1、糖尿病视网膜病变的激光和手术治疗糖尿病最主要的眼部表现是视网膜病变，俗称眼底出血。糖尿病视网膜病变的患病率一般认为2136%。严重影响视力的PDR 613%。10岁以下儿童极少发生DR,不考虑病程。糖尿病视网膜病变的患病率1型10年病程者80%有DR；15年以上几乎100%,PDR达到20%；20年以上病程有30%,30年以上者达50%；5年以内病程者几无PDR和黄斑水肿。2型诊断时15%带有DR,10年病程者55%,15年以上病程者70%有DR。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变：典型的视网膜微血管损害,包括微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑（软性渗出）、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变、新生
2、血管、纤维组织增生、视网膜脱离。这些改变并非糖尿病患者所特有,它们也可表现在高血压、高血粘症、炎症和放射性损伤等疾病上。我国临床分期（1984年）期：微血管瘤或合并小出血点,（）（）期：黄白色“硬性渗出”或合并出血斑,（）（）期：灰白色“软性渗出”或合并或和期病变,（）（）期：新生血管或合并玻璃体出血期：新生血管和纤维增生期：新生血管和纤维增生,并引起视网膜脱离国际临床分期疾病的严重程度 散瞳眼底发现1期：无明显视网膜病变 无异常2期：轻度非增生性DR 仅有微动脉瘤3期：中度非增生性DR 比1期重，比3期轻。4期：重度非增生性DR 以下任一，但无增生：4个象限20个以上R内出血 2个以上象限静
3、脉串珠。1个以上象限IRMA5期：增生性DR 一种或多个：NV,VH,epiRH国际临床分期4期：重度非增生性DR 以下任一，但无增生：4个象限20个以上R内出血 2个以上象限静脉串珠。1个以上象限IRMA高危险DR，50%在1年内发展为PDR,71%在3年内发展成PDR。怎么看眼底？三左三右观察散瞳后的眼底会比较容易。怎么看眼底？初学者教你一个简单的方法，用眼底镜看你的掌纹，检查病人的时候，先将转盘调到+0.0D看到眼球和瞳孔后，慢慢移动到患者眼前，拨动转盘，从0 到+或到-。调清楚为止。只要你能看到一次眼底，你就会用眼底镜了。互相看！正常眼底正常眼底高度近视眼底有髓纤维眼底有髓纤维眼底临床
4、表现微血管瘤（Microaneurysms,Ma）:是DR最早的表现,是由视网膜毛细血管囊样扩张引起。它表现为深层视网膜内的红色小圆点,边界清楚,直径小于视盘直径的112,或相当于视盘附近的视网膜静脉的直径。视网膜内出血（Hemorrhages,H）:可为点状、片状或线状,一般形状不规则,边界不清。DR 期DR 期临床表现硬性渗出（Hard Exudate,HE）:白色或黄色小点,边界清晰,常有蜡样或闪光感。位于外层视网膜,可呈孤立点状,也可成片。硬性渗出硬性渗出 局部黄斑水肿临床表现棉絮斑（Cotton Wool Spot,CWS）也叫软性渗出，边界不清的白色或灰白色斑块。由神经纤维层梗塞缺
5、血引起组织水肿所致。DR 期 临床表现视网膜内微血管异常（Intra-Retinal Microvascular Abnormalities,IRMAs）视网膜内微血管扩张,由看不见变为看得见（常为31m以上）,常为小动脉和小静脉之间的短路,提示毛细血管无灌注存在。静脉串珠样改变（Venous Beading,VB）视网膜静脉局部扩张,象串起来的珠子,是糖尿病的典型表现。视网膜内微血管异常临床表现 静脉串珠玻璃体积血临床表现视盘新生血管（New Vessels on the Disc,NVD）出现在视盘上或视盘边缘1个视盘直径范围内的新生血管被称为视盘新生血管。其它部位新生血管（New Ves
6、sels Elsewhere,NVE）除视盘以外任何部位的视网膜新生血管均被称为其它部位新生血管。临床表现视盘新生血管临床表现视盘新生血管视网膜新生血管临床表现新生血管临床表现：其它部位新生血管临床表现纤维增生（Fibrous Proliferations,FP）增生的纤维组织变得不透明时即可被看见,呈条索状或膜状,常和玻璃体后界膜联系在一起。可有新生血管或萎缩的新生血管,也可能没有。纤维增生可分为视盘表面纤维增生和其它纤维增生。视网膜前出血（Preretinal Hemorrhage,PRH）位于视网膜表面,即视网膜内界膜下。玻璃体积血（Vitreous Hemorrhage,VH）纤维增殖
7、纤维增殖临床表现视网膜脱离临床显著的黄斑水肿临床显著的黄斑水肿囊腔破裂成黄斑裂孔临床显著的黄斑水肿局部黄斑水肿眼部检查的时间和周期对每个糖尿病病人来说,进行糖尿病视网膜病变筛查是值得的。提倡糖尿病被诊断时即行眼部检查。第一次检查后,无糖尿病视网膜病变者应该每年检查一次。轻度NPDR没有黄斑水肿者,每612个月检查一次；中到重度NPDR,每36个月检查一次。PDR或黄斑水肿,要立即转给眼科医师考虑行激光治疗。检查方法 矫正视力是眼部检查的重要内容。方法：散瞳眼底镜检查、眼底照相或裂隙灯下三面镜检查。如有免散瞳眼底照相机可以免除散瞳的不适。检查方法 糖尿病治疗教育所有糖尿病患者必须认识到,定期适当
8、的眼科检查和随诊的必要性。糖尿病患者首诊的任何医生都有责任劝说他（她）们的病人进行定期眼部检查。严重危胁视力的糖尿病视网膜病变采用激光治疗极为有效。被预计约有30视力严重下降的PDR患者,严格治疗后,可降到4,双眼严重下降者仅占1。糖尿病治疗教育患者一次就诊费用：15元 一次/1眼光凝费用300元 一次/1眼玻璃体手术20000元平均每年2次常规检查（30元）治疗效果明显不同：筛查 光凝 玻璃体手术 激光治疗激光是治疗PDR和CSME的有效手段。PDR施行全视网膜光凝。CSME眼行局部或格栅样光凝。有PDR和CSME,但不是高度危险的PDR眼,应在黄斑局部或格栅样光凝治疗后再行PRP。不严重的
9、视网膜病变,要权衡激光对视力的益处和损害。激光治疗后定期复查,必要时需补充光凝。激光治疗DR的机理 局部光凝封闭视网膜内血管或微动脉瘤的渗漏。大面积光凝破坏了外层视网膜的感光细胞和RPE细胞,降低了新陈代谢水平,使得本来供给外层视网膜的来自脉络膜的氧,转而向视网膜内层弥散,提高了内层视网膜的氧分压,从而缓解了视网膜缺氧，新生血管退化。常用光凝视网膜的激光器 三大类：气体激光器 液体激光器 固体激光器常用光凝视网膜的激光器 氩离子激光：临床最常用的激光，氩蓝绿和氩绿。氪离子激光：多波长一体机,治疗较复杂的糖尿病视网膜病变及糖尿病黄斑水肿。染料激光：可调出多种不同波长的激光供临床应用，是十分理想的
10、激光器，属于液体激光器，造价较昂贵，又需大量冷却水系统，对水质要求较高，以及机器的不稳定性和维修困难等使染料激光临床应用受限。半导体激光：半导体激光器寿命长、体积小、功率大、携带和使用方便，可通过裂隙灯显微镜、间接眼底镜和导光纤维于玻璃体切割术中眼内光凝或内窥镜光凝等均十分便利，是目前最方便的可携带的激光器。红宝石激光：为脉冲式激光器，目前使用的红宝石激光器有一个最大的缺点，即发出的激光能量极不稳定，很难调到合适的激光能量，过高能量使眼底损伤严重，并发症较多，临床上基本已淘汰。影响光凝的因素激光光能被眼内三种色素吸收，即黑色素（视觉细胞，色素上皮和脉络膜中），血红蛋白，叶黄素。叶黄素：存于视网
11、膜内外丛状层和晶体蛋白中，年龄增加、白内障加重晶体色素增多；视网膜叶黄素主要集中于黄斑部视网膜内层。黑色素多见于色素上皮和脉络膜。血红蛋白多见于血管内的血液中。影响光凝的因素黄色激光比绿色光更易被血红蛋白吸收，对治疗微血管瘤特别有效。绿、红、黄、红外波长激光治疗视网膜新生血管增生均有效，黄、绿光较常用，因为不易穿入脉络膜，痛觉较轻，不损伤Bruch膜和引起脉络膜肿胀。红色和红外波长激光可以透过混浊的晶体核、积血的玻璃体，及视网膜浅层出血。由于光凝部位较深，用于存在明显的玻璃体视网膜牵引眼时，不会引起纤维组织收缩，加重牵拉。红色光既不被血红蛋白吸收也不被叶黄素吸收。氩绿、氪红是最常用的治疗黄斑水
12、肿的波长。全视网膜光凝术PRP也被称为弥漫光凝 光凝范围:视乳头上下及鼻侧距视乳头1DD远,颞侧上下血管弓以外的区域到赤道部行激光光凝术。光斑间隔距离为12个光斑直径,每次光凝光斑数为200500个,一般分35次完成,间隔12周一次,完成PRP后总光斑数为6501500个。能量大小应以视网膜出现级光凝斑为准。有任何危险指征，应立即治疗。任何部位新生血管、无灌注区、IRMAs等。危险！黄斑病变的光凝治疗 80的DR患者视力减退的原因为黄斑水肿。局部光凝：主要封闭渗漏点。光凝前一般要求行眼底荧光血管造影检查,明确渗漏部位。能量以使微血管瘤呈白色或变黑为准。格栅样光凝：治疗弥漫的黄斑水肿。方法:在弥
13、漫渗漏区及毛细血管非灌注区,于黄斑无血管区外,或远离黄斑中心500m以外,光斑由内向外平行乳头黄斑束排列23排,间隔距离大于一个光斑直径,能量以使视网膜呈浅灰色或灰色反应为准。局部黄斑水肿局部黄斑水肿视盘新生血管，DR 期，弥漫黄斑水肿趋向大光斑、长时间、低能量。光凝引起瘢痕，避免在中心凹无血管区旁光凝。水肿严重，激光效果不明显者，应辅助药物治疗，如球内注射曲安耐德。激光治疗的趋势激光治疗的副作用（1）误伤黄斑中心凹：主要原因看不清黄斑中心凹或未能分辨出黄斑中心凹。使用Goldmann三面镜不慎通过中央透镜发射激光。医生并未有心瞄准眼底，而是在检查及调整机器时误击开关，发射激光击中黄斑中心凹。
14、病人配合不好，激光时突然转动眼球注视瞄准光，误伤黄斑中心凹。激光治疗的副作用误伤黄斑中心凹是严重并发症，一旦损伤黄斑中心凹，则无有效的治疗办法，主要依靠预防其发生。预防：看不清或分辨不清黄斑中心凹的患者，术前核对荧光血管造影与眼底检查的结果，以黄斑部小血管或小渗出物作为标志来辨别中心凹的位置，未明确黄斑中心凹的位置前不应发射激光。使用Goldmann三面镜一定要明确裂隙光线和瞄准光是通过三个反射镜还是通过中央透镜进入眼底的。在作激光治疗时，未调整好机器，未找到治疗区前不要将脚放入脚踏开关内，以免触发激光误击中心凹。光凝前一定要向患者交代清楚，术中要配合。对于不合作的患者可以行球后阻滞麻醉，再行
15、光凝治疗。确实不能配合的患者，要向患者讲清，宁可不做光凝治疗，也要避免误击。激光治疗的副作用（2）视网膜出血：主要原因：激光直接击中视网膜新生血管引起出血。小光斑、大功率、短时间激光参数做光凝容易引起组织爆裂，血管及玻璃膜破裂引起出血。处理：小量的出血可以自行停止。一般发现出血立即利用接触镜加压眼球压迫止血，如果出血不停止，出血量较大，停止激光治疗，待出血吸收后再酌情处理，如果46周仍然不吸收，则应行玻璃体切割手术，术中补充光凝。预防：适时调整激光能量，后极部视网膜较厚，要求能量大，周边部光凝要适当减少激光能量。另外尽量避免出现激光爆裂效应，能量高时不要用小光斑、短时间。激光治疗的副作用（3）
16、渗出性脉络膜脱离及视网膜脱离：主要原因：多因全视网膜光凝范围过大或光凝量过大，脉络膜及视网膜产生大量渗出，导致脉络膜及视网膜脱离。一般可以自愈，较重者全身应用激素或消炎痛类药物治疗。预防主要是每次光凝治疗范围不能过大，能量不要太高，全视网膜光凝最好分四次以上进行。另外不要直接光凝增殖膜以免膜收缩引起牵引性视网膜脱离。激光治疗的副作用（4）晶体及玻璃体混浊：有些患者本身存在白内障及玻璃体混浊，混浊的物质吸收激光能量，使白内障及玻璃体混浊加重，尤其使用氩蓝光凝时能量损失较大。预防可以选用氪激光，因其比氩激光穿透硬化晶体核及玻璃体血液的能力强。激光治疗的副作用（5）视野缺损：全视网膜光凝者，激光过密
17、区会出现相应的周边视野缩小或缺损。黄斑水肿光凝会引起轻度暗点和视野缺损，多数病人暗点或缺损会逐渐消失。激光治疗的副作用最常见的副作用为不适和疼痛，有些患者甚至要求球周麻醉。治疗后几天或几个星期内视物模糊也是很普遍的，包括夜视力、色视力、周边视力下降。更长时间的视力下降可能是由于全视网膜光凝后加重了黄斑水肿，或意外损伤黄斑中心凹，黄斑区光凝瘢痕扩大，视网膜色素上皮细胞萎缩，引起视力下降。激光治愈标准光凝后,微血管瘤于2周内萎缩,新生血管约6周至数月萎缩,硬性渗出需数月逐渐减少至完全吸收。治愈标准：视网膜无灌注区和新生血管消失。良好的效果：需要积极的随访和密切注意是否需要再次补充光凝。激光治愈标准
18、黄斑区需补充光凝激光治愈标准光凝较好嘱咐患者定期随访防止出现眼底病变进展嘱咐患者定期随访防止出现眼底病变进展影响光凝治疗的全身和眼部因素严重高血压、严重肾衰竭。长期囊样黄斑水肿；中心凹长期存在的硬性渗出；神经胶质及伴随新生血管性纤维增生。屈光间质混浊妨碍光凝治疗，如白内障、玻璃体积血久不吸收。治疗太迟，效果差激光治疗结果 接受正规光凝的患者80%视力保持稳定。前提是糖尿病控制良好。激光治疗结果 接受光凝的患者17.4%26%视力下降 （治疗期内）患者亲属、病友 医生眼科医生、内科医生 激光损害视功能，不建议光凝治疗。1 李霞,汪明启,王卫平,等.多波长氪激光治疗糖尿病视网膜病变368例.眼科新
19、进展，2009，29（9）：694-6962 Atmaca LS,Idil A,Gndz K.Dye laser treatment in proliferative diabetic retinopathy and maculopathy.Acta Ophthalmol Scand.1995;73(4):303-73 Blankenship GW.A clinical comparison of central and peripheral argon laser panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopat
20、hy.Ophthalmology.1988;95(2):170-7激光治疗小结糖尿病眼病是糖尿病的一种慢性并发症，治疗必须有长远观点。充分评估激光治疗的益处和不利。糖尿病病人激光治疗要个体化。糖尿病及其并发症的许多治疗涉及心理因素病人是他（她）自己健康与否的所有者和决定者。Y Yao,ZJ Wang,SH Wei,YF Huang,MN Zhang.Oral sodium fluorescein to improve visualization of clear vitreous during vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy.Clin Exp Ophthalmol,2007;35(9):824-827 糖尿病玻璃体切除的目的还是要打激光眼内激光姚毅：
