1、糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗-补充与替代补充与替代胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态:血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时:分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时
2、 (30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍;半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5min,5min,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P:5%C-P:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C-PC-P半衰期半衰期 :11.1 min;:11.1 min;C-P C-P 外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍Adapted from UKPDS 16:Diabetes 19
3、95:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6100806040200胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性胰岛素胰岛素分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢受损血糖代谢受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和和Basel的同意，
4、引自的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于等，于1997年编著的年编著的糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制一书的第一书的第22章，章，131156页。）页。）UKPDS:2UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbAHbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3 3年年 半数半数 6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 16-21%16-21%结论结论：单一
5、单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 胰岛素分泌缺陷是胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病型糖尿病重要的发病机制重要的发病机制 胰岛素分泌缺陷随病程的延长胰岛素分泌缺陷随病程的延长而加剧而加剧 大部分糖尿病病人最终需要胰大部分糖尿病病人最终需要胰岛素来控制血糖岛素来控制血糖胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的适应症 补充治疗的方法补充治疗的方法胰岛素补充治疗的适应症胰岛素补充治疗的适应症l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍对合理的饮食治疗和口服降糖
6、药治疗后血糖仍然未达标的患者然未达标的患者l 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗-2-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmo
7、lmmol/L(/L(个体化个体化)治疗方法治疗方法 根据根据FPGFPG调整睡前胰岛素调整睡前胰岛素 NPH NPH或长效胰岛素起始或长效胰岛素起始1010单位单位 睡前睡前(H)H)平均平均FPGFPG（mgmg/dl/dl）上调胰岛素剂量上调胰岛素剂量（1 1u/du/d）1801808 81401401801806 61201201401404 41001001201202 2 基础胰岛素联合口服降糖药基础胰岛素联合口服降糖药初步小结初步小结特点特点 1.1.病程相对不长病程相对不长2.2.空腹血糖下降后空腹血糖下降后,口服药效果明显改善口服药效果明显改善 3.3.午、晚餐后血糖能下降
8、午、晚餐后血糖能下降.4.4.基础胰岛素用量基础胰岛素用量0.2-0.40.2-0.4u/kg/du/kg/d应激性高血糖时胰岛素的使用应激性高血糖时胰岛素的使用心血管疾病患者高血糖的原因心血管疾病患者高血糖的原因 应激性高血糖应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖生的急性高血糖 合并糖尿病，病程较长，已经出现合并糖尿病，病程较长，已经出现B B细细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖胞功能衰竭而发生的慢性高血糖应激性高血糖应激性高血糖 无论有无糖尿病史，应激条件下随机血无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖糖11.1mmol/l11.1mmo
9、l/l即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态 静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素岛素 起始剂量起始剂量0.1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血糖，如果糖，如果1 1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增 血糖控制目标：血糖控制目标：7 71010（mmol/lmmol/l）注意注意 高血糖状态下机体对胰岛素往往不高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大敏感，初始胰岛素需要量较大 一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l
10、10mmol/l左右，机左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降速下降应激状态应激状态可进餐可进餐 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前睡前NPHNPH或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素分钟注射短效人胰岛素+睡前睡前NPHNPH 小结小结 在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后高明显，负荷后2 2小时血糖即升高更小时血糖即升高更高。高。如果
11、不降低空腹血糖，仅用口服药如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。降到餐前水平。基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。安全有效的方法。老年老年2 2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗型糖尿病患者应开始胰岛素治疗误误 区区患者患者1.胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚胰岛素治疗是治疗进步更好的血糖控制缓解高血糖相关症状延缓血管并发症2.2.不需要改变服用多年的口服药不需要改变服用多年的口服药UKPDSUKPDS研究证实口服药在开始治疗研究证实口服药在开始治疗3 3年后年后不能达到血糖控制目标不能达到
12、血糖控制目标胰岛素是必然的选择胰岛素是必然的选择误 区医生 善意的忽视 1.应不惜代价的避免低血糖2.胰岛素治疗不适合单独生活的患者教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量采用胰岛素笔新的胰岛素剂型以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力 告诉患者胰岛素治疗的益处不能替患者作出不需要积极控制的选择开始胰岛素治疗的要点开始胰岛素治疗的要点 与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题和需要注意的问题 认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等精神和视觉障碍等 根据患者能力设置个体化的安全的控制
13、目标根据患者能力设置个体化的安全的控制目标 从睡前胰岛素注射开始从睡前胰岛素注射开始 从小剂量开始，缓慢增量从小剂量开始，缓慢增量 如果必要可考虑更复杂的治疗方案如果必要可考虑更复杂的治疗方案 定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整康状况和社会环境进行个体化调整 对有障碍的老年人开始胰岛素治疗对有障碍的老年人开始胰岛素治疗 与患者、家属和护理人员共同检查残疾与患者、家属和护理人员共同检查残疾 设置合理的血糖控制目标设置合理的血糖控制目标 选择简单合适的胰岛素治疗方案选择简单合适的胰岛素治疗方案 确保胰岛素方案简单可行确保胰
14、岛素方案简单可行 血糖控制不一定达到血糖控制不一定达到“理想理想”防止低血糖和过高的血糖防止低血糖和过高的血糖开始胰岛素治疗的步骤（一）开始胰岛素治疗的步骤（一）1.1.继续正在使用的口服降糖药物继续正在使用的口服降糖药物2.2.睡前开始小剂量胰岛素（通常睡前开始小剂量胰岛素（通常610U 610U NPHNPH），每），每3434天调整天调整2U2U，直到空腹血糖，直到空腹血糖77.5mmol/L77.5mmol/L3.3.如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始始NPH 610UNPH 610U，每，每3434天增加天增加2U2U，直到晚，直到晚餐前血糖餐前血
15、糖 810mmol/L810mmol/L。此时可考虑停。此时可考虑停用口服药用口服药开始胰岛素治疗的步骤（二）开始胰岛素治疗的步骤（二）4.4.如果仍未达到控制目标，可开始餐前速如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后效胰岛素类似物，并监测餐后2 2小时血小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类似物）效胰岛素类似物）5.5.定期检查胰岛素方案，修订控制目标定期检查胰岛素方案，修订控制目标胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由理由 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病口服降糖药失效型糖尿病口服降糖药失效 妊娠
16、妊娠期期糖尿病糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）并妊娠）各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激肾上腺皮质激素增多症素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等）(体重下降明显，消瘦型体重下降明显，消瘦型2 2型糖尿病，空腹血糖型糖尿病，空腹血糖大于大于1313.3).3)替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和锐N 四次注射法 R，R，R，N或 诺和锐N，诺和锐，诺和锐，诺和锐N 基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生
17、胰岛素用量估计胰岛素用量估计 1 1型糖尿病型糖尿病 0.51 U0.51 U/kg/kg/日日 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U/kg/1.0 U/kg/日日1 1型型糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗 高度个体高度个体化化 开始时胰岛素开始时胰岛素剂量剂量为为0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤(体体重重)/)/天天 每每3-43-4天调整天调整2-42-4单位单位,直到直到血糖控制滿血糖控制滿意意1 1型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗注意注意:1.1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.2.注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加
18、餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量量6.6.进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖避免低血糖7.7.应坚持应坚持“蜜月期蜜月期”使用少量胰岛素使用少量胰岛素1 1型型糖尿病胰岛素糖尿病胰岛素治疗治疗方案方案(一一)基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法,每日每日注射注射4 4次次诺诺和灵和灵 R(瓶装，笔芯，特充瓶装，笔芯，特充)或诺和锐或诺和锐（特充）（特充）诺诺
19、和灵和灵 N(瓶装，笔芯，特充瓶装，笔芯，特充)诺诺和灵和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-45%早餐早餐前前30分钟分钟诺诺和灵和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-30%午餐午餐前前30分钟分钟诺诺和灵和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-30%晚餐晚餐前前30分钟分钟诺诺和灵和灵 N 20-30%睡前睡前注射注射每天每天总剂量减去诺和灵总剂量减去诺和灵N量作为量作为100%来来分配早餐分配早餐前前,午餐午餐前和前和晚餐晚餐前胰岛素用量的百分数前胰岛素用量的百分数预混型胰岛素类似物（诺和锐预混型胰岛素类似物（诺和锐 3030特充特充 ）预混型人胰岛素预混型人胰岛素(诺和灵诺和灵 30R30R或诺和灵或诺和
20、灵 50R50R每日注每日注射两次射两次1 1型型糖尿病胰岛素糖尿病胰岛素治疗治疗方案方案(二二)诺和锐诺和锐30特充特充=1/2日剂量日剂量 早餐前早餐前010分钟注射分钟注射 诺和锐诺和锐30特充特充=1/2日剂量日剂量 晚餐前晚餐前010分钟注射分钟注射 诺和灵诺和灵 30R或或50R=2/3日剂量日剂量 早餐早餐前前30分分 诺和灵诺和灵 30R或或50R=1/3日剂量日剂量 晚餐晚餐前前30分分2 2型糖尿病胰岛素治疗适应证型糖尿病胰岛素治疗适应证 空腹血糖空腹血糖13.3mmol/L13.3mmol/L 急性并发症急性并发症 急性应激应激（严重感染、手术、外伤等）急性应激应激（严重
21、感染、手术、外伤等）存在中重慢性并发症存在中重慢性并发症 心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者 提倡初发的提倡初发的2 2型糖尿病先胰岛素强化型糖尿病先胰岛素强化停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.2 0.2 单单 位位 /公公 斤斤 体体 重重 中中 效效 胰胰 岛岛 素素 NPH(NPH(如如 诺诺 和和 灵灵 N)N)或或 者者 预预 混混 胰胰 岛岛 素素 (诺诺 和和 灵灵 30R 30R 或或 50R)50R)开开 始始 ，直直 至至 最
22、最 大大 剂剂 量量 20 20 单单 位位 如如 果果 必必 要要 的的 话话 ，每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2-6 2-6 单单 位位 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（一）南（一）诺诺和灵和灵 N(N(中效中效)()(瓶装瓶装,笔芯和特充笔芯和特充)如如 果果 所所 需需 要要 得得 胰胰 岛岛 素素 日日 剂剂 量量 大大 于于 30-40 30-40 单位单位，考考 虑虑 将将 全全 天天 胰胰 岛岛 素素 分分 两两 次次 注注 射射 ，全天全天 总总 剂剂 量量 的的 2/3 2/3 在在 早早 餐餐 前前
23、 注注 射射 ；全全 天天 总总 剂量剂量 的的1/3 1/3 在在 晚晚 餐餐 前前 或或 者者 睡睡 前前 进进 行行 注注 射射诺诺 和和 灵灵 30R30R或或50R50R2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（二）南（二）对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵预混型胰岛素剂量准确实验组剂量注射器抽药出错率自行混合胰岛素预混型胰岛素病人（n-92）专业人员（n-27）5u10u30u 5u10u30u46%29%12%32%13%8%18%12%4%18%7%2%Bell D.Clements R.et al.Dodage accuracy of
24、 all self-mix vs premixed insulin.Submitted to American Diabetes Association,1990-in press对自行混合胰岛素的患者来说：诺和灵预混型胰岛素可改善血糖控制 转换前1 转换后 P值HbA1c最佳值（%）12.3 9.2 0.001最近一次HbA1c（%）12.3 10.2 0.01胰岛素日总用量（U）57 60 无显著性体重（公斤）82.7 83.0 无显著性每日低血糖发作次数 1.0 0.6 无显著性*1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者Bell.DSH,Cutter GR,Lau
25、ritano AA.Efficacy of a premixed semisynthrtic human insulin regimen,Clinical Therapeutics 1989;11(6):795-801=口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，血糖控制差。=持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增 加患者的痛苦和经济负担。=转用诺和灵预混型胰岛素，血糖控制好，防止并发症 的发生发展，减轻患者经济负担对口服药失效的患者来说：诺和灵预混型胰岛素使用经济，减轻患者负担对口服药失效的患者来说：诺和灵预混型胰岛素治疗方案简单上午下午傍晚睡时早餐 午餐 晚餐 宵夜基础基础餐前加
26、強疗法餐前加強疗法,每日每日注射注射4 4次次诺诺和灵和灵 R(R(特充、瓶装、笔特充、瓶装、笔芯芯)诺诺和灵和灵 N(N(特充、瓶装特充、瓶装,、笔、笔芯芯)诺诺和灵和灵 R 20-45%R 20-45%早餐早餐前前3030分钟分钟；诺诺和灵和灵 R 20-30%R 20-30%午午餐餐前前3030分钟分钟；诺诺和灵和灵 R 20-30%R 20-30%晚晚餐餐前前3030分钟分钟；诺诺和灵和灵 N 20-30%N 20-30%睡前睡前注射注射 如如 果果 餐餐 后后 血血 糖糖 水水 平平 太太 高高 ，加加 用用 速速 效效 胰胰 岛岛 素素2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素
27、素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（三）南（三）胰岛素替代治疗的注意点（一）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药给药基础胰岛素设定：基础胰岛素设定：NPHNPH：起效时间：起效时间1.51.5小时，达峰时间小时，达峰时间4-124-12小时，持续时间小时，持续时间2424小时小时NPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基
28、础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖胰岛素替代治疗的注意点（二）胰岛素替代治疗的注意点（二）替代治疗要求：替代治疗要求：餐前设定餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加糖及体重增加影响胰岛素剂量的因素（影响胰岛素剂量的因素（1 1）1 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理剂量型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生理剂量胰岛素即可满足
29、需要。在胰岛素即可满足需要。在“蜜月期蜜月期”，所需剂量可，所需剂量可明显减少明显减少 在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需量较多多 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病者，肥大脂肪细胞的受体对胰岛型糖尿病者，肥大脂肪细胞的受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素素不敏感，需较多胰岛素 动物胰岛素可诱导抗体产生动物胰岛素可诱导抗体产生 妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需要量妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需要量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需要量增加。少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需要量增加。分娩后要减量或停药分娩后要减量或停药 肝肾功能不全，对胰岛素
30、灭活下降，胰岛素用量减肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素用量减少少 高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后减少。加，以后减少。黎明现象，血皮质醇黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使空腹血生长激素等分泌，使空腹血糖升高糖升高 SomogyiSomogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛素用量应不增反减应不增反减影响胰岛素剂量的因素（2）影响胰岛素剂量的因素影响胰岛素剂量的因素(3)(3)精神因素：精神刺激后，精神因素：精神刺激后，T T3 3T T4 4升高，肝糖输出增升高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加加，导致胰岛素
31、用量增加 运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利用 进食时间、数量及质量进食时间、数量及质量 药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼；降低血糖：苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼；降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类作为开始胰岛素治疗起点的要求作为开始胰岛素治疗起点的要求 有效性有效性 简单性简单性 可靠性可靠性 安全性安全性 可以与口服药物合用可以与口服药物合用口服药失效后胰岛素的起始方案口服药失效后胰岛素的起始方案 加用每日加用每日1 1次次NPHN
32、PH或长效胰岛素类似物或长效胰岛素类似物优点：方便，易于接受优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；缺点：血糖控制不如次注射预混胰岛素类似物；每日每日2 2次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物满足以上所有要求满足以上所有要求诺和锐诺和锐30较甘精胰岛素更好的控制血糖较甘精胰岛素更好的控制血糖024681012141618早餐前早餐前早餐后早餐后 午餐前午餐前午餐后午餐后 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前2:00 AM2:00 AM血糖血糖 (mmol/l)诺和锐诺和锐 30 30Glargine基线基线2828周周#*p=0.012p=0.0002p=0.044p0.0
33、001p0.0001Raskin et al,Diabetes 2004;53(Suppl 2):A143可与口服药合用可与口服药合用胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙胰岛素促泌剂：优降糖、格列美脲、诺和龙二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂：罗胰岛素增敏剂：罗格列酮格列酮 吡格列酮吡格列酮诺和锐诺和锐3030双相门冬胰岛素双相门冬胰岛素30%30%门冬胰岛素门冬胰岛素70%70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素组成组成 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐30303030%诺和锐诺和锐 30303030%人胰岛素人胰岛素3030R双相混悬双相混悬:门冬胰岛素吸收迅速
34、，控门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖制餐后高血糖双相胰岛素类似物诺和锐双相胰岛素类似物诺和锐3030精蛋白结晶门冬胰岛素提精蛋白结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平供基础胰岛素水平更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素NovoMix 30诺和锐诺和锐3030的药代动力学与药效学特点的药代动力学与药效学特点 吸收快吸收快-较人胰岛素较人胰岛素3030R起效起效快快50%50%峰值高峰值高-较人胰岛素较人胰岛素3030R高高50%50%具有更快更强的降糖作用具有更快更强的降糖作用 与人胰
35、岛素与人胰岛素30R30R相比基础胰岛素作用时间相似相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素预混胰岛素类似物类似物诺和锐诺和锐3030仍保持了门冬胰岛素更仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点快更强的特点Jacobsen L et al.Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614诺和锐诺和锐30 30 的有效性研究的有效性研究诺和锐诺和锐3030较人胰岛素较人胰岛素3030R R更好控制餐后血糖更好控制餐后血糖胰岛素治疗的胰岛素治疗的1 1型和型和2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 (n n=294)
36、=294)诺和锐诺和锐30(30(n n=140)=140)人胰岛素人胰岛素3030R R(n n=151)=151)1212周周Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399 治疗治疗3 3个月后餐后血糖的改善个月后餐后血糖的改善Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399*血糖血糖(mmol/l)*0前前-1012后后-86诺和锐30 人胰岛素30R*p 0.05*午餐午餐前前-后后-早餐早餐前前-后后-晚餐晚餐睡前睡前0200 h诺和锐诺和锐3030显著降低餐后血糖升幅显著降低餐后血糖升幅诺和锐诺和锐 3030
37、进口注册临床试验进口注册临床试验,Data on file诺和锐诺和锐 3030(n=110)=110)人胰岛素人胰岛素3030R(n=109)=109)-3.5-3.5-3-3-2.5-2.5-2-2-1.5-1.5-1-1-0.5-0.50 0 p 0.001 0.001*-3.2-3.2*-1.4-1.4*餐后血糖升幅的变化餐后血糖升幅的变化(mmol/L)The Christiansen study 比较诺和锐比较诺和锐3030与与NPH一天注射两次对一天注射两次对 餐后血糖和糖化血红蛋白的影响餐后血糖和糖化血红蛋白的影响诺和锐诺和锐3030与与NPHNPH治疗治疗2 2型糖尿病比较型
38、糖尿病比较Christiansen JS et al.Diabetes,Obesity&Metabolism 2003;5(6):445-452 NPH+NPH+口服药口服药 单用口服药单用口服药 无药物治疗无药物治疗筛查筛查714 days714 days16 weeks16 weeks2 weeks2 weeks每日每日2 2次注射诺和锐次注射诺和锐 3030(n=201)(n=201)每日每日2 2次注射次注射NPHNPH(n=202)(n=202)恢复原有治疗恢复原有治疗随机分组随机分组 NPH NPH 单药治疗单药治疗诺和锐诺和锐3030较较NPHNPH更好的改善更好的改善HbAHb
39、A1c1c诺和锐诺和锐 3030(n=66)=66)NPH(n=6666)糖化血红蛋白改变糖化血红蛋白改变 (%)(%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p=0.03Christiansen JS et al.Diabetes,Obesity&Metabolism 2003;5(6):445-452The INITIATE study比较比较诺和锐诺和锐3030一日两次注射与一日两次注射与 glargineglargine一日一次一日一次注射对糖化血红蛋白的影响注射对糖化血红蛋白的影响INITIATEINITIATE 研究研究:诺和锐诺和锐30(30(BIDBID)与与 glarg
40、ine(ODglargine(OD)n=233=2332 2型糖尿病型糖尿病BMI 40 40 kg/m2体重体重 125 8%8%加二甲双胍加二甲双胍 +/-+/-增敏剂增敏剂Glargine OD(1212 U，睡前睡前)+)+二甲双胍二甲双胍+/-+/-吡格列酮吡格列酮诺和锐诺和锐 30,30,早餐前早餐前(6(6U)和晚餐前和晚餐前(6(6U)+)+二甲双胍二甲双胍+/-+/-吡格列酮吡格列酮4 4 周清洗期周清洗期:停用促胰岛素分泌剂停用促胰岛素分泌剂(磺脲类磺脲类,那格列耐，瑞格列奈那格列耐，瑞格列奈)和和 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖阿卡波糖)最大二甲双胍剂量最大
41、二甲双胍剂量 15001500 mg/天天将罗格列酮换为吡格列酮将罗格列酮换为吡格列酮 30 30 mg(Actos)-4 0-4 0 2828 (周周)INITIATE Raskin et alDiabetes,June 2004,vol 53,suppl.2,p.A143血糖谱血糖谱024681012141618早餐前早餐前早餐后早餐后 午餐前午餐前午餐后午餐后 晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后 睡前睡前2:00 AM2:00 AM血糖血糖 (mmol/l)诺和锐诺和锐 30 30Glargine基线基线2828周周#*p=0.012p=0.0002p=0.044p0.0001p0.0001Ras
42、kin et al,Diabetes 2004;53(Suppl 2):A143与与glargineglargine胰岛素相比诺和锐胰岛素相比诺和锐3030组更多患者组更多患者HbAHbA1c1c达标达标1c INITIATE Raskin et alDiabetes,June 2004,vol 53,suppl.2,p.A14366%42%40%28%010203040506070HbA1C 7.0%(ADA goal)HbA1C 6.5%(ACE and IDF goal)HbAtarget治疗治疗2828周中患者达标率周中患者达标率 (%)(%)诺和锐诺和锐 30(n=100)30(n=
43、100)Glargine(n=109)(n=109)p=0.0002p=0.0356 The REACH study比较使用诺和锐比较使用诺和锐 3030与人胰岛素与人胰岛素30R30R后夜间低血糖的发生率后夜间低血糖的发生率清洗期清洗期:胰岛素治疗期间血糖测定低于胰岛素治疗期间血糖测定低于3.53.5mmol/l mmol/l 并不少见并不少见72%72%的参加者至少一次测定的参加者至少一次测定的血糖的血糖 3.5 3.5 mmol/l4.63.48.50123456789白天白天 (06.00-24:00(06.00-24:00)夜间夜间 (24:00-06.00)(24:00-06.00
44、)24-24-小时期间小时期间血糖测定值血糖测定值 3.5 mmol/l(%)McDougall A et al.Diabetologia 2004;47(suppl 1):A275.与人胰岛素与人胰岛素30R30R相比诺和锐相比诺和锐3030治疗组夜间治疗组夜间血糖低于血糖低于3.53.5mmol/lmmol/l者明显减少者明显减少4.43.27.93.82.96.34.43.37.80 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9p=0.067=0.067p=0.02=0.02血糖测定值血糖测定值 3.5 mmol/l(%)2424小时期间小时期间白天白天 (06.00-24:
45、00(06.00-24:00)夜间夜间 (24:00-(24:00-06.00)06.00)清洗期清洗期人胰岛素人胰岛素3030R R诺和锐诺和锐 3030McNally P et al.Diabetologia 2004;47(suppl 1):A327.Data on file,Novo Nordisk.灵活性与简便性灵活性与简便性诺和锐诺和锐3030提供了更灵活的注射方式提供了更灵活的注射方式 餐后血糖控制优于人胰岛素餐后血糖控制优于人胰岛素30R30R任何时间注射任何时间注射 即使进餐后即使进餐后1515分钟注射分钟注射诺和锐诺和锐3030餐后血糖仍餐后血糖仍与餐前与餐前1515分钟或
46、餐前立即注射人胰岛素分钟或餐前立即注射人胰岛素30R30R的的血糖水平相当血糖水平相当 在注射时间上提供了更大的灵活性在注射时间上提供了更大的灵活性 有可能根据进餐量决定胰岛素注射剂量有可能根据进餐量决定胰岛素注射剂量 Kapitza C et al.Diabet Med 2004;21(5):500-1诺和锐诺和锐3030治疗指南治疗指南 诺和锐诺和锐30-30-快慢结合快慢结合,胰岛素治疗的起点胰岛素治疗的起点!未使用胰岛素未使用胰岛素的患者的患者已使用胰岛素已使用胰岛素的患者的患者开始使用诺和锐开始使用诺和锐3030，早餐前和晚，早餐前和晚餐前各餐前各6 6单位，皮单位，皮下注射下注射全
47、天胰岛素总量不变，全天胰岛素总量不变，早餐前和晚餐前各占早餐前和晚餐前各占50%50%，皮下注射，皮下注射根据空腹血糖和晚餐前血糖调整诺和锐根据空腹血糖和晚餐前血糖调整诺和锐3030的剂的剂量量目标为目标为HbAHbA1c1c6.5%6.5%每周调整一次诺和锐每周调整一次诺和锐 3030剂量剂量空腹或晚餐前血糖空腹或晚餐前血糖调整晚餐前或空腹胰岛素剂量调整晚餐前或空腹胰岛素剂量mmol/lmmol/lmg/dlmg/dl4.54.58010.010.0180180+6U+6U诺和锐诺和锐3030剂量调整简单剂量调整简单诺和锐诺和锐3030小结小结 双相胰岛素诺和锐双相胰岛素诺和锐 3030提供
48、了餐后快速胰岛素高峰和平提供了餐后快速胰岛素高峰和平稳的基础胰岛素水平，较人胰岛素稳的基础胰岛素水平，较人胰岛素30R30R更好的模拟生理更好的模拟生理胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 与人胰岛素与人胰岛素30R30R比较，诺和锐比较，诺和锐 3030长期控制血糖的效果长期控制血糖的效果与人胰岛素与人胰岛素30R30R相似，但是更好的降低了餐后血糖的升相似，但是更好的降低了餐后血糖的升幅幅 长期治疗的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜间低长期治疗的耐受性良好。低血糖事件，尤其是夜间低血糖和严重低血糖的风险降低血糖和严重低血糖的风险降低 提供了更灵活的注射方式，有助于改善患者的生活质提供了更灵活的注射
49、方式，有助于改善患者的生活质量量胰岛素的生理性治疗方案时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激,在在0.5-0.5-1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后,出现快速出现快速分泌峰分泌峰,持续持续5-105-10分
50、钟后减弱分钟后减弱.反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰久的分泌峰,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右.反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2 2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理:餐时胰岛素分泌缺陷餐时胰岛素分泌缺陷FPG 8 mmo
