1、西地那非联合机械通气救治西地那非联合机械通气救治早产儿持续肺动脉高压早产儿持续肺动脉高压1 1例例病例介绍病例介绍v患儿，女，患儿，女，10分钟，分钟，15床，住院号：床，住院号：15014646，因，因“胎龄胎龄29周早产，生后周早产，生后10分分钟伴呻吟钟伴呻吟”于于2015年年4月月29日入院。日入院。vG1P1，母孕，母孕29周，因周，因“边缘性前置胎盘、大边缘性前置胎盘、大出血出血”晚夜间急诊入院，急诊剖宫产，出生体重：晚夜间急诊入院，急诊剖宫产，出生体重：1480g，生后哭声弱、呻吟，生后哭声弱、呻吟，1分钟分钟APGAR评评分分9分，分，5分钟分钟APGAR评分评分10分，转入分
2、，转入NICU。2病例介绍病例介绍v体检：体检：T 不升，不升，P 155次次/分，分，R 60次次/分，分，W 1.48Kg，早产儿貌，反应一般，哭声弱，早产儿貌，反应一般，哭声弱，呼气相呻吟、口吐白沫，前囟平软，面色欠红润，呼气相呻吟、口吐白沫，前囟平软，面色欠红润，呼吸促、不规则，三凹征阳性，两肺呼吸音减低，呼吸促、不规则，三凹征阳性，两肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音，心脏听诊无杂音，腹平软，未未闻及干湿啰音，心脏听诊无杂音，腹平软，未见皮疹及出血点，肌张力一般，拥抱反射未引出。见皮疹及出血点，肌张力一般，拥抱反射未引出。3v血氧监护示血氧监护示SpO2 85%，立即予，立即予NCPAP辅
3、助辅助通气通气，FiO2：40%，Flow：5L/min，PEEP 4cmH2O，SpO2上升至上升至95%，呼吸困难改善。，呼吸困难改善。4辅助检查辅助检查v动脉血气分析：动脉血气分析：pH：7.108，PaO2 83 mmHg，PaCO2 77.6 mmHg。v急诊床边胸片：急诊床边胸片：RDS II级改变。级改变。v血常规：血常规：WBC 8.78109/L，N 24.1%，HB 156 g/L，HCT 0.481，PLT 337109/L，CRP 0.5mg/L。5诊断：诊断：v1.早产儿早产儿(胎龄胎龄29周，周，VLBW，AGA)v2.新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征6治疗
4、治疗v1、辐射台保暖、辐射台保暖v2、舒普深抗感染、补液支持治疗、舒普深抗感染、补液支持治疗v3、继续、继续NCPAP辅助通气辅助通气v4、入院后、入院后4小时给予小时给予INSURE技术，于技术，于21:30气管插管（气管插管（3.0）下，顺序注入肺泡表面活性物）下，顺序注入肺泡表面活性物质（柯立苏）质（柯立苏）70mg*2支，给予气囊加压给氧，支，给予气囊加压给氧，观察患儿观察患儿SpO2 95-98%左右，左右，30 min拔出拔出气管插管，继续气管插管，继续CPAP辅助通气。辅助通气。7治疗治疗v 5、拔管后、拔管后1小时，患儿（下肢）小时，患儿（下肢）SpO2逐渐下降至逐渐下降至83
5、-85%，上调，上调FiO2至至60%不能改善，测动脉血气分析：不能改善，测动脉血气分析：pH：7.039，PaO2 60 mmHg，PaCO2 77.69mmHg。开始测定导管前后开始测定导管前后SpO2，导管前（右导管前（右桡动脉）桡动脉）SpO2 95%，导管后（左桡动脉），导管后（左桡动脉）SpO2 88%，（双下肢），（双下肢）SpO2 83%。8新生儿持续肺动脉高压？新生儿持续肺动脉高压？v右上肢与双下肢氧饱相差右上肢与双下肢氧饱相差12%，提示存在动脉，提示存在动脉导管前后血氧差异，同时患儿存在导管前后血氧差异，同时患儿存在NRDS，考虑，考虑可能并发新生儿持续肺动脉高压（可能并
6、发新生儿持续肺动脉高压（PPHN），动），动脉导管开放。脉导管开放。v给予酚妥拉明降低肺动脉压力，多巴胺提高体循给予酚妥拉明降低肺动脉压力，多巴胺提高体循环压力，改善循环。环压力，改善循环。9v1小时后患儿出现呼吸急促，约小时后患儿出现呼吸急促，约72次次/分，三凹分，三凹征明显，氧饱下降至征明显，氧饱下降至75%左右，立即呼吸机辅左右，立即呼吸机辅助呼吸，参数：助呼吸，参数：SIMV模式模式 TI 0.5s，TE 0.5s,f 60次次/分，分，PIP 20cmH2O，PEEP 6cmH2O，FIO2 100%，FLOW 6L/min。）心电监护示：。）心电监护示：P 155次次/分，分，R
7、 60-70次次/分，分，SPO2 75-85%，气囊加压給，气囊加压給氧不能改善。氧不能改善。10v 型呼吸衰竭型呼吸衰竭v 酸中毒酸中毒v 高氧试验无效高氧试验无效v 动脉导管前后氧饱动脉导管前后氧饱差距差距10%治疗经过治疗经过n 新生儿持续肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压11治疗经过治疗经过v在监测无创血压的前提下（在监测无创血压的前提下（Q4h），应用硫酸镁），应用硫酸镁负荷量负荷量200mg/Kg，20分钟静脉输注，后维分钟静脉输注，后维持量持量25mg/Kg.h，同时碳酸氢钠纠酸，患儿，同时碳酸氢钠纠酸，患儿SPO2上升至上升至90-95%。v3小时后小时后SPO2逐渐逐渐75-8
8、0%，RR 40-60次次/分，考虑硫酸镁维持量效果不佳分，考虑硫酸镁维持量效果不佳。12治疗经过治疗经过v加用西地那非，加用西地那非，1mg/kg，1.5 mg，管饲。，管饲。30分钟后分钟后SpO2升至升至95-97%，后逐渐下调，后逐渐下调FiO2至至60%，6小时后再次应用小时后再次应用0.75mg，并逐渐下调并逐渐下调FiO2至至30%，期间，期间SpO2 稳定稳定95%左右。左右。13治疗经过治疗经过v4.29入院，机械通气入院，机械通气12天后改为天后改为CPAP辅助通辅助通气，后改暖箱内吸氧，停氧，并予静脉营养支持，气，后改暖箱内吸氧，停氧，并予静脉营养支持，光疗退黄，白蛋白、
9、丙种球蛋白、补液、早产儿光疗退黄，白蛋白、丙种球蛋白、补液、早产儿奶管饲至经口喂养等处理，至住院第奶管饲至经口喂养等处理，至住院第53天出院，天出院，期间期间TORCH、血培养、导管末端培养未见异常，、血培养、导管末端培养未见异常，出院时体重出院时体重2.17kg，奶量，奶量400-500ml/天。天。14讨讨 论论15PPHN概述概述v新生儿持续肺动脉高压（新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN）是指生后由于一种或多种）是指生后由于一种或多种原因所致新生儿肺血管阻力持续增加，肺动脉压原因所致新生儿肺血管
10、阻力持续增加，肺动脉压超过体循环动脉压，使胎儿型循环过渡至成人型超过体循环动脉压，使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍，引起心房和（或）动脉导管水平循环发生障碍，引起心房和（或）动脉导管水平血液右向左分流。临床表现为全身发绀等严重低血液右向左分流。临床表现为全身发绀等严重低氧血症，是新生儿常见危重症之一。氧血症，是新生儿常见危重症之一。16病理生理特点病理生理特点v1、肺血管阻力升高、肺血管阻力升高v2、肺组织灌注减少、肺组织灌注减少v3、严重的低氧血症、严重的低氧血症v4、动脉导管水平和（或）卵圆孔水平右向左分、动脉导管水平和（或）卵圆孔水平右向左分流或双向分流。流或双向分流。17PPHN临
11、床特点临床特点v活产儿发病率活产儿发病率0.2%v病史率在病史率在80年代高达年代高达30%，近年来降至，近年来降至10%v降低病死率关键在于早诊断、早治疗。降低病死率关键在于早诊断、早治疗。vSilvaniSilvani P P，CamporesiCamporesi A ADrug-induced pulmonary hypertension in Drug-induced pulmonary hypertension in newborns:a reviewnewborns:a reviewJ J CurrCurr VascVasc PharmacolPharmacol，20072007，
12、5(2):129-5(2):129-133133 18PPHN治疗治疗1、机械通气：常频、高频通气、体外膜肺等；、机械通气：常频、高频通气、体外膜肺等；2、纠酸；、纠酸；3、维持体循环压力：多巴胺、多巴酚丁胺等；、维持体循环压力：多巴胺、多巴酚丁胺等；4、药物降低肺动脉压力：、药物降低肺动脉压力：首选疗法：吸入一氧化首选疗法：吸入一氧化氮（氮（iNO），其次使用硫酸镁、西地那非等。），其次使用硫酸镁、西地那非等。19西地那非（西地那非（SIL）v西地那非为选择性西地那非为选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，可增型磷酸二酯酶抑制剂，可增加肺血管平滑肌细胞加肺血管平滑肌细胞cGMP含量，发挥选择性肺含量，
13、发挥选择性肺动脉扩张作用，迅速有效降低新生儿肺动脉高压，动脉扩张作用，迅速有效降低新生儿肺动脉高压，也能预防停用一氧化氮后肺动脉高压的反弹也能预防停用一氧化氮后肺动脉高压的反弹 v西地那非通常作为西地那非通常作为PPHN的二线治疗，当的二线治疗，当iNO无无法得到时，口服西地那非可作为法得到时，口服西地那非可作为PPHN的一线治的一线治疗措施。疗措施。20西地那非（西地那非（SIL）v西地那非（西地那非（SIL）用法：）用法：v起始剂量起始剂量0.5-3mg/(kgd)，分，分3次或次或4次使用。次使用。v国内有研究新生儿使用（国内有研究新生儿使用（SIL）最适剂量）最适剂量:v0.3-1.0
14、mg/(kg次次)，6h给药给药1次可能是最次可能是最安全最有效的给药方式。安全最有效的给药方式。v本案例第一次是本案例第一次是1.0mg/kg，第二次是，第二次是0.5mg/kg，取得良好效果，且疗效显著优于，取得良好效果，且疗效显著优于硫酸镁。硫酸镁。21本病例带给我们的启示本病例带给我们的启示v要重视早产儿要重视早产儿NRDS并发并发PPHN的问题的问题v当当PS+机械通气治疗失败时，要仔细观察并分析机械通气治疗失败时，要仔细观察并分析原因，不能单一想到肺部疾病，盲目调参数等。原因，不能单一想到肺部疾病，盲目调参数等。vNRDS早产儿，早产儿，SPO2常规监测时，首选下肢常规监测时，首选下肢动脉，次选左桡动脉，不建议选择右桡动脉。动脉，次选左桡动脉，不建议选择右桡动脉。22本病例带给我们的启示本病例带给我们的启示v一旦确诊一旦确诊PPHN，积极治疗，及时使用肺血管扩，积极治疗，及时使用肺血管扩张药物降低肺动脉压力逆转右向左肺外分流。张药物降低肺动脉压力逆转右向左肺外分流。v在一线药物在一线药物NO无法获得的情况下，西地那非能无法获得的情况下，西地那非能较硫酸镁、酚妥拉明等药物更有效的选择性降低较硫酸镁、酚妥拉明等药物更有效的选择性降低肺动脉压力，缓解临床症状。肺动脉压力，缓解临床症状。23
