1、 第八章第八章 心脑血管心脑血管疾病实验诊断疾病实验诊断 吉大一院吉大一院 检验科检验科 孙淑艳孙淑艳 教授教授 第八章第八章 心脑血管心脑血管疾病实验诊断疾病实验诊断第一节第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断脂质代谢紊乱的实验诊断一 概述二 脂质代谢紊乱的实验检测三 常见脂质代谢紊乱性疾病的实验诊断四 国际和中国血脂指南及血脂检测的临床应用评级第二节第二节心脏心脏疾病的实验诊断疾病的实验诊断一 概述二 心脏疾病的实验检测三 常见心脏疾病的实验诊断 第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断一一 概述概述（一）血浆脂质（一）血浆脂质:指血浆中脂类物质的总称指血浆中脂类物质的总称,主要包括总胆总胆固醇固醇、甘油三
2、酯甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸磷脂和游离脂肪酸。（二）血浆脂蛋白血浆脂蛋白：由脂质与由脂质与特殊蛋白质组成的复合物,脂蛋白为水溶性,可稳定的分散在血浆中。脂蛋白根据超速离心法和电泳法进行分类1.超速离心法超速离心法依据颗粒大小和密度差异分为四类分为四类：乳糜微粒乳糜微粒(CM）-TG;极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(VLDL)-,TG;低密度脂低密度脂蛋白蛋白(low density lipoprotein,LDL)-CHOL;高密度脂蛋高密度脂蛋白白(HDL)CHOL.其中LDL还可分成中间密度脂蛋白（IDL和脂蛋白(a)LP-(a)。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断一一 概述概述（二）血浆脂蛋白
3、血浆脂蛋白2.电泳法电泳法根据化学成分和电泳迁移率分为四类：CMCM、-LP-LP、前前-LP-LP 和和-LP-LP四种。-LP中蛋白质含量最高，电泳速度最快，相当于1球蛋白的位置；CM在电场中几乎不移动，停留在原点；-LP和前-LP电泳在1球蛋白和CM区带之间。正常人空腹血清电泳无CM区带。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断一一 概述概述（三）载脂蛋白载脂蛋白:脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白，其构成并稳定脂蛋白的结构，修饰脂蛋白代谢相关酶的活性，参与脂蛋白与细胞表面受体的结合代谢过程。（四）脂蛋白代谢中重要的蛋白质脂蛋白代谢中重要的蛋白质：脂蛋白受体、酶和特殊蛋白质（五）脂蛋白代谢与相关疾病
4、脂蛋白代谢与相关疾病第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测血浆脂蛋白和脂质检测的目的：1.早期发现和诊断高脂血症/高脂蛋白血症高脂血症高脂血症:是指血中脂质浓度升高,特别是TC和TG,二者之一或二者同时升高,均称为高脂血症。2.协助诊断动脉粥样硬化,。3.评价动脉粥样硬化疾患的危险度。4.评价饮食及药物的治疗效果。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（一）常用血浆脂质检测1.总胆固醇总胆固醇(total cholesterol,TC)测定参考区间参考区间：合适范围：5.18 mmol/L 边缘增高：5.18-
5、6.19 mmol/L 增 高：6.22 mmol/L临床意义临床意义:TC水平取决于饮食性质、生活习惯、性别和年龄。TC测定主要用于评估心血管疾病的危险程度和监测降脂治疗效果。见于:糖尿病、甲减、cussing病、梗阻性黄疸、NS、高血压、动脉硬化、冠心病和原发性高胆固醇血症等。见于：严重肝病、甲亢、addsion病、营养不良、原发性低或无脂蛋白血症。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（一）常用血浆脂质检测2.甘油三酯甘油三酯(triglyceride，TG)测定测定 参考区间参考区间：合适范围：1.7mmol/L;边缘增高：1.7-2.25mm
6、ol/L；升 高：2.26mmol/L。临床意义临床意义:生活条件、饮食方式、年龄、性别影响TG含量。TG有促凝作用，TG是AS和冠心病的危险因素,因此,AS和冠心病时多有TG,有助于诊断。TG见于:冠心病、糖尿病、甲减、cussing病、梗阻性黄疸、NS 、高血压、动脉硬化、急性胰腺炎。TG见于:严重肝病、甲亢、addsion病、营养不良、无脂蛋白血症和低脂蛋白血症。注意:TG测定必须在空腹12-16h后静脉采血。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（一）常用血浆脂质检测3.游离脂肪酸游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)测定测定参考
7、区间参考区间：0.4-0.9mmol/L临床意义临床意义：饥饿、运动、情绪激动等可使FFA升高，进餐和应用葡萄糖可使FFA降低.用于协助激素代谢异常疾病的诊断。FFA见于：能引起体内激素水平升高的疾病、药物等。FFA见于:甲减、胰岛素瘤、垂体功能减低、艾迪生病、应用胰岛素或葡萄糖后、某些药物(阿司匹林)等。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（二）常见血浆脂蛋白和载脂蛋白检测1.高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)测定测定参考区间参考区间:合适范围：1.04 mm
8、ol/L;升 高：1.55 mmol/L。降 低：1.04 mmol/L临床意义临床意义:HDL有抗AS作用,其含量与AS和冠心病的发生成负相关,故低HDL-C为AS和冠心病的危险因素。HDL-C见于:肥胖、饮食（高糖和素食）、运动不足、吸烟、AMI、大手术、雌激素和遗传性低HDL-C血症等。适量运动可使HDL-C。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（二）常见血浆脂蛋白和载脂蛋白检测2.低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,HDL-C)测定测定参考区间参考区间：合适范围；3.3
9、7mmol/L 边缘升高：3.37-4.12mmol/L 升 高 4.14mmol/L临床意义临床意义:LDL-C为AS发生、发展的主要脂类危险因素,LDL水平通常可以代表TC水平,TC升高的各种情况常伴有LDL-C增高。LDL-C增高见于家族性高胆固醇血症(TC增高,LDL-C增高,伴有HDL-C减低)、型高脂蛋白血症(TC增高,LDL-C增高,TC正常或轻度增高）。LDL-C水平与心脑血管疾病发生的危险程度成正相关。高血压患者胆固醇管理临床指导建议对LDL-C治疗目标值的推荐高血压患病情况LDL-C目标值(mg/dL,mmol/L)急性冠脉综合征（ACS）冠心病或缺血性卒中+糖尿病50%稳
10、定型心绞痛缺血性卒中或TIA糖尿病高血压+3个危险因素慢性肾病（CKD 1-4期）100(2.59)或在基线水平上降低3040%高血压+12个危险因素（除高血压或糖尿病外）危险因素3个且TC 240mg/dl，LCL-C 160mg/dl130(3.37)或在基线水平上降低2030%无高血压且其他危险因素3个160（4.14）第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（二）常见血浆脂蛋白和载脂蛋白检测3.脂蛋白脂蛋白(a)lipoprotein(a),Lp(a)测定测定Lp(a)是密度介于HDL和LDL之间,富含胆固醇的一种特殊的LP,是一类与缺血性心、脑
11、血管病有关的独立的脂蛋白。参考区间参考区间：300mg/L（免疫透射比浊法）临床意义临床意义:Lp(a)是心血管疾病的独立危险因素Lp(a)见于：(1)缺血性心、脑血管疾病；(2)外科手术、急性创伤和炎症；(3)NS和尿毒症；(4)恶性肿瘤(肝癌除外）。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（二）常见血浆脂蛋白和载脂蛋白检测4.4.载脂蛋白载脂蛋白 (apolipoprotein(apolipoprotein，Apo)Apo)测定测定常见的载脂蛋白有ApoA、A、B100、C、C和E等。常用的主要有ApoA和ApoB。参考区间参考区间：ApoA 1.2
12、-1.6g/L;ApoB 0.8-1.1g/L临床意义临床意义:（1）AS和CHD时ApoA1,ApoB；（2）CHD时ApoB 比TC和LDL-C升高更有意义；（3）脑血管病时则以ApoA1和HDL-C更为明显。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断二二 脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱的实验实验检测检测（三）脂蛋白代谢相关基因分析（自学）ApoE基因型分析、ApoC基因型分析和Apo(a)基因型分析。（四）其他脂质测定（自学）过氧化脂质测定、卵磷脂胆固醇酯酰转移酶测定、非高密度脂蛋白胆固醇测定、小而密低密度脂蛋白胆固醇测定。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断三三 常见脂代谢紊乱性疾病的实验诊断常见脂代谢紊乱
13、性疾病的实验诊断(一)原发性脂蛋白代谢紊乱症1.家族性高TG血症：LPL、ApoC和ApoE基因突变，所有患者血清VLDL增高，TG中度或重度增高。2.家族性高CHOL血症(familial hypercholesterol-emia,FH):LDL-R基因突变,患者LDL受体不能正常结合运转LDL,使血清CHOL增高。3.单基因家族性高CHOL血症,LDL-R基因突变,肝细胞LDL-R数量减少或功能丧失,导致血浆LDL清除障碍4.家族性ApoB100缺陷症（familialdefective ApoB，FDB）：LDL-R对ApoB100配体结合区发生突变，干扰二者的结合，使血中LDL-C增
14、高，冠心病风险增加。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断三三 常见脂代谢紊乱性疾病的实验诊断常见脂代谢紊乱性疾病的实验诊断(二二)继发性高脂蛋白血症:指某些原发疾病在发病过程中导致了脂质代谢紊乱。1.糖尿病：TG、HDL；2.甲减：CHOL，VLDL及IDL；3.肾病：代偿性CHOL、VLDL及LDL-C。4.其他：肥胖、酗酒、药物均可引起TG、VLDL、LDL-C、TC等。第一节 脂质代谢紊乱的实验诊断三三 常见脂代谢紊乱性疾病的实验诊断常见脂代谢紊乱性疾病的实验诊断(三)动脉粥样硬化 研究认为脂质代谢紊乱是AS的重要发病原因,通常选择检测血清脂质指标和炎症因素有关指标。(四)国际和中国血脂指南及
15、血脂检测的临床应用评级2013年继美国指南出台之后，我国部分学者专家经过研讨，认为降低血LDL-C水平是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的基石，是调脂治疗的靶标，设立治疗目标值见 P163 Tab 8-1。第二节第二节心脏心脏疾病的实验诊断疾病的实验诊断 一 概述(自学）二 心脏疾病的实验检测 三 常见心脏疾病的实验诊断第二节心脏疾病的实验诊断二 心脏疾病的实验检测（一）急性心肌损伤的生物标志物检测心脏标志物（心脏标志物（cardiac markers)：通常是指正常存在于心肌细胞内而血中含量甚微的某些生化物质,当因缺血等原因导致心肌损伤时,此类标志物会释放入血,使血中含量增加,标志心肌损伤。理想
16、的心肌损伤标志物应具备的特点：具有高度心脏特异性;心肌损伤后迅速升高;检测方法简便快速;应用价值已由临床证实。第二节心脏疾病的实验诊断二 心脏疾病的实验检测（一）急性心肌损伤的生物标志物检测1.肌钙蛋白肌钙蛋白（troponin，TN）测定测定肌钙蛋白(troponin,TN)是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组收缩蛋白。心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白,由肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)和肌钙蛋白C(TnC)三种亚单位组成,它们均由不同基因所编码。TnT和TnI是心肌特有的抗原,可利用抗cTnT和cTnI的特异抗血清
17、进行测定。当心肌损伤或坏死时,可因细胞通透性增加或cTn从心肌纤维上降解下来而导致血清cTn增高。因此,血清cTn浓度可反映心肌损伤的情况,是心肌损伤的特异性标志。第二节心脏疾病的实验诊断二 心脏疾病的实验检测（一）急性心肌损伤的生物标志物检测1.肌钙蛋白肌钙蛋白（troponin，TN）测定测定参考区间参考区间：放免法或化学发光法 cTnT:0.5g/L 可诊断为急性心梗。cTnI:1.5g/L为诊断临界值本室本室cTnI参考区间参考区间 0.6g/L 可以诊断急性心肌梗死第二节心脏疾病的实验诊断二 心脏疾病的实验检测（一）急性心肌损伤的生物标志物检测1.肌钙蛋白肌钙蛋白（troponin，
18、TN）测定测定临床意义：临床意义：(1)急性心肌梗死(acute myocardial farction,AMI)血清cTnT和cTnI于发病3-6h开始升高,10-24h达高峰,恢复正常时间分别为10-15d和5-7d,可达正常的30-40倍和20-50倍(见P164 Tab8-2)，灵敏度3-6h和6-12h分别可达到60%-80%和100%,特异性可达74%-98%。(2)不稳定性心绞痛:cTnT和cTnI常升高,提示有小范围心肌梗死的可能。(3)骨骼肌病变及肾衰:cTnT也可以增高,注意鉴别。第二节心脏疾病的实验诊断二 心脏疾病的实验检测（一）急性心肌损伤的生物标志物检测2.肌红蛋白肌
19、红蛋白(myoglobulin,Mb)测定肌红蛋白肌红蛋白是一种氧结合蛋白,存在于心肌和骨骼肌中,分子量小,易从坏死或损伤的细胞中释放出来,血浆半衰期8-10min。正常时血清含量很低,由肾脏排泄。心肌和骨骼肌损害时血和尿中Mb升高,故测定Mb对AMI和骨骼肌损害的诊断有重要意义。参考区间:化学发光法和电化学发光法 男：28-72 g/L；女:25-58 g/L 第二节心脏疾病的实验诊断二 心脏疾病的实验检测（一）急性心肌损伤的生物标志物检测2.肌红蛋白肌红蛋白(myoglobulin,Mb)测定临床意义(1)AMI:血清Mb于发病后3h内开始升高,6h内阳性率75%,6-12h达峰值,18-
20、30h恢复正常。可用于心梗的早期诊断和再梗死的发现。急性胸痛发作后6-10h Mb阴性可除外AMI。(2)急性骨骼肌损伤、肾功能衰竭、心功能衰竭、和某些肌病Mb可增高。(3)肌红蛋白尿症：尿Mb升高，主要见于遗传性肌红蛋白尿症、挤压综合征和某些病理性肌肉组织变性、炎症等。3.血清血清CK及其同工酶测定及其同工酶测定肌酸激酶(creatine kinase，CK)，主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织。CK半寿期为10-12h，由2个亚单位组成3种同工酶，根据电泳迁移速度分为：CK-MM(CK)、CK-MB(CK)、CK-BB(CK)。CK-MM:主要分布于骨骼肌和心肌；CK-MB:主要存在于心
21、肌中；CK-BB:主要存在于脑、前列腺、肺和肠等组织中。测定CK总活性及其同工酶有助于诊断和鉴别诊断相关组织和器官的损伤。参考区间参考区间（1）CK总活性：酶偶联法（37）和连续监测法：男性：80-200UL,女性：60-140UL（2）CK同工酶：电泳法：CK-MM：94%-96%CK-MB：5%CK-BB：1%化学法：37时CK-MB15UL CK-MBmass5gL 临床意义临床意义（1）AMI：CK在起病4-10小时内开始升高，12-36小时达高峰，3-4天恢复正常。如果在AMI病程中CK再次升高，常表明有再次心肌梗死的发生。CK-MB在3-6小时内升高，12-24小时达高峰，2-3天
22、恢复正常，其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。CK-MBmass可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。（2）心肌炎和心肌病：CK及CK-MB可有不同程度升高。（3）其他心脏疾病：心绞痛、心包炎、心脏手术等CK及CK-MB可以正常,也可以轻度升高。（4）肌病和骨骼肌损伤:各种肌肉疾病CK明显,以CK-MM为主。例如:多发性肌炎、进行性肌营养不良、挤压伤综合征、重症肌无力等。（5）其他：剧烈运动、某些药物等亦可使CK活性增高。CK同工酶谱同工酶谱心肌损伤标志物检测注意事项心肌损伤标志物检测注意事项1）首诊时间:Mb于AMI发病后30min-3h开始。2）动态观察:急性胸痛发作后6h Mb仍不见
23、可以排除心梗。3）项目选择:首诊选择Mb、cTnI或cTnT和CK-MB。动态观察可以选择Mb、cTnI或cTnT或者CK及同工酶4）结果评价:首诊时注意诊断标准。必要时经过动态观察才能确定或排除心梗诊断。是否有再梗或梗死面积扩大，Mb及CK-MB是较好的标志物。（二）（二）心衰的生物标志物检测心衰的生物标志物检测1.B1.B型利钠肽型利钠肽(B-type(B-type natriuretic peptides,BNP)测定 BNP是由心肌细胞分泌的神经激素利钠肽。其主要功能是增加尿钠排泄，通过放松平滑肌来扩张血管,降低血压。血中BNP升高反映心衰时心室压力的升高及容积的增加。BNP是预测CH
24、F的有无及其严重程度的单个最准确指标。常用测定BNP或NT-pro-BNP含量。参考区间参考区间：血中BNP或NT-pro-BNP水平与年龄有关，老年人高于年青人。65岁者 BNP50ng/L;NT-pro-BNP65岁者 BNP100ng/L;NT-pro-BNP250ng/L（二）（二）心衰的生物标志物检测心衰的生物标志物检测1.B1.B型利钠肽测定型利钠肽测定临床意义临床意义(1)用于心衰诊断和分级;(2)用于呼吸困难鉴别；(3)监测AMI后心功能状态及判断预后；(4)用于左心室肥厚、肥厚梗阻性心肌病和扩张 性心肌病的判断；(5)心衰治疗监测、病情观察的指标。(6)对心脏手病人手术前、后
25、心功能评价,帮助 临床选择最佳手术时机。(7)用于高危人群心血管风险早期发现。（二）（二）心衰的生物标志物检测心衰的生物标志物检测2.半乳糖凝集素-3(galectin-3,Gel-3)测定Gel-3存在于激活的心肌巨噬细胞正常人心脏低表达，心肌纤维化和心衰时含量升高。是一种新兴的心衰标志物。（三）（三）心脏疾病危险因素检测心脏疾病危险因素检测（一）血清脂质测定（二）糖尿病及高血糖测定（三）超敏C-反应蛋白（四）同型半胱氨酸测定 （以上内容自学）三三 常见心脏疾病的实验诊断常见心脏疾病的实验诊断(一)急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：是一组有关急性心肌缺
26、血的临床表现的总称，主要包括动脉粥样斑块脱落或破裂、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血和心肌坏死等病理变化。临床表现为不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)、非S-T段抬高型心肌梗死(no-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和S-T段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)以及心源性猝死。1.怀疑ACS和AMI：检测cTnT或cTnI、Mb、CK-MBmass，cTnT或cTnI 是目前较好的指标，灵敏、特异。2.不能做cT
27、nT或cTnI时，可测定CK-MB、CK.3.注意心肌损伤标志物的时相变化。AMI早期标志物：Mb、CK-MBmass；确诊标志物：cTnT或cTnI。4.结果判定：ACS发病6h内Mb阴性有助于排除AMI;发病24h内cTn至少有一次超过参考区间的上限值；CK-MB至少有两次超过参考区间的上限值；如不能检测cTn或CK-MB时，总CK应超过参考区间的上限的2倍以上。（二）心力衰竭合理应用心衰标志物，鉴别呼吸困难、除外心衰、分析结果时充分考虑影响因素。小结小结1.临床常用脂质代谢指标主要有7项，从不同角度反映脂质代谢变化，其异常提示相关疾病。2.正确应用心肌损伤标志物和心衰标志物对ACS和心衰
28、及时诊断：(1)怀疑ACS和AMI时，应进行心肌损伤标志物检测。cTnT或cTnI 作为心肌损伤的特异性标志物，其灵敏性和特异性均高于心肌酶，对AMI尤其微小的、小灶性MI诊断更有价值。(2)BNP和NT-pro-BNP是诊断心衰较好的心脏标志物，当怀疑HF时或对呼吸困难做鉴别诊断时，应检测BNP和NT-pro-BNP。(3)心血管危险因素可提示心血管疾病发生的危险性。思考题1.概念：血脂、脂蛋白、载脂蛋白、高脂血症、心肌损伤标志物。2.心肌损伤的特异性标志物有哪几项?有何临床意义？3.心衰标志物有哪些？测定有何临床意义？4.心肌损伤最灵敏的标志物是哪项？测定有何临床意义？5.总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)和载脂蛋白测定有何临床意义？6.肌酸激酶及其同工酶测定有何临床意义？
