1、第1页，共20页。肾衰竭患者的生命线 在1960年有西雅图华盛顿大学工程师Quinton与医师Scribner发明，使得长期血液透析治疗变为可能，血管通路中充足的血流速度对于透析治疗的效果有重要的影响。第2页，共20页。理想的血管通路血流量充分：适合血液净化的需要。安全：建立血管通路的方法，原则上要求危险性小和严重并发症发生率低。手术难度低：方法尽可能简单成功率高 尽可能不要浪费血管，不引起局部的缺血，不加重心脏负荷永久性血管通路能长期维持通畅率，皮下静脉吻合有广泛的穿刺部位临时性血管通路要求时间短，可以很快开始体外循环的治疗，可以重复使用 不限制病人的活动第3页，共20页。血管通路的种类 临
2、时性血管通路 1.外瘘 2.直接穿刺动、静脉 3.留置中心静脉插管法（颈内静脉、股静脉，、锁骨下静脉）永久性血管通路 1.自体动静脉瘘管 2.人工植入血管 3.透析专用颈内静脉埋管第4页，共20页。中央静脉导管的常见部位 临时性的血管通路第5页，共20页。临时性血管通路的适应症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭终末期，永久性通路未成熟前，须紧急透析治疗肾衰急性恶化需做临时性透析改善症状內瘘失去功能（闭塞、流量不足）或其它原因（感染、动脉瘤）暂时不能使用，需手术重建或修改 慢性腹透病人并发窦道感染，需进行临时性的透析 肾移植术后內瘘闭塞的患者出现紧急排异时，需紧急透析其它临时性的体外循环治疗：血液灌流
3、，血浆置换严重的周围血管病变、需要长时间静脉通路的情况（肠外营养、化疗、静脉压监测等）周围静脉细小、四肢创伤或烧伤，需通过中心静脉建立血管通路的第6页，共20页。导管的保护须知 导管勿拉扯或自行移位 导管勿做抽血注射之用 伤口应保持干燥、敷料清洁、避免淋浴 若有感染迹象应立即回院处理 如发现出血、留置管滑脱、上小夹、手压迫穿刺点，及时与医生联系 最好在确定永久血管功能正常后方可移除第7页，共20页。永久性血管通路两者的区别动静脉內瘘是在病人手臂采用手术永久连接动脉和静脉，数周后，內瘘扩大、管壁增厚，静脉动脉化，可耐受透析时反复穿刺，它血凝机会少，安全性好，感染率低，并发症最少，保养良好的情况下
4、，可以用十年以上，是作为血液透析长期血管通路首要的选择。在病患本身血管情况不理想时，可以考虑手术方式人工植入一段人造血管用于形成血管通路，一端接病人动脉，另一端接静脉。与自体血管比较起来，人工植入血管成熟快、使用早，血流量稳定，但有较高的血管感染率以及较低的血管使用期，在保养良好的情况下，可以用上三年到五年。第8页，共20页。动静脉瘘管的连接手术 人工植入血管的手术第9页，共20页。內瘘手术前注意点 选定准备手术的上臂，如是左撇子，应尽早告知医生 保护手术上肢，保持清洁，皮肤不要受损 减少或不在此肢体穿刺、抽血第10页，共20页。手术后的照顾 1）.手术后医师会以弹性绷带或纱布将伤口包扎，辅料
5、包扎不要过紧。术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀，因此术侧手部应适当抬高平直，通常以枕头抬高至心脏水平位置以促进静脉回流，防止肢端肿胀。2）.保护伤口的清洁及干燥，观察手术切口是否有出血、水肿、防止感染。衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压（尤其睡觉时），內瘘侧手臂不可测血压、抽血、输液、戴手表、挂包、负重。第11页，共20页。手术后的照顾 3）.手术后24到48小时即可开始运动前臂以促进血管之血流，术后第2周后开始帮助血管成长的运动，锻炼用橡皮球握力5-10分钟/4-5次/日。手术后约10到14天拆线。瘘管成熟的早晚取决于血管自身条件及手术，一般应静脉呈动脉化（表现
6、为显露清晰、突出于皮肤表面，有震颤或搏动)方可开始血透，內瘘最好能在血透前2-6个月做好，一般2个月成熟，在紧急情况下，2-4周也可使用。4）.內瘘成熟前，如患者病情危重，须紧急透析，则可采取暂时性血管通道或腹透过渡。每天检查血管吻合口是否通畅，如扪及震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成，需与医生取得联系及时处理。第12页，共20页。血管通路的长期照顾（1）1）.平时经常观察有无红肿、热痛、出血、流脓、皮疹，触摸瘘口有否震颤，以便发现问题及早与医生联系处理。检查植有血管通路之手臂、手掌及手指的血液循环状况，如指头感觉麻木、发冷、疼痛、颜色发紫，有可能是血液循环不足的征兆，称之“
7、窃血综合症”，严重者可造成坏疽，鱼际肌萎缩，需立即就医。第13页，共20页。血管通路的长期照顾（2）2.)不能因为避免疼痛而要求护士打定点针（可造成定点穿刺部位受用多的血管壁扩张、受损、弹性减弱、硬结疤痕形成，甚至动脉瘤）。不打定点针的优点：1.使整条动脉化的静脉血管受用均等，粗细均匀。2.穿刺点不易渗血。3.延长瘘管的寿命。透析结束后用消毒纱布直接按压穿刺点止血5-15分钟，力度宜适当，穿刺点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂可略微举高，以减少静脉回流阻力，弹力绷带胶布固定（包扎后瘘口搏动震颤是否明显，不可包扎过紧），如应用弹力绷带者4小时后取下。第14页，共20页。护理人员需注意事项瘘管成熟
8、一般6-8周后使用，早期穿刺小心翼翼每次穿刺前瘘管评估，如观察有无感染、坚硬、狭窄和动脉瘤，触摸瘘口有否震颤不在动脉瘤处直接穿刺上臂扎止血带易穿刺，避免损伤血管内膜严格皮肤消毒 时常更换穿刺位置，提倡“绳梯法”“扭扣式”，不打定点针以延长血管寿命动静脉穿刺点有一定距离，提高透析质量非透析室专业人员，需注意患肢避免抽血、静脉注射及量血压第15页，共20页。血管通路的并发症 血栓 感染 出血 心衰 假性动脉瘤 窃血综合症第16页，共20页。血管通路功能不良所导致的后果 再循环血液的比例增高 因透析剂量不足导致的并发症 1.营养不良 2.贫血 3.存活率降低第17页，共20页。平常问题解答 1.注意
9、伤口避免感染，第一天冰敷，第二天热敷，但注意伤口不可弄湿。不可用任意涂抹药膏，观察伤口是否有红肿，体温是否升高等状况，并回医院请医师诊视 2.若有出血时，可直接压迫伤口止血，并尽快就医 勿将患肢当枕头使用，勿穿过紧的袖子，勿提重物，必要时应请医师诊视处理第18页，共20页。小结內瘘是尿毒症病人的生命线，要高度重视，细心护理 透析前保持手臂清洁，皮肤无破损 透析后应避免穿刺部位接触水，以免感染出血 衣袖应宽松、手臂侧勿受压自我检查瘘管吻合口是否有震颤，2次日有血管瘤者可用弹性绷带加以保护，避免碰破有瘘管的肢体不可测血压、负重、戴手表、挂包第19页，共20页。衷心希望每位患者积极配合医护人员的治疗，保护自己的生命线第20页，共20页。
