化的反应催化的反应 醇脱氢酶醇脱氢酶(ADH)(ADH)催化醇类氧化成酸催化醇类氧化成酸 醛脱氢酶醛脱氢酶(ALDH)(ALDH)催化醛类生成酸催化醛类生成酸存在部位：存在部位：微粒体微粒体 催化反应催化反应:硝基还原酶类硝基还原酶类 和偶氮还原酶类和偶氮还原酶类 在无氧条件下，生成在无氧条件下，生成胺类。胺类。分布广泛分布广泛 种类繁多种类繁多-肝细胞中有各种水解酶。肝细胞中有各种水解酶。存在部位：存在部位：微粒体、胞液和线粒体内微粒体、胞液和线粒体内 结合对象：结合对象：凡含有羟基、羧基或氨基的药物、凡含有羟基、羧基或氨基的药物、毒物或激素均可发生结合反应。毒物或激素均可发生结
10、合反应。结合剂：结合剂：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨 酸、乙酰基、甲基等物质或基团。酸、乙酰基、甲基等物质或基团。1.1.葡萄糖醛酸结合反应葡萄糖醛酸结合反应最多见的结合反应最多见的结合反应 l葡萄糖醛酸基的直接供体葡萄糖醛酸基的直接供体-尿苷二磷酸葡萄糖醛酸尿苷二磷酸葡萄糖醛酸 (UDPGA)(UDPGA)l催化酶催化酶-葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶 (UGT),(UGT),示例示例:苯苯葡糖醛酸苷葡糖醛酸苷+UDP +UDP 苯酚苯酚 +UDPGA UDPGA UDPG UDPG脱氢酶脱氢酶 2NAD2NAD+2NADH+2NADH+2H2H+O
11、HCHOHCHCOOHOHCHCOHHOOCHOHHOHOHOHOHUDPHOCH2OHHOHOHOHOHCOOHUDP UDPG UDPG UDPGA UDPGA 2.2.硫酸结合反应硫酸结合反应 p硫酸供体硫酸供体-3-3 磷酸腺苷磷酸腺苷-5-5 磷酸硫酸磷酸硫酸(PAPS)(PAPS)p催化酶催化酶-硫酸转移酶硫酸转移酶 示例示例:雌酮雌酮 雌酮硫酸酯雌酮硫酸酯 PAP PAP PAPS PAPS HOOOHO3SO3.3.酰基化反应酰基化反应 异烟肼异烟肼 乙酰辅酶乙酰辅酶A A 乙酰异烟肼乙酰异烟肼 辅酶辅酶A A+CH3COCoA NOCNHNHCOCH3NOCNHNH2+HS-
12、CoA 4.4.谷胱甘肽结合反应谷胱甘肽结合反应 环氧萘环氧萘 谷胱甘肽谷胱甘肽 S-S-二氢萘醇谷胱甘肽二氢萘醇谷胱甘肽 5.5.甲基化反应甲基化反应甲基的供体：甲基的供体：S-S-腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸(SAM)(SAM)+S-S-腺苷甲硫氨酸腺苷甲硫氨酸 甲基转移酶甲基转移酶 NCONH2CH3+S-S-腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸尼克酰胺尼克酰胺 N-N-甲基尼克酰胺甲基尼克酰胺 NCONH2 三、生物转化的特点三、生物转化的特点 连续性连续性 多样性多样性 解毒与致毒双重性解毒与致毒双重性 第三节第三节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常胆红素与胆汁酸代谢及其异常 1.1.胆红素来源胆
13、红素来源 体内的铁卟啉化合物体内的铁卟啉化合物血红蛋白、肌红蛋白、血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶（如图）。细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶（如图）。（一）胆红素的生成与转运（一）胆红素的生成与转运 一、胆红素代谢与黄疸一、胆红素代谢与黄疸胆红素来源胆红素来源 1 1）衰老的）衰老的RBCRBC破坏、降解破坏、降解 2 2）无效红细胞生成）无效红细胞生成 3 3）非血红蛋白的血红素蛋白质）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解肌红蛋白等）分解 分流胆红素分流胆红素 （20%20%）主流胆红素主流胆红素 （80%80%）2.2
14、.胆红素的生成过程胆红素的生成过程 衰老的衰老的RBC RBC Hb 胆红素胆红素a a CO CO和铁和铁 胆绿素胆绿素 氨基酸氨基酸 血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 血红素加单氧酶血红素加单氧酶 胆绿素还原酶胆绿素还原酶 O O2 2、NADPHNADPH 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓 （微粒体、胞液）（微粒体、胞液）网状内皮系统网状内皮系统 胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用 NNNNHOOCFe2+HOOC2O2NADPH+H+NADP+CO+H2OFe3+HNHNPNPHNOONADPH+H+NADP+HNHNPPHNOOHH血 红 素胆 绿
15、 素胆 红 素血 红 素 加 氧 酶胆 绿 素 还 原 酶HN胆红素的生成过胆红素的生成过程程+NN HNNOCOOOHCOHHOHHC10胆红素空间结构示意胆红素空间结构示意图图 3 3胆红素转运胆红素转运 运输形式运输形式 竞争结合剂竞争结合剂 意意 义义 胆红素胆红素1 1-球蛋白（少部分）球蛋白（少部分）-如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等 胆红素清蛋白复合体（主要）胆红素清蛋白复合体（主要）增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输 限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用 4.4.胆红素在肝细胞内转变胆
16、红素在肝细胞内转变 1 1）摄取）摄取-胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进 入肝细胞。入肝细胞。肝内运输肝内运输 胆红素摄取的胆红素摄取的 有效性取决于有效性取决于 肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞膜上特异的载体蛋白 肝细胞内肝细胞内Y Y蛋白和蛋白和Z Z蛋白两种受体蛋白蛋白两种受体蛋白 以以“胆红素胆红素Y Y蛋白蛋白”(胆红素胆红素Z Z蛋白蛋白)形式送至内质网。形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。这是一个耗能的可逆的过程。2 2）转化）转化l部位：滑面内网质部位：滑面内网质l反应：结合反应（主要结合物为反应：结合反应（主要结合物为U
17、DPGAUDPGA）l酶：酶：葡萄糖醛酸基转移酶。葡萄糖醛酸基转移酶。l产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。l目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。生物膜而起到解毒作用。胆红素胆红素 +UDP-UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛酸一酯 +UDP+UDP （10 10%20%20%）UDP-UDP-葡糖醛酸基转移酶葡糖醛酸基转移酶 胆红素葡糖醛酸一酯胆红素葡糖醛
18、酸一酯 +UDP-UDP-葡糖醛酸葡糖醛酸 胆红素葡糖醛酸二胆红素葡糖醛酸二酯酯 +UDP+UDP （80 80%90%90%）葡糖醛酸胆红素的生成葡糖醛酸胆红素的生成 HNHNHNHNOOHHCH2CH2CH2COOCH2COOHOHHOHHOHHOOCHHOHOHOHHOHHHOHHCOOHHHC10 胆红素葡糖醛酸二酯的结构胆红素葡糖醛酸二酯的结构 3 3）排泄）排泄 u结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。胆汁排入肠道。u转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转
19、转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。运过程。5.5.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环 胆素原：中胆素原，粪胆素原，胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-d-尿胆素原尿胆素原 胆胆 素：素：i-i-尿胆素，粪胆素，尿胆素，粪胆素，d-d-尿胆素尿胆素 胆素胆素 胆素原胆素原 游离胆红素游离胆红素 结合胆红素结合胆红素 -葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 还原还原 氧化氧化 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 NHNPPNHOOHHH胆 红 素HH+8 Hd-尿 胆 素 原+8 HHNHNHNPPNHOOHHHHNNHNPPNHOOHHHHNHHHHHHHHH中 胆 素 原（i-
20、尿 胆 素 原）d-尿 胆 素HNHNPPNHOOHHHHNHHHHHHHHH粪 胆 素 原（l-尿 胆 素 原）+4 H2 H2 H中 胆 素（i-尿 胆 素）粪 胆 素（l-尿 胆 素）HH2 H 胆红素与胆酸的生成反应胆红素与胆酸的生成反应 胆素原肠肝循环的概念胆素原肠肝循环的概念 肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。胆素原的肠肝循环胆素原的肠肝循环 血 红 蛋 白珠 蛋 白血 红 素NADPH+H+NADP+胆
21、绿 素胆 红 素2O2 H2OFe3+CONADPH+H+NADP+胆 红 素-清 蛋 白 复 合 物胆 红 素配 体 蛋 白胆 红 素-配 体 蛋 白 复 合 物葡 糖 醛 酸 胆 红 素U D P G AUDP内 质 网胞 液肝 细 胞单 核-吞 噬 细 胞血 液肠 管葡 糖 醛 酸 胆 红 素葡 糖 醛 酸胆 红 素胆 素 原胆 素 原（少 量）胆 素粪 便肾小 部 分大 部 分胆 素 原O2O2胆 素尿（1020%）25%胆素原肠肝循环的过程胆素原肠肝循环的过程 胆红素代谢通路胆红素代谢通路 （二）胆红素代谢紊乱与黄疸（二）胆红素代谢紊乱与黄疸 1.1.黄疸的概念：黄疸的概念：凡能引起
22、胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。红素血症。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸。织，组织被染黄，称为黄疸。l隐性黄疸：隐性黄疸：34.2 34.2 mol/Lmol/L，外观看不出。，外观看不出。l显性黄疸：显性黄疸：34.2 34.2 mol/Lmol/L，有黄染的现象。，有黄染的现象。2.2.黄疸的类型黄疸的类型根据肉眼
23、可否见到黄染现象分为：根据肉眼可否见到黄染现象分为：-显性黄疸和隐性黄疸。显性黄疸和隐性黄疸。根据发病原因可分为：根据发病原因可分为：-溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。根据病变部位可分为：根据病变部位可分为：-肝前性、肝性和肝后性黄疸。肝前性、肝性和肝后性黄疸。根据血中升高的胆红素的类型分为：根据血中升高的胆红素的类型分为：-高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。（三）黄疸的成因与发生机制（三）黄疸的成因与发生机制 胆红素形成过多胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降肝细胞处理胆红素的能力下降 胆红素在肝外的排泄障碍胆
24、红素在肝外的排泄障碍 1.1.胆红素形成过多胆红素形成过多-溶血性黄疸溶血性黄疸 代谢特点代谢特点l血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的为总胆红素的20%20%。l未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。l肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。增多，粪便排出的胆素原也增多，粪便颜色加深。l尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。尿中排出的胆素原也相
25、应增加，胆红素阴性。-高未结合胆红素血症高未结合胆红素血症2.2.肝细胞处理能力下降肝细胞处理能力下降-肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 代谢特点代谢特点l血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的总胆红素的35%35%以上。以上。l结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。l结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。l尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原
26、增加，尿中胆素原增加；有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。-高未结合和结合胆红素血症高未结合和结合胆红素血症 3.3.胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍-阻塞性黄疸阻塞性黄疸 代谢特点代谢特点l血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的胆红素的50%50%以上。以上。l结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。结合胆红素能被肾小球
27、滤过，尿中出现胆红素。l胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。l尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。-高结合胆红素血症高结合胆红素血症 新生儿生理性黄疸的成因新生儿生理性黄疸的成因 l生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结 合胆红素生成过多。合胆红素生成过多。l肝细胞内载体蛋白肝细胞内载体蛋白YY蛋白少，肝细胞摄取未结合蛋白少，肝细胞摄取未结合 胆红素的能力不足。胆红素的能力不足。
28、l肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。结合胆红素生成少。l肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的 潜力不大。潜力不大。l母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有 抑制作用。抑制作用。（四）黄疸的实验室检查（四）黄疸的实验室检查 胆红素代谢实验胆红素代谢实验血清酶学检查血清酶学检查 血脂分析血脂分析 血液学检查血液学检查三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 指标指标正常正常溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸
29、阻塞性黄疸血清胆红素血清胆红素总量总量1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl1mg/dl结合胆红素结合胆红素0 00.80.8mg/dlmg/dl 游离胆红素游离胆红素1mg/dl1mg/dl 尿三胆尿三胆尿胆红素尿胆红素+尿胆素原尿胆素原少量少量不一定不一定尿胆素尿胆素少量少量不一定不一定粪便颜色粪便颜色正常正常深深变浅或正常变浅或正常完全阻塞时陶完全阻塞时陶土色土色肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸实验室鉴别诊断 项目项目肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸血清蛋白电泳图谱血清蛋白电泳图谱AlbAlb减少，减少，-球蛋白
30、球蛋白球蛋白明显球蛋白明显脂蛋白脂蛋白X X多为阴性多为阴性明显明显血清酶学血清酶学ALTALT肝炎急性期肝炎急性期正常或增高正常或增高ALPALP正常或轻度增高正常或轻度增高明显明显LAPLAP可增高可增高明显明显可增高可增高明显明显其它方面其它方面凝血酶原时间凝血酶原时间延长，延长，VitkVitk不能纠正不能纠正延长，延长，VitkVitk可以纠正可以纠正胆固醇胆固醇降低，尤其降低，尤其CHECHE明显降低明显降低增高增高CA/CDCACA/CDCA111二、胆汁酸代谢及其异常二、胆汁酸代谢及其异常 1.1.胆汁酸的类型胆汁酸的类型l按结构分按结构分l按来源分按来源分游离胆汁酸游离胆汁酸
31、-CA,CDCA,DCA,LCA-CA,CDCA,DCA,LCA结合胆汁酸结合胆汁酸-与甘氨酸或牛磺酸结合与甘氨酸或牛磺酸结合初级胆汁酸初级胆汁酸次级胆汁酸次级胆汁酸 例：胆酸例：胆酸 例：鹅脱氧胆酸例：鹅脱氧胆酸 游离胆汁酸游离胆汁酸 HCOOHHOOHOH312724COOHCOOHHHO3712OH例：牛磺胆酸例：牛磺胆酸 例：甘氨胆酸例：甘氨胆酸 结合胆汁酸结合胆汁酸 CONHCHCONHCH2 2CHCH2 2SOSO3 3H HCONHCHCONHCH2 2COOHCOOHHHO3127HOH3127OHOHHO概念：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸。概念：是肝细胞以胆固醇为
32、原料直接合成的胆汁酸。类型：类型：胆酸胆酸(CA)(CA)、鹅脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸(CDCA)(CDCA)及相应结合型胆汁酸。及相应结合型胆汁酸。部位：肝细胞的胞液和微粒体中部位：肝细胞的胞液和微粒体中原料：胆固醇原料：胆固醇 初级胆汁酸初级胆汁酸 概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸概念：在肠道细菌作用下初级胆汁酸 7-7-羟基脱羟基脱 氧后生成的胆汁酸氧后生成的胆汁酸类型：脱氧胆酸类型：脱氧胆酸(DCA)(DCA)、石胆酸、石胆酸(LCA)(LCA)及相应结合型及相应结合型胆汁酸胆汁酸部位：小肠下段和大肠部位：小肠下段和大肠次级胆汁酸次级胆汁酸2.2.胆汁酸代谢胆汁酸代谢 1)1)初级胆汁酸形
33、成初级胆汁酸形成 还原、侧链修饰还原、侧链修饰 胆酸（胆酸（33，77，12 12 三羟胆固烷酸，三羟胆固烷酸，CACA）脱氧胆酸脱氧胆酸（33，77二羟胆固烷酸，二羟胆固烷酸，CDCACDCA）77，1212二羟二羟 4 4胆固烯胆固烯3 3酮酮 7 7羟羟4 4胆固烯胆固烯3 3酮酮 77羟胆固醇羟胆固醇 胆固醇胆固醇 1212羟化酶羟化酶 氧化异构氧化异构 7 7羟化酶羟化酶 2)2)次级胆汁酸形成次级胆汁酸形成 初级胆汁酸初级胆汁酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 7-7-羟基酶羟基酶胆酸胆酸脱氧胆酸脱氧胆酸HCOOHOHO HO H3127HCOOHOHO H3127 初级胆汁酸初级胆汁酸 次
34、级胆汁酸次级胆汁酸 鹅脱氧胆酸鹅脱氧胆酸石胆酸石胆酸7-7-羟基酶羟基酶HCOOHOHO H3127HCOOHOH3127概念：概念：胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉胆汁酸随胆汁排入肠腔后，通过重吸收经门静脉又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次又回到肝，在肝内转变为结合型胆汁酸，经胆道再次排入肠腔的过程。排入肠腔的过程。意义：意义：将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的将有限的胆汁酸反复利用以满足人体对胆汁酸的生理需要，促进脂类的消化吸收。生理需要，促进脂类的消化吸收。3)3)胆汁酸肠肝循环胆汁酸肠肝循环 胆汁酸肠肝循环的过程胆汁酸肠肝循环的过程 3.3.胆汁酸代谢异常
35、胆汁酸代谢异常 胆汁酸代谢遗传性缺陷胆汁酸代谢遗传性缺陷 肝胆疾病时的代谢异常肝胆疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常 高脂蛋白血症时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常 1.1.肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高。肝胆疾病患者，血清胆汁酸水平无区别升高。2.2.对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后对肝功能评估具有较高的诊断灵敏度，尤其是餐后 小时检测。小时检测。3.TBA3.TBA检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。检测可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积。4.CA/CDCA4.CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细 胞
36、性病变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性胞性病变的鉴别指标。比值，见于胆道梗阻性 病变；反之，见于肝实质细胞性病变。病变；反之，见于肝实质细胞性病变。在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清脏胆汁酸的合成加速，血清胆固
37、醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。泌必然影响胆固醇的排泄。胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆
38、固醇的合成。直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。汁酸的代谢异常。第四节第四节 肝病的生物化学代谢紊乱肝病的生物化学代谢紊乱 1.1.肝硬化的生物化学机制肝硬化的生物化学机制 l缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以缺氧和炎症刺激，导致胶原纤维合成增强。以I I型及型及型为主。型为主。l机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受机体免疫机能不足，肝细胞反复遭受HBVHBV破坏，以及破坏，以及肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬肝细胞结节状再生，纤维组织不断增生，导致肝硬化。化。l跟跟KufferK
39、uffer细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活细胞分泌多种细胞因子及胶原酶等生物活性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。性物质以及储脂细胞产生胶原等有关。l涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的涉及许多遗传因素，这已成为肝细胞对损伤反应的独立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的独立病原因素。肝细胞和胆管上皮细胞内角蛋白的表达异常等都与肝纤维化有关。表达异常等都与肝纤维化有关。一、肝硬化的临床生物化学一、肝硬化的临床生物化学 u肝功能实验肝功能实验u其他生物化学检查其他生物化学检查-透明质酸（透明质酸（HAHA），层黏连蛋白（），层黏连蛋白（LNLN），），型胶原前肽（型胶原前肽（PIII
40、PPIIIP），），IVIV型胶原等均不同程度增高。型胶原等均不同程度增高。对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。对肝硬化的确诊及疗效观察目前仍依靠穿刺肝组织活检。2.2.肝纤维化的生物化学诊断肝纤维化的生物化学诊断 1.1.血清蛋白质检测血清蛋白质检测-TP,ALB,A/G,-TP,ALB,A/G,球蛋白球蛋白2.2.血清胆红素与胆汁酸血清胆红素与胆汁酸-两者呈不同程度升两者呈不同程度升高高 3.3.血清酶类血清酶类-ALT-ALT，ASTAST，MAOMAO等等4.4.凝血酶原时间延长，且凝血酶原时间延长，且VitKVitK不能加以纠正不能加以纠正 二、乙醇性肝脏疾病的生物化学
41、二、乙醇性肝脏疾病的生物化学 部位：肝脏（部位：肝脏（90%90%98%98%），），2%2%10%10%随尿及呼气而排泄随尿及呼气而排泄代谢通路代谢通路1.1.乙醇脱氢酶氧化体系乙醇脱氢酶氧化体系 2.2.微粒体乙醇氧化体系微粒体乙醇氧化体系 3.NADPH3.NADPH氧化酶过氧氧化酶过氧 化氢酶体系化氢酶体系 4.4.黄嘌呤氧化酶过氧黄嘌呤氧化酶过氧 化氢酶体系化氢酶体系 1.1.乙醇在机体内的代谢乙醇在机体内的代谢 代谢物的毒性效应代谢物的毒性效应 NADH/NADNADH/NAD+比值改变比值改变-NADH/NAD-NADH/NAD+比值增大比值增大 肝脏中乳酸的肝脏中乳酸的利用降低
42、，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，利用降低，同时，丙酮酸还原成乳酸增加，乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒对糖、氨基酸、水盐、维生素对糖、氨基酸、水盐、维生素D D及药物代谢的影响及药物代谢的影响 -酒后血糖有降低倾向酒后血糖有降低倾向 -有负氮平衡倾向有负氮平衡倾向 -水电解质紊乱倾向水电解质紊乱倾向 -血清中血清中25-25-（OHOH）-VitD-VitD降低倾向降低倾向 -影响或改变药物的效果影响或改变药物的效果2.2.乙醇代谢对机体的影响乙醇代谢对机体的影响 可引起肝细胞线粒体损伤可引起肝细胞线粒体损伤-能量供应降低，进一能量供应降低，进一步导致恶性循环步导致恶性循环-导致肝损害。导致肝损害。乙醛
43、与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似乙醛与儿茶酚胺缩合形成与吗啡前身物质结构近似的四氢异喹啉的四氢异喹啉-形成酒瘾。形成酒瘾。乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作乙醛具有使内源性儿茶酚胺释放的刺激交感神经作用用-乙醇性心肌病。乙醇性心肌病。能抑制脑内能抑制脑内NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性。酶活性。慢性饮酒者可引起慢性饮酒者可引起VitBVitB6 6缺乏症。缺乏症。能引起乙醇戒断症状等。能引起乙醇戒断症状等。乙醛的毒性效应主要表现乙醛的毒性效应主要表现 3.3.乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征乙醇性肝损伤与胎儿性乙醇综合征 (1)(1)乙醇性脂肪肝乙醇性脂肪肝l原因：大
44、量摄取乙醇，占长期饮酒者的原因：大量摄取乙醇，占长期饮酒者的70708080。l形成机制形成机制：1 1）脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。脂肪动员增强，同时伴有高脂血症的发生。2 2）NADH/NADNADH/NAD比值比值，肝细胞内脂肪合成，肝细胞内脂肪合成，脂，脂肪酸氧化肪酸氧化 3 3）脂蛋白的合成与分泌减少等。）脂蛋白的合成与分泌减少等。可见，脂肪增加和氧化减少可能是慢性乙醇摄取致可见，脂肪增加和氧化减少可能是慢性乙醇摄取致脂肪肝的病因。脂肪肝的病因。(2)(2)乙醇性肝炎乙醇性肝炎病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成。病理：以肝细胞坏死为主，伴有透明小体的形成。机制：机制
45、：1 1）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。）肝内蛋白质分泌障碍及贮留、肝内脂肪增加。2 2）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。）乙醇和乙醛可造成线粒体损伤，导致肝细胞坏死。3 3）代谢亢进）代谢亢进使耗氧量使耗氧量，进一步加重肝细胞坏死。，进一步加重肝细胞坏死。4 4）乙醇在微粒体氧化时）乙醇在微粒体氧化时氧自由基增加氧自由基增加细胞膜或细胞膜或亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。亚细胞结构膜上的脂质过氧化，引起肝损伤。5 5）有）有IgAIgA，白细胞粘附力降低等免疫功能异常。，白细胞粘附力降低等免疫功能异常。3 3）胎儿性乙醇综合征胎儿性乙醇综合征概念：概念：由于孕妇
46、饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一由于孕妇饮酒过量而导致胎儿发育异常，这是一种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前种包含智能障碍的中枢神经系统的功能障碍，以出生前开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征。胎开始的发育障碍及特有容貌和畸形为特征的综合征。胎儿体重、大脑重量均较低。其异常的程度与母亲饮酒量儿体重、大脑重量均较低。其异常的程度与母亲饮酒量呈正相关。呈正相关。发病机制：发病机制：尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关。尚未完全阐明，可能与脑内蛋白质合成受抑有关。4.4.乙醇性肝病的生物化学检测乙醇性肝病的生物化学检测l酶学检测酶学检测AST/ALTAST/ALT比值增
47、高，通常大于比值增高，通常大于2 2ALPALP活性增高，约为正常参考范围的活性增高，约为正常参考范围的2 24 4倍倍-GT-GT显著上升显著上升 l转铁蛋白异质体（转铁蛋白异质体（90%90%）。）。l血液乙醇浓度测定血液乙醇浓度测定 。l其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三其他：如血清高尿酸、血清高乳酸、血清高甘油三酯和低血糖等。酯和低血糖等。三、肝昏迷的临床生物化学三、肝昏迷的临床生物化学 1.1.概念概念 即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重的肝功能不全）即肝性脑病，是各种严重的肝病（如：严重的肝功能不全）的并发症或终末表现，是以代谢紊乱为基础、临床以意识障碍的并发症或终末
48、表现，是以代谢紊乱为基础、临床以意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。2.2.发病机制发病机制(1)(1)氨中毒学说氨中毒学说(2)(2)假性神经递质学说假性神经递质学说(3)(3)胰岛素、血浆氨基酸失衡学说胰岛素、血浆氨基酸失衡学说(4)(4)短链脂肪酸中毒学说短链脂肪酸中毒学说基本论点：基本论点：肝功能受损时，清除氨的能力大大减低，血氨升高。血氨通肝功能受损时，清除氨的能力大大减低，血氨升高。血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。生化机制生化机制-干扰能量代谢干扰能量代谢l
49、氨可抑制丙酮酸和氨可抑制丙酮酸和-酮戊二酸脱氢酶系的活性酮戊二酸脱氢酶系的活性乙酰辅酶乙酰辅酶A A和和ATPATP生成生成。l氨与氨与-酮戊二酸结合形成谷氨酸酮戊二酸结合形成谷氨酸既消耗既消耗NADHNADH，影响线粒，影响线粒体内氧化磷酸化，又消耗体内氧化磷酸化，又消耗-酮戊二酸，使乙酰胆碱生成减少，酮戊二酸，使乙酰胆碱生成减少，可导致脑功能抑制。可导致脑功能抑制。l氨和谷氨酸合成谷氨酰胺氨和谷氨酸合成谷氨酰胺-既增加既增加ATPATP的消耗，又消耗谷的消耗，又消耗谷氨酸氨酸中枢抑制性神经递质中枢抑制性神经递质-氨基丁酸的形成减少。氨基丁酸的形成减少。l氨可激活神经细胞膜上的氨可激活神经细
50、胞膜上的NaNa+-k-k+-ATP-ATP酶，并和酶，并和K K+有竞争作用，有竞争作用，影响离子分布和神经传导的正常进行。影响离子分布和神经传导的正常进行。氨中毒学说氨中毒学说 l基本论点：基本论点：假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，神经突触假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍。l生化机制生化机制-干扰正常神经冲动传递干扰正常神经冲动传递 肝功能不全时，经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能肝功能不全时，经门静脉入肝的酪胺和苯乙胺因解毒功能降低或侧枝循环的形成，胺类直接
