1、 贫血只是一个现象贫血只是一个现象 而非一个独立的疾病诊断而非一个独立的疾病诊断 *贫血是疾病中最常见的症状之一贫血是疾病中最常见的症状之一 *贫血可以是原发于造血器官疾病贫血可以是原发于造血器官疾病 *也可以是某些系统性疾病的表现也可以是某些系统性疾病的表现 贫血疾病的范围：贫血疾病的范围：是指先天或后天因素导致红细胞数是指先天或后天因素导致红细胞数量、形态、性能、细胞组成成分量、形态、性能、细胞组成成分(包括包括细胞膜、血红蛋白、酶细胞膜、血红蛋白、酶)等等出现了各种等等出现了各种异常变化导致红细胞数量减少到一定程异常变化导致红细胞数量减少到一定程度而发生了贫血的度而发生了贫血的一大类疾病
2、一大类疾病贫血发病机制错综复杂贫血发病机制错综复杂 一个完整的诊断不应该是疾病表现一个完整的诊断不应该是疾病表现的描述，而是必须指的描述，而是必须指明疾病的明疾病的病因病因；在病因不明时，要说明主要的在病因不明时，要说明主要的病理生病理生理理基础基础；最低限度也；最低限度也要说明要说明疾病的性疾病的性质质。正确诊断成立的过程就是鉴别正确诊断成立的过程就是鉴别诊断的过程，做到症状、体征、诊断的过程，做到症状、体征、实验室结果相结合的综合分析。实验室结果相结合的综合分析。详细地询问病史详细地询问病史 仔细地检查体格仔细地检查体格 必要的实验室检查必要的实验室检查 病史：病史：诊断的重要基础诊断的重
3、要基础-原因或诱因原因或诱因 年龄、偏食、嗜好、职业、环境、年龄、偏食、嗜好、职业、环境、慢性病史、月经史、生育史、遗传慢性病史、月经史、生育史、遗传史、家族史、药物史、尿色、便色、史、家族史、药物史、尿色、便色、以往治疗的经过和疗效等等。以往治疗的经过和疗效等等。体格检查：体格检查：*皮肤、黏膜：不能单凭皮肤颜色皮肤、黏膜：不能单凭皮肤颜色*巩膜：黄疸巩膜：黄疸*毛发、指甲改变：干枯、反甲毛发、指甲改变：干枯、反甲*淋巴结、肝脏、脾脏：肿大淋巴结、肝脏、脾脏：肿大*神经系统：神经系统：*舌质：肥大、镜面舌、舌炎、舌质：肥大、镜面舌、舌炎、舌乳头萎缩舌乳头萎缩综合病史及查体初步判断：综合病史及
4、查体初步判断：*是否存在贫血是否存在贫血?*是否单纯贫血是否单纯贫血?*先天性先天性?后天性贫血后天性贫血?*急性慢性贫血急性慢性贫血?*溶血性贫血溶血性贫血?*良性恶性贫血良性恶性贫血?*有无并发症有无并发症?血液实验检查：血液实验检查：*血液常规检查：血液常规检查：网织红细胞计数、红细胞指数网织红细胞计数、红细胞指数 *血液细胞涂片：细胞形态血液细胞涂片：细胞形态 *骨髓穿刺涂片：增生状况、形态骨髓穿刺涂片：增生状况、形态 *骨髓活检病理：增生状况、形态骨髓活检病理：增生状况、形态 *骨髓铁染色：细胞内外铁骨髓铁染色：细胞内外铁血液细胞涂片：血液细胞涂片：方法简单实用，十分有助于鉴别诊断，
5、方法简单实用，十分有助于鉴别诊断，是贫血诊断中不可忽视的环节。是贫血诊断中不可忽视的环节。*红细胞大小和形态均一性、着色情况；红细胞大小和形态均一性、着色情况；*血红蛋白在细胞中的分布；血红蛋白在细胞中的分布；*细胞与细胞间的关系；细胞与细胞间的关系；*有无有核红细胞；有无有核红细胞；*白细胞和血小板数量、形态。白细胞和血小板数量、形态。骨髓涂片检查：骨髓涂片检查：骨髓增生程度，细胞形态学改变对诊断骨髓增生程度，细胞形态学改变对诊断有重要参考价值。有重要参考价值。注意注意：*骨髓液抽取量要少，骨髓液抽取量要少，0.2ml0.2ml为合适；为合适；*涂片要由厚到薄；涂片要由厚到薄；*多次多部位检
6、查有助于了解骨髓造多次多部位检查有助于了解骨髓造 血功能异常的范围和进展，可弥补血功能异常的范围和进展，可弥补 一次骨髓检查不足；一次骨髓检查不足；骨髓活检病理：骨髓活检病理：可看到骨髓组织的结构，造血细胞可看到骨髓组织的结构，造血细胞间的间的比例比例是否合理；从中粗略估计造是否合理；从中粗略估计造血组织与非造血组织的血组织与非造血组织的相对面积相对面积（脂（脂肪组织）；细胞肪组织）；细胞形态形态学改变；可做细学改变；可做细胞胞免疫学标记免疫学标记，与骨髓涂片有明显互，与骨髓涂片有明显互补的诊断价值。补的诊断价值。其他血液检查：其他血液检查：*营养性贫血检查：营养性贫血检查：血清叶酸、维生素血
7、清叶酸、维生素B12B12、血清铁三项、铁蛋白等血清铁三项、铁蛋白等*溶血性贫血检查：溶血性贫血检查：Coombs Coombs试验试验(抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验)酸化溶血试验酸化溶血试验 蛇毒溶血试验蛇毒溶血试验 血红蛋白电泳、酶检测血红蛋白电泳、酶检测特殊实验室检查：特殊实验室检查：*骨髓干细胞培养：骨髓干细胞培养：CFU-ECFU-E、BFU-EBFU-E*骨髓染色体骨髓染色体*流式细胞术：流式细胞术：CD55CD55、CD59CD59*EPOEPO水平测定水平测定其他检查：其他检查：肝功能、肾功能，肝功能、肾功能，免疫学检查，免疫学检查，影像学检查，影像学检查，尿，便，尿，便，组织
8、病理学、核素显像等组织病理学、核素显像等 贫血诊断步骤：贫血诊断步骤：一般先从一般先从形态学形态学分类着手：大细胞、分类着手：大细胞、小细胞、正常细胞，再进行病因诊断。小细胞、正常细胞，再进行病因诊断。*大细胞：巨幼贫、大细胞：巨幼贫、MDSMDS*小细胞：缺铁、慢性病贫血、地贫小细胞：缺铁、慢性病贫血、地贫*正常细胞：继发性贫血正常细胞：继发性贫血 溶血性贫血溶血性贫血贫血诊断评析：贫血诊断评析：*贫血的诊断标准应根据有代表性人群普贫血的诊断标准应根据有代表性人群普查来定。在我国尚缺乏贫血诊断标准的可查来定。在我国尚缺乏贫血诊断标准的可靠资料，目前贫血的诊断指标是根据临床靠资料，目前贫血的诊
9、断指标是根据临床经验及参考国外标准制定，有待修定。经验及参考国外标准制定，有待修定。此标准只适应于成人。此标准只适应于成人。*老年人也应适应此标准；老年人也应适应此标准；*小儿根据不同年龄段有不同的标准小儿根据不同年龄段有不同的标准。贫血的诊断标准应以贫血的诊断标准应以血红蛋白血红蛋白为准为准*因为小细胞性贫血时，红细胞数降低因为小细胞性贫血时，红细胞数降低不明显或可在正常范围内。不明显或可在正常范围内。定义：定义：一组一组造血干细胞水平损伤造血干细胞水平损伤的骨髓衰的骨髓衰竭或功能低下引起的贫血统称骨髓衰竭或功能低下引起的贫血统称骨髓衰竭性贫血竭性贫血(BMF-A)(BMF-A)*获得性最常
10、见获得性最常见 *是一组极易误诊的造血系统疾病是一组极易误诊的造血系统疾病 目前包括疾病：目前包括疾病：*再生障碍性贫血再生障碍性贫血-AA-AA *纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血-PRCA-PRCA *骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症-MDS-MDS *阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症-PNH-PNH *意义未明的原发性血细胞减少意义未明的原发性血细胞减少-ICUS-ICUS 发病机制：发病机制：*AAAA和和PRCA-PRCA-细胞免疫异常细胞免疫异常,通过淋巴因子通过淋巴因子或效应或效应T T细胞杀伤造血干细胞或红系祖细细胞杀伤造血干细胞或红系祖细胞而引
11、起胞而引起*PNH-PNH-造血干祖细胞造血干祖细胞PIG-APIG-A基因突变基因突变*MDS-MDS-造血干祖细胞克隆性突变导致造血干祖细胞克隆性突变导致*ICUS-ICUS-意义未明的原发性血细胞减少意义未明的原发性血细胞减少鉴别诊断思路：鉴别诊断思路：详尽搜集有助诊断的直接或间接证据详尽搜集有助诊断的直接或间接证据1 1、问诊信息：、问诊信息：*贫血及其他血细胞减少的症候群贫血及其他血细胞减少的症候群 *贫血症候的程度和发展速度贫血症候的程度和发展速度 *与贫血相关的危险因素与贫血相关的危险因素 *药物干预的效果药物干预的效果 *造血系统以外器官功能状况等等造血系统以外器官功能状况等等
12、2 2、查体：、查体：贫血的伴随症状贫血的伴随症状皮肤、粘膜苍白皮肤、粘膜苍白皮肤、巩膜黄疸皮肤、巩膜黄疸甲床、毛发、骨骼发育状况甲床、毛发、骨骼发育状况体温、出血情况体温、出血情况 神经系统有无异常神经系统有无异常心肺功能心肺功能 疾病疾病 AA PNH MDS AA PNH MDS 起病速度起病速度 快快 慢慢 慢慢 病程时间病程时间 短短 长长 长长 发热程度发热程度 有有 无无 无无 出血程度出血程度 有有(严重严重)无无 少见少见 发生血栓发生血栓 无无 常见常见 无无 尿色变化尿色变化 无无 常见常见 无无 临床具体分析：临床具体分析：*获得性获得性AAAA男女无别，年龄不限；有贫
13、男女无别，年龄不限；有贫 血、出血、感染症候群；血、出血、感染症候群；*肝炎相关性肝炎相关性AAAA有肝炎史或相应表现；有肝炎史或相应表现；*PRCAPRCA无性别年龄差异，仅有贫血，可无性别年龄差异，仅有贫血，可 合并胸腺瘤表现；合并胸腺瘤表现；*MDSMDS多见老年人，少数有脾稍大；多见老年人，少数有脾稍大；*PNHPNH无性别年龄差异，可有黄疸、血栓无性别年龄差异，可有黄疸、血栓形成形成疾病疾病 AA PNH MDS AA PNH MDS 全血细胞全血细胞 减少减少 贫血为主贫血为主 减少为主减少为主 MCV MCV 值值 正常正常 多正常多正常 大细胞为主大细胞为主 Ret Ret 降
14、低降低 升高升高 轻度升高轻度升高 淋巴细胞比值淋巴细胞比值 增高增高 多正常多正常 升高或正常升高或正常 细胞形态细胞形态 正常正常 正常正常 异常细胞异常细胞 疾病疾病 AA PNH MDS AA PNH MDS 增生增生 减低减低 减低或增生减低或增生 增生为主增生为主 活检活检 减低减低 减低或增生减低或增生 增生为主增生为主 染色体染色体 无异常无异常 无异常无异常 部分异常部分异常 免疫分型免疫分型 无异常无异常 无异常无异常 部分异常部分异常 应客观评价骨髓涂片和活检应客观评价骨髓涂片和活检*检查的检查的局限性局限性-多部位穿刺多部位穿刺*骨髓骨髓自身特点自身特点-定期反复穿刺定
15、期反复穿刺 （局灶性、进展性）（局灶性、进展性）*穿刺穿刺“干抽干抽”-合并合并骨髓纤维化骨髓纤维化*对异常细胞对异常细胞认识认识-技术操作技术操作实验室机制诊断分析：实验室机制诊断分析：*AAAA和和PRCAPRCA应做应做T T细胞激活状态检测：细胞激活状态检测：TNFTNF、INFINF、IL2IL2、T T效应效应/T/T辅助细胞数量辅助细胞数量/亚群亚群/功能功能*PNHPNH锚链蛋白缺失检测：锚链蛋白缺失检测：CD55CD55+、CD59CD59+*MDS“MDS“捕捉捕捉”异常造血克隆：染色体核型异常造血克隆：染色体核型分析、癌基因突变检测、骨髓细胞免疫表分析、癌基因突变检测、骨
16、髓细胞免疫表型分析、细胞体外生长方式等型分析、细胞体外生长方式等 *意义未明的原发性血细胞减少意义未明的原发性血细胞减少 ICUS ICUS (Idiopathic cytopenia of uncertain significance)(Idiopathic cytopenia of uncertain significance)是上述所有机制检查均阴性是上述所有机制检查均阴性 *需要指出是：在诊断需要指出是：在诊断ICUSICUS时我们应意识时我们应意识 到，这也许是我们认识某些不典型或是到，这也许是我们认识某些不典型或是 新的骨髓衰竭性贫血的新的骨髓衰竭性贫血的“过渡阶段过渡阶段”。*2
17、0072007年世界年世界MDSMDS工作组在工作组在MDSMDS修定方案修定方案已将已将ICUSICUS作为作为MDSMDS诊断过程中诊断过程中必须排除必须排除的一种新型疾病。的一种新型疾病。ICUSICUS临床特征：临床特征：*持续全血细胞减少持续全血细胞减少6 6月月 全血细胞减少标准：全血细胞减少标准：血红蛋白血红蛋白110g/L110g/L 中性粒细胞中性粒细胞1.51.5109/L109/L 血小板血小板100100109/L109/L*不符合目前任何一种已知血液系统疾病不符合目前任何一种已知血液系统疾病的诊断；的诊断；*排除继发于任何一种血液系统和非血液排除继发于任何一种血液系统
18、和非血液系统疾病；系统疾病；*所有这些病人应受到严格随访，动态进所有这些病人应受到严格随访，动态进行骨髓穿刺检查，充分完善其他必要的行骨髓穿刺检查，充分完善其他必要的检查。检查。ICUSICUS检查规范：检查规范：1 1、详细病史询问：毒物、药物等、详细病史询问：毒物、药物等2 2、详细的查体，包括影像学等、详细的查体，包括影像学等3 3、白细胞分类计数和血清生化学、白细胞分类计数和血清生化学4 4、骨髓涂片分类计数和铁染色、骨髓涂片分类计数和铁染色5 5、骨髓和外周血细胞免疫表型分析、骨髓和外周血细胞免疫表型分析6 6、染色体核型和荧光原位杂交检测、染色体核型和荧光原位杂交检测 (FISH)
19、(FISH)ICUS ICUS检查规范：检查规范：7 7、必要时进行分子生物学、必要时进行分子生物学 (TCR (TCR基因重排基因重排)8 8、骨髓病理细胞学和免疫组化染色、骨髓病理细胞学和免疫组化染色9 9、病毒学检测、病毒学检测 (HCV(HCV、HIVHIV、CMVCMV、EBV)EBV)1 1、对症支持治疗、对症支持治疗预防感染：隔离、消毒、洁食、个预防感染：隔离、消毒、洁食、个 人人 卫生、预防用药卫生、预防用药造血刺激因子：粒缺时合理使用造血刺激因子：粒缺时合理使用成分输血：提高血红蛋白及血小板成分输血：提高血红蛋白及血小板免疫球蛋白：减低感染免疫球蛋白：减低感染抗感染治疗：经验
20、抗感染治疗：经验+病原学病原学2 2、因病施治、因病施治 阻断骨髓衰竭的上游环节，为造血恢阻断骨髓衰竭的上游环节，为造血恢复创造条件，针对发病机制真正复创造条件，针对发病机制真正“治本治本”AAAA、PRCA-PRCA-强化细胞免疫抑制剂强化细胞免疫抑制剂 ALG/ATG+CAS ALG/ATG+CAS联合疗效达联合疗效达70%70%其他免疫抑制剂疗效有待验证其他免疫抑制剂疗效有待验证PNH-PNH-理论应是理论应是PIG-APIG-A基因修饰基因修饰临床实际现行治疗：临床实际现行治疗：*激素：激素：抑制抑制造血细胞膜表面免疫球蛋造血细胞膜表面免疫球蛋白对补体的激活，进而保护白对补体的激活，进
21、而保护PNHPNH细胞细胞不被溶解；不被溶解；*C5bC5b单克隆抗体：单克隆抗体：阻断阻断补体复合物形补体复合物形成而保护成而保护PNHPNH细胞细胞;*联合化疗或骨髓移植联合化疗或骨髓移植减杀减杀PHNPHN克隆。克隆。MDSMDS治本方案治本方案*化疗：杂氮胞苷、地西他滨化疗：杂氮胞苷、地西他滨*造血干细胞移植造血干细胞移植*反应停类衍生物反应停类衍生物诊断诊断高危组高危组低危组低危组 1000ug/L 1000ug/L；*肝穿刺活检肝穿刺活检 *MRIMRI：T2T2*血清铁蛋白每上升血清铁蛋白每上升500ug/L500ug/L，死亡风险将，死亡风险将提高提高30%30%；铁过载引起组
22、织和器官中过量铁沉积铁过载引起组织和器官中过量铁沉积脑垂体功能不全脑垂体功能不全甲状腺及甲状旁腺功能减退甲状腺及甲状旁腺功能减退心脏心脏功能不全：心力衰竭、心律失常功能不全：心力衰竭、心律失常肝脏肝脏功能异常：肝纤维化、肝硬化功能异常：肝纤维化、肝硬化胰腺功能异常：糖尿病、胰腺坏死胰腺功能异常：糖尿病、胰腺坏死性腺发育不全或不育性腺发育不全或不育皮肤皮肤色素沉着色素沉着 *祛铁药物是一种铁的螯合剂，对三价祛铁药物是一种铁的螯合剂，对三价铁具有高度结合的特异性。在体内与铁具有高度结合的特异性。在体内与三价铁离子结合形成易溶于水的非毒三价铁离子结合形成易溶于水的非毒性铁氧胺性铁氧胺B B。50%5
23、0%经尿液排出，经尿液排出，50%50%经粪便排出体外，达到清除病人体内经粪便排出体外，达到清除病人体内过多铁的目的。过多铁的目的。去铁胺：去铁胺：皮下注射或静脉输注皮下注射或静脉输注 有显著的治疗效果、良好的耐受性和安全有显著的治疗效果、良好的耐受性和安全性，不良反应为注射部位局部反应。注射性，不良反应为注射部位局部反应。注射时间长，一般需时间长，一般需1010小时。小时。去铁酮：去铁酮：口服片剂，每日三次口服片剂，每日三次 不良反应恶心、呕吐、关节痛、中性粒细不良反应恶心、呕吐、关节痛、中性粒细胞减少。方便，费用高胞减少。方便，费用高地拉罗司：地拉罗司：口服片剂，每日一次口服片剂，每日一次
24、 不良反应胃肠功能紊乱、一过性肌酐升高不良反应胃肠功能紊乱、一过性肌酐升高定义：定义：一组由于慢性炎性疾病引起铁在机一组由于慢性炎性疾病引起铁在机体代谢的某个环节出现障碍所致的贫体代谢的某个环节出现障碍所致的贫血。血。临床常见疾病：临床常见疾病：*慢性炎症：慢性炎症：RARA、SLESLE等免疫系统疾病等免疫系统疾病*肿瘤：各类肿瘤、淋巴系统增生性肿瘤肿瘤：各类肿瘤、淋巴系统增生性肿瘤*慢性感染：结核、肺脓肿等慢性感染：结核、肺脓肿等*某些传染病：伤寒等某些传染病：伤寒等*创伤创伤慢性病贫血特点：慢性病贫血特点：*感染性贫血：感染性贫血：与感染的程度和时间有关，常在感染迁与感染的程度和时间有关
25、，常在感染迁 延不愈时发生，常常延不愈时发生，常常1 1月；月；临床常见的感染疾病：肺脓肿、支气管临床常见的感染疾病：肺脓肿、支气管 扩张、脓胸、慢性肾盂肾炎等；扩张、脓胸、慢性肾盂肾炎等；因感染因素易发生溶血，或引起骨髓抑因感染因素易发生溶血，或引起骨髓抑 制。制。慢性病贫血特点：慢性病贫血特点：*免疫系统疾病贫血：免疫系统疾病贫血：自身免疫病的病变比较广泛；自身免疫病的病变比较广泛；病程相对时间比较长；病程相对时间比较长；贫血程度一般为轻贫血程度一般为轻中度；中度；慢性病贫血特点：慢性病贫血特点：*恶性肿瘤贫血：恶性肿瘤贫血：贫血为恶性肿瘤的常见症状；贫血为恶性肿瘤的常见症状；贫血进展一般
26、比较缓慢；贫血进展一般比较缓慢；贫血程度多为轻贫血程度多为轻中度；中度；一般在肿瘤的晚期出现。一般在肿瘤的晚期出现。ACDACD的发病情况：的发病情况：1 1、发病率仅次于缺铁性贫血；、发病率仅次于缺铁性贫血；2 2、在住院病人的贫血患者中占首位；、在住院病人的贫血患者中占首位；3 3、在协和医院住院患者中，每、在协和医院住院患者中，每5 5人就人就 有有 1 1人贫血（人贫血（19831983年统计）。年统计）。ACDACD发病机制：发病机制：1 1、红细胞寿命缩短占、红细胞寿命缩短占2030%2030%，可缩，可缩 短到短到20252025天；天；原因：原因：发热损伤红细胞膜易于被吞噬；发
27、热损伤红细胞膜易于被吞噬；非特异性刺激单核非特异性刺激单核-巨噬细胞系统；巨噬细胞系统；肿瘤产生溶血素增多；肿瘤产生溶血素增多；细菌毒素导致的溶血发生；细菌毒素导致的溶血发生；血管损伤后红细胞易于滞留而被破坏。血管损伤后红细胞易于滞留而被破坏。2 2、骨髓对贫血的代偿能力下降、骨髓对贫血的代偿能力下降*白介素白介素1 1、肿瘤坏死因子、干扰素等多、肿瘤坏死因子、干扰素等多种细胞因子增多，影响骨髓红细胞上种细胞因子增多，影响骨髓红细胞上EPOEPO受体对受体对EPOEPO刺激的反应能力刺激的反应能力“反应反应迟钝迟钝”，抑制红系祖细胞（，抑制红系祖细胞（CFU-ECFU-E）的）的形成，使骨髓红
28、系生成受到影响。形成，使骨髓红系生成受到影响。3 3、铁代谢障碍是主要病因：铁代谢障碍是主要病因：“营养免疫形式营养免疫形式”：细菌及肿瘤细胞需：细菌及肿瘤细胞需要铁营养，低铁被认为机体对待它们生长要铁营养，低铁被认为机体对待它们生长的反应；的反应；炎性时巨噬细胞被激活，过度摄取铁，炎性时巨噬细胞被激活，过度摄取铁，造成血清铁低而储存铁增加；造成血清铁低而储存铁增加；炎性时增多的白介素炎性时增多的白介素1 1刺激中性粒细胞释刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白，易于与铁结合。而未成熟的放乳铁蛋白，易于与铁结合。而未成熟的红细胞上缺乏乳铁蛋白受体，与乳铁蛋白红细胞上缺乏乳铁蛋白受体，与乳铁蛋白结合的铁不能
29、利用，最后被巨噬细胞吞结合的铁不能利用，最后被巨噬细胞吞 噬，造成巨噬细胞内的铁增多。噬，造成巨噬细胞内的铁增多。*20002000年被发现认识年被发现认识*为肝脏产生的富含半胱氨酸的抗菌多为肝脏产生的富含半胱氨酸的抗菌多 肽，是一种铁调节激素肽，是一种铁调节激素*目前已知目前已知hepcidinhepcidin基因位于基因位于1919号染色号染色 体上，为体上，为2525个氨基酸的多肽个氨基酸的多肽 铁调素作用铁调素作用*抗微生物作用；抗微生物作用；*铁调节激素：在维持铁动态平衡中起铁调节激素：在维持铁动态平衡中起 关键作用，可抑制十二指肠铁吸收及关键作用，可抑制十二指肠铁吸收及 从巨噬细胞
30、释放铁；从巨噬细胞释放铁；*其基因表达异常与遗传性血色病的发其基因表达异常与遗传性血色病的发 生有关生有关 。铁调素调节铁作用：铁调素调节铁作用：*hepcidinhepcidin与细胞膜表面的铁运转蛋白结与细胞膜表面的铁运转蛋白结 合后，诱导后者环状结构的氨基酸磷酸合后，诱导后者环状结构的氨基酸磷酸 化降解，使从细胞内铁转运到细胞外。化降解，使从细胞内铁转运到细胞外。*当当hepcidinhepcidin过多时，铁运转蛋白表达减过多时，铁运转蛋白表达减 少，铁从肠上皮细胞转运入血及从单核少，铁从肠上皮细胞转运入血及从单核-巨噬细胞的释放均减少。巨噬细胞的释放均减少。*当当hepcidinhe
31、pcidin过少时，则相反。过少时，则相反。HepcidinFeFeMacrophagesEnterocytesFeFeLiverNemeth E,et al.Science.2004;306:2090-3.4 4、EPOEPO分泌不足：分泌不足：多种细胞因子的增多可抑制体内多种细胞因子的增多可抑制体内EPOEPO分泌相对减少。分泌相对减少。某些患者某些患者T4T4专向专向T3T3的转换率降低，呈的转换率降低，呈现保护性的甲状腺功能低减，使组织现保护性的甲状腺功能低减，使组织中氧消耗降低，导致缺氧信号不明显，中氧消耗降低，导致缺氧信号不明显，不能像其他贫血时刺激机体产生足够不能像其他贫血时刺激
32、机体产生足够的的EPOEPO。ACDACD临床特征及诊断：临床特征及诊断：1 1、存在慢性基础疾病，病程一般较长；、存在慢性基础疾病，病程一般较长；2 2、贫血为轻、贫血为轻中度，正细胞正色素性贫血，中度，正细胞正色素性贫血，约约1/31/3为小细胞低色素性贫血；为小细胞低色素性贫血；3 3、血清铁和总铁结合力降低，、血清铁和总铁结合力降低，运铁蛋白饱和度正常或稍低，运铁蛋白饱和度正常或稍低，铁蛋白增高；铁蛋白增高；4 4、红细胞寿命缩短；、红细胞寿命缩短；5 5、EPOEPO水平相对降低。水平相对降低。ACDACD的诊断及鉴别诊断的诊断及鉴别诊断1 1、需先除外继发性疾病因素、需先除外继发性疾病因素 肿瘤侵犯骨髓性贫血肿瘤侵犯骨髓性贫血 药物对骨髓抑制药物对骨髓抑制 肾性贫血肾性贫血2 2、与缺铁性贫血鉴别、与缺铁性贫血鉴别ACDACD与缺铁性贫血鉴别诊断：与缺铁性贫血鉴别诊断：SI TIBC TS FEP SF 骨髓铁骨髓铁缺铁性贫血缺铁性贫血 缺如缺如慢性病贫血慢性病贫血 正常或正常或 ACDACD的治疗原则：的治疗原则：1 1、基础疾病治疗、基础疾病治疗2 2、细胞因子、细胞因子-补充补充EPOEPO3 3、对症治疗、对症治疗-输血输血4 4、其他治疗、其他治疗-补铁？补铁？（临床补铁治疗并不能改善贫血）（临床补铁治疗并不能改善贫血）
