1、 急性白血病的诊断急性白血病的诊断第1页，共41页。急性白血病急性白血病*造血干细胞及祖细胞突变恶性克隆性疾病*恶性增殖*分化成熟阻滞*浸润*正常造血受抑*原始细胞30%*ALL和ANLL(AML)第2页，共41页。AML的诊断的诊断第3页，共41页。类类 型型原始细胞数原始细胞数组化特点组化特点M0 急性微分化型原始粒细急性微分化型原始粒细胞胞 白血病白血病 电镜电镜POXM1 急性未分化型原始粒细急性未分化型原始粒细胞胞 白血病白血病90%NEC早粒以下早粒以下 10%单核单核 30%POX(+)NSE(+/-)M4 急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病原始原始30%粒系粒系 30%
2、，20%外周血单核外周血单核5X109/LNSE(+)CE(+)M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病单核单核80%POX(+)NSE(+)/NaF(+)M6 急性红白血病急性红白血病有核红有核红50%原始粒原始粒/单单30%形态异常红形态异常红 10%POX(+)PAS(+)M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病原、幼原、幼30%电镜电镜PPO(+)GPIb、IIb、IIIa AML的分型的分型第4页，共41页。ALL的形态学分型的形态学分型 L1 L2 L3细胞大小细胞大小 小小 大，不一大，不一 大，一致大，一致核染色质核染色质 致密致密 弥散，细致弥散，细致 细，致密细，致密核
3、形核形 规则规则 不规则不规则 不规则不规则核仁核仁 不清晰或无不清晰或无 1-多个多个,清晰清晰 1-多个多个,大大,显显胞浆胞浆 极少极少 中等中等 中等中等-丰富丰富胞浆嗜碱胞浆嗜碱 +/-+胞浆空泡胞浆空泡 极少极少 不定不定 显著显著第5页，共41页。杂合性急性白血病杂合性急性白血病(混合型混合型)*BM中同时或先后具有淋系和髓系系列特征*类型 双表型 双克隆 转换型*特征 易伴高白细胞；肝、脾、淋巴结肿大；CNSL;第6页，共41页。高白细胞白血病高白细胞白血病 PB:WBC 100109/L BM:极度活跃 髓外广泛浸润 溶瘤综合征表现第7页，共41页。低增生性白血病低增生性白血
4、病 肝、脾、淋巴结不大 两部位骨髓增生减低（原始细胞30%）骨髓活检证实第8页，共41页。免疫表型免疫表型(CD)(Clusters of Differentiation)髓髓 CD33+、CD34+、CD13+单单 CD14+B HLA-DR+、CD10+、CD19+、CD20+、SmIg、CyIg(u)T CD7+、CD5+、CD2+、(CD3+)、(TdT)巨核巨核 CD41+、CD61+巨噬巨噬 CD68+红红 R10(Glycophorin A或或H，血型糖蛋白，血型糖蛋白A)第9页，共41页。白血病常见染色体易位白血病常见染色体易位 核型异常 白血病类型 发生频率%融合基因 主要特
5、征 t(9;22)(q34;q11)CML 90 bcr/abl 典型CML M1(M2)3 CR后 Ph 消失,CR短,变异Ph L2(L1)15-33 CR率低,复发率高,变异Ph t(8;21)(q22;q22)M2 18-40 AML1/ETO 粒系显著成熟分化，NAP(-),Auer易见，易有实体瘤,CR 率高,多次复发 t(15;17)(q22;q12)M3 44-80 PML/RARA DIC多见,Auer多见,CR高,对RA反应好 inv/del 16 M4 23 CBF/MYH11 骨髓中嗜酸细胞多或 形态异常,CR率高 MS长,易并发脑白 t(8;14)(q24;q32)L
6、3 75-90 MYC 预后恶劣,MS1年,IgH 1/3 合并 CNSL,白细胞高 第10页，共41页。基因诊断问题基因诊断问题 *辅助诊断分型 *MRD *相关癌基因和抑癌基因 *病源 *MDR 基因 第11页，共41页。急性白血病的治疗急性白血病的治疗第12页，共41页。急性白血病的治疗策略 自体BMT 治愈 完全缓解Allo-BMT 确诊诱导缓解 CR后治疗*复发 未缓解 难治复发白血病 *CR后治疗：巩固、维持、强化 第13页，共41页。诱导缓解治疗：诱导缓解治疗：remission induction therapy缓解（缓解（C R）后治疗：）后治疗：post remission
7、 therapy 巩固治疗：巩固治疗：consolidation therapy 维持治疗：维持治疗：maintenance therapy 强化治疗：强化治疗：intensification therapy再强化治疗：再强化治疗：re-intensification therapy 急性白血病的化疗原则急性白血病的化疗原则 早期、足量、联合、个体化早期、足量、联合、个体化 第14页，共41页。急性白血病常用化疗药急性白血病常用化疗药（1）药名与缩写药名与缩写 分类分类 剂量剂量 特殊副作用特殊副作用 氨甲喋呤氨甲喋呤 抗叶酸抗叶酸 20-40 mg/m2 粘膜损伤粘膜损伤 （MTX）CCSA
8、 500-1000 mg/次次 5-10 mg/次（鞘内）次（鞘内）6-巯基嘌呤巯基嘌呤 抗嘌呤抗嘌呤 100-150mg/m2 （6-MP）CCSA 硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤 抗嘌呤抗嘌呤 100-150mg/m2 （6-TG）CCSA 阿糖胞苷阿糖胞苷 抗嘧啶抗嘧啶 100-150 mg/m2 （Ara-C）CCSA 0.5-1.0 3.0g/m2 25-50 mg/次（鞘内）次（鞘内）环磷酰胺环磷酰胺 烷化剂烷化剂 200-800 mg/m2 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 （CTX）CCNSA 柔红霉素柔红霉素 蒽环类蒽环类 30-45 mg/m2 心脏毒性心脏毒性 （DNR）CCNSA 第15页，
9、共41页。急性白血病常用化疗药急性白血病常用化疗药（2）药名与缩写药名与缩写 分类分类 剂量剂量 特殊副作用特殊副作用 去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素 蒽环类蒽环类 5-15 mg/m2 心脏毒性较轻心脏毒性较轻 （DNR）CCNSA 米米 托托 蒽蒽 醌醌 蒽醌类蒽醌类 2-12mg/m2 心脏毒性小心脏毒性小 （MIT）CCNSA 氨氨 苯苯 吖吖 啶啶 吖啶类吖啶类 75-150 mg/d （AMSA）CCNSA 左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶 酶类酶类 10000单位单位/d 过敏反应过敏反应 （LASP）CCNSA 胰腺炎、糖尿病胰腺炎、糖尿病 长长 春春 新新 碱碱 植物类植物类 1-
10、1.4 mg/m2 神经毒性神经毒性 （VCR）CCNSA 高高/三尖杉酯碱三尖杉酯碱 植物类植物类 2-6 mg/d 心脏毒性心脏毒性 （Hhar/Hra）CCNSA 鬼鬼 臼臼 乙乙 叉叉 甙甙 植物类植物类 100-150 mg/m2 （Vp16）CCNSA 第16页，共41页。AML 化疗方案化疗方案(1)DA 1 2 3 4 5 (6 7)剂量剂量DNR*40mg Ara-c 100-150mg/m2 HOAP 1 2 3 4 5 6 7 HHar ()2-4mg/m2VCR Ara-c ()Pred ()20-40mg 第17页，共41页。AML化疗方案化疗方案 (2)DAE 1
11、2 3 4 5 DNR Ara-C VP16*100mg/d(或或M I T或或H H a r)IA 1 2 3 4 5 (6 7)IDA 8mg/m2Ara-c ()100mg/m2第18页，共41页。复发、难治复发、难治AML 1.换用新药换用新药 2.增加增加Ara-C剂量剂量 3.Fludarabine(75mg/m2 腺苷类似物腺苷类似物)FLAG:Fludarabine+Ara-C+G-CSF FLANG:FLAG+MIT FLAG+IDA+ATRA 4.多药耐药逆转剂多药耐药逆转剂 异博定异博定 环孢菌素环孢菌素A PSC833(环孢菌素环孢菌素D类似物类似物)第19页，共41页
12、。急性复发性难治性髓性白血病急性复发性难治性髓性白血病 预激治疗预激治疗 (Priming therapy)*G-CSF+小剂量化疗小剂量化疗 *提高化疗敏感性，提高化疗敏感性，G0 S *加速中性粒细胞恢复加速中性粒细胞恢复第20页，共41页。方案方案1 ACR+Ara-C+G-CSF G-CSF 200ug/m2.d d1-14 i.H.（先）Ara-C 10mg/m2.12h d1-14 i.H.ACR 5-7mg/m2.d d1-4 i.v.（或d1-4，d8-11，总量 80%复发难治 有效 60%CR 50%第40页，共41页。逆转多药耐药性（逆转多药耐药性（Multidrug Resistance）*个体化治疗 *膜转运调节剂 维拉帕米 钙离子通道拮抗剂 潘生丁及衍生物BIBW22 血管扩张药（Prenylamine）钙调节蛋白抑制剂 抗抑郁药 三氟拉嗪 凝血酶抑制剂 NO.233 *免疫抑制剂 环孢菌素A 环孢菌素D类似物PSC883 PgP 单抗 *联合 CsA+维拉帕米 奎宁+维拉帕米第41页，共41页。
