1、输尿管镜术的临床应用及并发症的防治新疆兵团医院 泌尿外科王砺第1页，共35页。历史1912年Young首次引入输尿管镜，1977年Goodman应用11F的小儿膀胱镜观察成人的输尿管下段，其中一例完成输尿管肿瘤电灼，开创了窥镜治疗肿瘤的先例。Marshall在1964年首先报道应用纤维光源的输尿管软镜的临床经验，但因为软镜的本身缺陷，未能广泛应用。Perez-Castro于1980年介绍了镜体达39厘米的输尿管镜，可直接观察肾盂。现镜长从25-54厘米，镜鞘从9F-16F，工作腔达5F，大部分窥镜镜芯可从0-70置换。第2页，共35页。输尿管镜术适应症用于治疗目的:下段输尿管结石。ESWL术失
2、败的肾结石、上段输尿管结石。ESWL术后石街。梗阻性肾结石。上尿路出血电灼止血。肾盂、输尿管异物，肾造瘘管、输尿管支架管断裂可通过输尿管镜取出的。肾盂或输尿管表浅肿瘤或原位癌取活检及电切术。输尿管狭窄扩张、切开。第3页，共35页。输尿管镜术适应症诊断静脉尿路造影或逆行造影不显影或有充盈缺损。上尿路的特发性血尿。X线检查正常，单侧脱落细胞学阳性。肾盂、输尿管肿瘤局部肺根治性切除术后的定期复查。不明原因的输尿管狭窄或梗阻。可透X线的阴性结石。上尿路原位癌。第4页，共35页。输尿管镜术禁忌症绝大部分为相对禁忌症泌尿系感染急性期。膀胱挛缩病变。尿道狭窄，输尿管镜不能插入。有盆腔外伤、手术、放射治疗史，
3、输尿管固定、扭曲、纤维化使插管困难并易造成输尿管穿孔等并发症。前列腺增生影响输尿管镜进入。输尿管结石以下输尿管狭窄、梗阻、扭曲。第5页，共35页。输尿管镜技术入镜：扩张入镜法鹅头下压入镜法旋转/抖动入镜法一步入镜法第6页，共35页。输尿管镜技术输尿管扩张部分病人需先扩张输尿管口。方法有被动和主动扩张。被动扩张：术前留置双J管3天以上。主动扩张：器械扩张：用筋膜扩张器或金属橄榄头扩张器、球囊扩张器，6F开始，2F递增，直至12-14F液压扩张：最为常用，可明显缩小入镜时间，并减少扩张时对输尿管壁的损伤。第7页，共35页。输尿管镜技术碎石、取石应用气压弹道碎石器时，碎石杆尽可能击打结石的近端部分，
4、可避免结石上移。钬激光碎石时，可将频率调至较低，避免结石上移。取石钳取石应判断结石是否足够小，避免黏膜损伤。条状结石可夹取端侧。小于3mm的不用取出。第8页，共35页。结石输尿管镜取石输尿管镜取石已成为治疗下段输尿管结石的常规疗法。对于上段输尿管和集合系统的结石，也有明确的手术适应症。通过适当的碎石设备进行碎石气压弹道碎石术钬激光碎石术超声碎石术第9页，共35页。第10页，共35页。第11页，共35页。怀疑输尿管肿瘤可用于上尿路肿瘤的诊断、治疗后的复查和有选择性对原发性肿瘤进行治疗。检查用于诊断的指征：放射检查不显影、梗阻膀胱镜检查，发现肿瘤接近或位于输尿管口单侧上尿路血尿，上尿路脱落细胞学检
5、查有癌细胞第12页，共35页。除用于诊断和描述输尿管肿瘤外，输尿管镜检查还用于以下病人：输尿管部分切除术后部分选择性病人的治疗，特别是单发，恶性程度低的输尿管肿瘤独肾不宜透析，麻醉禁忌，肾功能不全，不能行输尿管切除的病人非恶性病变也可用输尿管镜诊断和治疗。如输尿管炎性肿物，息肉的诊断切除。第13页，共35页。插输尿管导管在输尿管扭曲、梗阻或医源性假道时，可在输尿管镜直视下插入导管。因子宫全切合并医源性输尿管阴道瘘，未完全断裂，可能避免开放手术。第14页，共35页。取异物可用于取移位的输尿管支架或折断的器械第15页，共35页。输尿管切开或扩张用于输尿管术后狭窄：用5-6mm球囊扩张导管扩张；冷刀
6、或电刀切开，也可用钬激光切开狭窄段。第16页，共35页。妊娠期输尿管镜检查妊娠时，诊断结石有困难，一是不宜行放射学检查，二是超声的准确性降低。第17页，共35页。小儿输尿管镜治疗小儿输尿管长期滞留结石，可选输尿管镜。第18页，共35页。并发症随着器械的不断改进，纤细型输尿管镜，可弯性输尿管镜和新型腔内碎石器的应用，输尿管镜术的安全性得到很大改善。但操作失误，无论是判断失误，还是技术失误，均会导致并发症，因此泌尿外科医师应熟悉损伤的类型和相应的诊断方法及治疗方法。第19页，共35页。并发症一般并发症出血发热、感染肾绞痛：由于输尿管黏膜水肿或血块阻塞输尿管所致，可在术中留置输尿管导管或、双J管。镇
7、痛处理可缓解。膀胱输尿管反流：偶有发生，重点在于有无合并尿路感染。黏膜撕裂和黏膜下假道形成：可置管保守处理，有时大的黏膜下假道可致管腔狭窄、坏死。第20页，共35页。并发症穿孔：若能留置导管，可解决问题若穿孔较大，无法留置导管，可开放手术。第21页，共35页。并发症严重并发症断裂，输尿管撕脱。感染性休克和尿源性败血症：是最凶险的并发症，常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓。术前可行肾造瘘术，控制感染。术中避免冲水过多或手术时间过长，而使肾内高压引起肾内静脉反流。第22页，共35页。并发症输尿管狭窄或闭锁：主要由于局部管壁缺血所致。早期镜体较粗常有发生，输尿管镜小型化后已不多见。输尿管坏死：主要由于
8、输尿管黏膜下假道形成后灌注液过多冲入使管壁缺血坏死。较少见。第23页，共35页。并发症产生的原因输尿管镜口径大小和可弯性是发生输尿管损伤的主要因素。技术原因：不恰当扩张输尿管口，狭窄段或术中判断能力差，都可导致输尿管损伤。麻醉效果不佳，可造成输尿管痉挛，增加损伤机会。术中因出血、息肉、等致视野不清，盲目操作。第24页，共35页。并发症产生的原因输尿管炎症或结石嵌顿导致黏膜水肿、充血、脆性增加。输尿管解剖因素、肾积水、肾下垂、呼吸或其它手术导致输尿管粘连均可造成输尿管走行有转折、扭曲，易造成损伤。第25页，共35页。并发症的预防慎重选择病例、熟练操作技术、良好的器械、良好的放射检查设备及正确的判
9、断力可减少损伤的发生率。第26页，共35页。并发症的预防麻醉效果确切。输尿管炎症的控制。术中确保视野清晰操作细致，用力均匀。对狭窄判断准确，管腔较粗，可左右旋转镜体，采用侧入法越过狭窄；对狭窄明显，可采用球囊导管扩张，钬激光狭窄切开。第27页，共35页。并发症的预防管腔扭曲者，可适当采用头低脚高位，加大灌注液压力，插入4Fr输尿管导管，使管腔伸直。管腔内炎性息肉存在，导丝能越过，可顺导丝进镜。若导丝不能越过，可在息肉中心点处用异物钳分离出通道，或钬激光汽化息肉组织。避免在贴近管壁处操作，因此处输尿管壁水肿、脆性大，易造成穿孔。第28页，共35页。并发症的预防进镜或退镜过程中，移动困难，阻力较大
10、，多为输尿管痉挛、套叠，在视野清晰的条件下，轻微旋转镜体，缓慢移动，必要时可经工作腔注入利多卡因+地塞米松液解除痉挛。若镜体“握持感”明显，不能强行移动镜体，否则会造成输尿管断裂，可考虑开放手术。第29页，共35页。并发症的治疗输尿管穿孔或假道：留置支架或输尿管导管多能解决问题，时间在六周以上。如果无法留置，需行肾造瘘术，供尿流改道或引流。输尿管撕脱：取决于损伤的程度和部位。中段和近段输尿管撕脱，修补较为困难，可行肠代输尿管，自体输尿管移植或自体肾移位。第30页，共35页。输尿管软镜输尿管软镜常用于输尿管硬镜不能到达的上尿路，输尿管近段和肾内集合系统更适合输尿管软镜的使用。随着光纤技术的发展、
11、主动弯曲机能的设计和工作腔道的出现使输尿管软镜在上尿路的应用日渐增多，也增强了医师诊断和治疗上尿路疾病的能力。第31页，共35页。输尿管软镜1964年Marshall首先使用9F的无工作腔道的软镜逆行检查了输尿管，镜下清晰显示了输尿管中段结石。1966年 Tagaki将软镜由输尿管造瘘管内插入肾内显示了肾盏系统和肾乳头的结构。后采用先膀胱镜下输尿管内插管、再从导管旁入镜并借助导管注水灌注的方法改进了软镜的清晰度。第32页，共35页。输尿管软镜上世纪80年代，输尿管软镜得到了迅猛发展，技术进步使软镜设计更合理。工作腔道的出现使灌注液、导丝和操作工具可以配合使用，从而使输尿管软镜有了治疗功能。而主动和被动弯曲的功能使软镜可以达到全部肾小盏内。当前输尿管软镜不仅有先进的光学系统、纤细的镜体和较大的工作腔道，还有向上、下两个方向主动弯曲以及由此产生的被动弯曲，主动弯曲角度可达180。第33页，共35页。输尿管软镜、硬镜比较在整个上尿路系统的应用中互有长短。硬镜较适合输尿管下段，尤其是在髂血管水平以下的输尿管。优点是操作容易，可直视下进镜，镜像质量高，工作腔道大。软镜适合于输尿管上段、肾盂、肾盏的观察。能够通过输尿管的扭曲段，及肾内集合系统90%以上部位。第34页，共35页。谢谢谢谢第35页，共35页。
