1、第一节第一节 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇子宫内膜异位症是常见妇科疾病。在妇科剖腹手术中，约科剖腹手术中，约5%5%1515患者发现有患者发现有此病；此病；腹腔镜检查证实：腹腔镜检查证实：不孕患者中不孕患者中12124848有内膜异位症存在。有内膜异位症存在。慢性盆腔疼痛患者中慢性盆腔疼痛患者中71%71%是內异症；是內异症；慢性盆腔疼痛合并不孕患者中达慢性盆腔疼痛合并不孕患者中达84%84%。子宫内膜异位症患病年龄分布子宫内膜异位症患病年龄分布患病年龄：有月经的年龄患病年龄：有月经的年龄常发病年龄：常发病年龄：25-45岁岁发病高峰年龄：发病高峰年龄：30
2、-40岁岁发病机制发病机制 此病属于良性病变，但有恶性行为此病属于良性病变，但有恶性行为（如远处转移和种植生长能力如远处转移和种植生长能力）。其原）。其原因不明，目前有几种学说：因不明，目前有几种学说：子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 免疫学说免疫学说1.子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 经血逆流学说经血逆流学说月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。逆流：宫腔逆流：宫腔 输卵管输卵管 腹腔腹腔 盆腔腹膜盆腔腹膜依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患者。依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等患
3、者。直接种植学说直接种植学说现象：腹壁切口处发现子宫内膜现象：腹壁切口处发现子宫内膜病史：剖宫取胎术病史：剖宫取胎术推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。2.淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说现象：手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜现象：手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜组织组织推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。3.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说4.免疫学说免疫学说病理病理1.异位内膜异位内膜 随卵巢激素的变化而发生周随卵巢
4、激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。2.镜下检查镜下检查 在病灶中可见到子宫内膜上在病灶中可见到子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现而难以发现。1.卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿最多见，最多见，80%累及一侧卵巢，累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。卵巢内含褐累及
5、双侧卵巢。卵巢内含褐色粘稠陈旧性血，并与周围形成致色粘稠陈旧性血，并与周围形成致密粘连，直径密粘连，直径5-25cm不等。不等。2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段下段:处于盆腔较低或最低处，与经血处于盆腔较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。膜异位症的好发部位。卵巢子宫内膜异位症的大体病理卵巢子宫内膜异位症的大体病理巧克力囊肿的大体形态巧克力囊肿的大体形态腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变子宫内膜异位症病灶不同形态子宫内膜异位子宫内膜异位,子宫浆膜子宫浆膜临床表
6、现临床表现症状症状(1)痛经或持续下腹痛痛经或持续下腹痛 (2)月经失调月经失调 (3)不孕不孕 (4)深部性交痛深部性交痛 (5)其他特殊症状其他特殊症状 继发性痛经，进行性加重继发性痛经，进行性加重是是子宫内膜异位症的典型症状。子宫内膜异位症的典型症状。时间时间：经期第一日最剧，以后逐经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。渐减轻，至月经干净时消失。程度程度：与病灶大小不一定成正比。与病灶大小不一定成正比。较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻，而较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。致剧烈痛经。少数晚期患者诉长期下腹痛，至少数晚
7、期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。经期更剧。正常妇女不孕率约为正常妇女不孕率约为15%，内膜异位症患，内膜异位症患者可高达者可高达40%。不孕的原因：组织广不孕的原因：组织广泛粘连和输卵管蠕动泛粘连和输卵管蠕动减弱。减弱。1.腹壁瘢痕，经期疼腹壁瘢痕，经期疼痛，包块逐渐增大。痛，包块逐渐增大。2.盆腔外种植的症状盆腔外种植的症状 3.卵巢异位囊肿破裂，卵巢异位囊肿破裂，可引起突发性剧烈可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。吐和肛门坠胀。15%30%，原因：，原因：可能与异位病灶或粘可能与异位病灶或粘连影响卵巢功能有关。连影响卵巢功能有关。临床表现临床表现体征体征 典型的体
8、征为典型的体征为子宫后倾固定子宫后倾固定，直，直肠子宫陷凹，宫骶韧带或子宫后壁肠子宫陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，子宫一侧或下段扪及触痛性结节，子宫一侧或双侧扪到与子宫相连的不活动包块双侧扪到与子宫相连的不活动包块。【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】凡育龄妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史，凡育龄妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史，盆腔检查时们及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有盆腔检查时们及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。位症。辅助检查辅助检查:腹腔镜检查（腹腔镜检查（是目前诊断子宫内膜异位症是目
9、前诊断子宫内膜异位症的最佳方法的最佳方法）和活组织病检方能最后确诊）和活组织病检方能最后确诊。B超有助于诊断。可判断异位病灶大小。超有助于诊断。可判断异位病灶大小。鉴别诊断鉴别诊断 1卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 2盆腔炎性包块盆腔炎性包块 3子宫腺肌病子宫腺肌病【预防预防】1.防止经血逆流防止经血逆流 先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆先天性生殖道畸形应及时手术治疗。经期不作盆腔检查，经期禁止性交。腔检查，经期禁止性交。2.手术操作手术操作 剖宫取胎术，纱布垫保护切口剖宫取胎术，纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层缝针穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹关
10、闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。壁切口。输卵管通畅试验，月经来潮前禁作输卵管通畅试验，月经来潮前禁作 宫颈或阴道手术：月经干净后宫颈或阴道手术：月经干净后3-7日内进行，以日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。面。人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降缓降观察到的临床现象观察到的临床现象 此病仅见于生育年龄妇女，以此病仅见于生育年龄妇女，以2545岁岁妇女居多。妇女居多。初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后症状逐渐减轻。症状逐渐减轻。妊娠可暂时
11、阻止此病的发展。妊娠可暂时阻止此病的发展。【治疗治疗】【治疗治疗】1.期待疗法期待疗法：适用于病变轻微、症状轻微患者，：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。布洛芬等对症治疗。2.药物治疗药物治疗:采用性激素治疗导致患者较长时间采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。闭经已成为临床常用药物疗法。.假孕疗法假孕疗法 .假绝经疗法假绝经疗法 .药物性卵巢切除药物性卵巢切除 3.手术治疗手术治疗：适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加适应症药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍
12、未恢复者剧或生育功能仍未恢复者;卵巢内膜异位囊肿直卵巢内膜异位囊肿直径径56cm。1.假孕疗法：假孕疗法：常用甲羟孕酮常用甲羟孕酮205Omg/d连续连续6个月，或醋酸炔诺酮个月，或醋酸炔诺酮5mg/d，连续，连续6个月。个月。机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。位内膜，导致内膜萎缩和闭经。2.假绝经疗法：假绝经疗法：达那唑（达那唑（200mg，每日，每日2-3次，次，从月经第一日开始，持续用药从月经第一日开始，持续用药6个月。个月。)机制：此药能阻断垂体激素的合成和释放，从而使子宫机制：此药能阻断垂体激素
13、的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。3.药物性卵巢切除：药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)-亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。用药第二亮丙瑞林缓释剂或戈舍瑞林缓释剂。用药第二个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经症状和提高受孕率。症状和提高受孕率。第二节第二节 子宫腺肌病子宫腺肌病概念：概念：当子宫内膜腺体及间质侵当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。肌病。40-5040-50岁经产
14、妇多见，岁经产妇多见，约半数患者合并子宫肌瘤。约半数患者合并子宫肌瘤。7070有临床症状。有临床症状。病因：病因：多次妊娠分娩子宫壁的多次妊娠分娩子宫壁的创伤和慢子宫内膜炎。创伤和慢子宫内膜炎。高雌激素的刺激：因其高雌激素的刺激：因其多合并子宫肌瘤和子宫内膜多合并子宫肌瘤和子宫内膜增生过长。增生过长。子宫腺肌病子宫腺肌病病理病理 1 1大体：大体：子宫多呈均匀增子宫多呈均匀增大大,有弥漫型及局限型两种有弥漫型及局限型两种病灶。病灶。弥漫型剖面肌层明显增弥漫型剖面肌层明显增厚且硬。厚且硬。局限性生长形成结节或局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。子宫腺肌
15、瘤。2 2镜检：镜检：肌层内有呈岛状肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质分布的子宫内膜腺体与间质。弥漫性底部子宫增大，在白色的激素弥漫性底部子宫增大，在白色的激素之间有淡红色小岛，有小的出血区之间有淡红色小岛，有小的出血区子宫腺肌症合并右输卵管内异症子宫腺肌症合并右输卵管内异症子宫腺肌病子宫腺肌病-临床表现及诊断临床表现及诊断病史：病史：3030岁以上的经产妇，出现经量增多、岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经。经期延长以及逐年加剧的进行性痛经。体征：体征：子宫呈均匀性增大或有局限性结节子宫呈均匀性增大或有局限性结节 隆起，应考虑为子宫腺肌病。隆起，应考虑为子宫腺肌病。B B超：超：肌层中见到种植内膜所引起的不规肌层中见到种植内膜所引起的不规 则回声增强。则回声增强。
