1、循证医学教研室李白艳、鲍遇海 1循证医学教研室李白艳、鲍遇海 2诊断证据的评价诊断证据的评价循证医学教研室李白艳、鲍遇海 3How to Use an Article About a Diagnostic TestRoman Jaeschke,Gordon H.Guyatt,David L.Sackett,and the Evidence Based Medicine Working Group Based on the Users Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA.(1994;
2、271(5):389-391)and(1994;271(9):703-707).Copyright 1995,American Medical Association.循证医学循证医学 Evidence-based Medicine 王家良，人民卫生出版社2005年8月本节课内容的出处循证医学教研室李白艳、鲍遇海 4医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术 William OslerMedicine is a science of uncertainty and an art of probability.第一节第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性诊断性试验在临床医学中的重要性循证医学教研室李
3、白艳、鲍遇海 5 指指用金标准将患者，正确区分用金标准将患者，正确区分“有病有病”或或“无病无病”。它可以包括。它可以包括 单盲：单盲：是指在诊断性试验中，是指在诊断性试验中，双盲双盲:（防（防“诊断猜疑诊断猜疑”偏倚偏倚 Diagnostic suspicion bias Diagnostic suspicion bias 比如：比如：CTCT显示肺部包块，我们很可能就能显示肺部包块，我们很可能就能“看到看到”原先没有看到的相应阴影；原先没有看到的相应阴影；如果知道超声心动图的结果，我们很可能如果知道超声心动图的结果，我们很可能“听到听到”原先未听到的杂音）原先未听到的杂音）循证医学教研室李
4、白艳、鲍遇海 6 如如Thomson在在3636例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有3535例病人癌胚抗原例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)(Carcino-embryonic-antigen)升高升高，而而在正在正常人和其他的病人则癌胚抗原水平很低常人和其他的病人则癌胚抗原水平很低。因此，他们断定癌胚。因此，他们断定癌胚抗原在诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后抗原在诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后来的研究发现，如果将病人人群扩展到早期结直肠癌病人和其来的研究发现，如果将病人人群扩展到早期结
5、直肠癌病人和其他癌症病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明他癌症病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明显下降。因此，癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为显下降。因此，癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为结直肠癌病人的随访指标。结直肠癌病人的随访指标。6969年年循证医学教研室李白艳、鲍遇海 7循证医学教研室李白艳、鲍遇海 8 金标准 有病 无病 合计 阳性 真阳性（A）假阳性（B）AB 阴性 假阴性（C）真阴性（D）CD 合计 AC BD ABCD四格表的排列四格表的排列诊断诊断试验试验循证医学教研室李白艳、鲍遇海 9 诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为诊断
6、性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有有病病”的病例中所占的比例。的病例中所占的比例。，易误诊，易误诊，有助于排除相应的疾病。，有助于排除相应的疾病。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 10 诊断性试验检测为阴性的受试者在用金标准确定为诊断性试验检测为阴性的受试者在用金标准确定为“无病无病”的受的受试者中所占的比例试者中所占的比例 易漏诊。易漏诊。有助于确定诊断。有助于确定诊断。经诊断性试验检测的全部病例中，真正经诊断性试验检测的全部病例中，真正“有病有病”患者所占的比例。患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患
7、病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。差别大，从而影响阳性预测值的结果。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 11 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 12循证医学教研室李白艳、鲍遇海 13 诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为为“有病有病”的病例所占的比例。的病例所占的比例。诊断性试验中，真阳性在诊断性试验中，真阳性在“有病有病”患者中的比例与假阳患者中的比例与假阳性在无病例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患性在无病例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。循证医学教
8、研室李白艳、鲍遇海 14 灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；患病率的高低对预测值的影响更大。患病率的高低对预测值的影响更大。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 15监护病房监护病房CKCK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)(CK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CK+CK+215(93%)215(93%)1616231231+PV=93%+PV=93%CK-CK-1515114(88%)114(88%)129129-PV=88%-PV=88%TotalTotal230230130130360360
9、Pre=64%Pre=64%普通医院普通医院CKCK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)(CK4040岁岁人群人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+800 9900 10700+PV=7.48%+PV=7.48%AFP-AFP-200 200 89100 89100 89300 89300TotalTotal10001000 9900099000100000 Pre=1000/10100000 Pre=1000/10万万循证医学教研室李白艳、鲍遇海 19 AFPAFP诊断诊断肝癌，肝癌，灵灵敏度敏度8080，特，特异异度度9090 HBsAg(+)HBsAg(+)年年龄龄4040岁岁 肝硬化人群肝硬
10、化人群 肝癌肝癌 非肝癌非肝癌AFP+AFP+8000 9000 17000 8000 9000 17000 +PV=47.06%+PV=47.06%AFP-AFP-2000 81000 83000 2000 81000 83000 TotalTotal 10000 90000 100000 Pre=10000/10 10000 90000 100000 Pre=10000/10万万循证医学教研室李白艳、鲍遇海 20AFPAFP诊断诊断肝癌，肝癌，灵灵敏度敏度8080，特，特异异度度9090患病率患病率10/1010/10万人万人肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+AFP+8 8 9999 9999
11、10007 10007+PV=0.08%+PV=0.08%AFP-AFP-2 2 89991 89993 89991 89993TotalTotal 10 10 99990 100000 99990 100000Pre=10/10Pre=10/10万万 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 21 ROC曲线又称受试者工作特征曲线曲线又称受试者工作特征曲线(ROC(Receiver Operating Characteristic)curve)ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线。在诊断性试验中应用的目的有二。在诊断性试验中应用的目的有二。其一用于正常值临界点的选择其一用
12、于正常值临界点的选择 其二用于优选性质类似的诊断性试验其二用于优选性质类似的诊断性试验 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 22 制图方法是以该试验的敏感度制图方法是以该试验的敏感度(真阳性率真阳性率)为纵坐标为纵坐标(Y轴轴)，而以，而以l一一特异度特异度(假阳性率假阳性率)为横坐标为横坐标(X轴轴)，依照连续分组测定的数据，分别计依照连续分组测定的数据，分别计算算SEN及及SPE，按照平面几何的方，按照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为法，将绘出各点联成曲线。即为ROC曲线。在曲线的各点中，曲线。在曲线的各点中，距距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳
13、临界值。正常值的最佳临界值。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 23 用该点数值区分正常与异常，其用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都比较高，而误诊敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。但是，作及漏诊例数之和最小。但是，作ROC曲线不能只靠一、二次试验结曲线不能只靠一、二次试验结果，就想找到正确的临界点，一般果，就想找到正确的临界点，一般要求最少有要求最少有5组连续分组测定数据组连续分组测定数据用以制图，才能达到预期的要求。用以制图，才能达到预期的要求。表示灵敏度和特异度之间的关系。表示灵敏度和特异度之间的关系。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 24 例例10l 某医院采用餐后某医院
14、采用餐后2h血糖测定，对诊血糖测定，对诊断糖尿病者及非糖尿病患者进行连续检查，断糖尿病者及非糖尿病患者进行连续检查，结果如表结果如表102，试问诊断，试问诊断糖尿病的临界值应糖尿病的临界值应确定在哪一个数值最正确确定在哪一个数值最正确?表中列出了表中列出了SEN及及lSPE，分别将各组，分别将各组的的SEN及及lSPE数据，分别在纵坐标和数据，分别在纵坐标和横坐标上绘出并连成曲线，即为横坐标上绘出并连成曲线，即为ROC曲曲线。如图线。如图102在各点之中，距左上角直在各点之中，距左上角直线距离最近的一点线距离最近的一点(曲线左起第曲线左起第4点点)，就，就是该试验的临界值。故诊断糖尿病餐后是该
15、试验的临界值。故诊断糖尿病餐后2 h 血 糖 测 量 值，定 为血 糖 测 量 值，定 为 1 1 0 m g dl(61lmmolL)最为恰当。最为恰当。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 25 在表10-2中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。因此，敏感度和特异度中任何一个数值的提高，必然导致另一数值的降低。如选用餐后血糖100mgdl。(555mmolL)为临界值，则糖尿病的漏诊率(1SEN)为11，而有30的非糖尿病受试者被误诊。如果将临界值定为130mgL(722mmolI。)，则可使漏诊率(1SEN)上升到36，而误诊率(1SPE)仅为3。当餐后血糖临界值定为110rugI。(
16、61lmmol1。)时，该阈值的敏感度和特异度之和为最大这时漏诊率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定为110mgI作为临界值最适当，恰与ROC曲线确定的临界值相同。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 26CKCK诊断心梗的诊断心梗的ROCROC曲线曲线 假阳性率 真阳性率（灵敏度）循证医学教研室李白艳、鲍遇海 27CK CK 和和 EKG EKG 诊断心梗诊断心梗ROCROC曲线比较曲线比较 假阳性率假阳性率真阳性率（灵敏度真阳性率（灵敏度）循证医学教研室李白艳、鲍遇海 28 ROC曲线在同一种疾病的两种曲线在同一种疾病的两种或两种以上的诊断性试验的诊或两种以上的诊断性试验的诊断中进行优选：断中进行
17、优选：可将两种诊断性试验的可将两种诊断性试验的ROC，曲线作图，如图曲线作图，如图101所示，凡所示，凡曲线顶点与纵坐标顶点最接近曲线顶点与纵坐标顶点最接近者者(如如CT scag)，就是二者之间，就是二者之间最好的诊断性试验。最好的诊断性试验。漏诊率(1SEN)误诊率(1SPE)图1 01 放射性核素扫描(RN)与CT扫描诊断脑肿瘤的ROC曲线循证医学教研室李白艳、鲍遇海 29（likelihood ratio）似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，它综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可它综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可依据试验结果的阳性或阴性，
18、计算某病例患病依据试验结果的阳性或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切地的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切地对患者作出诊断。对患者作出诊断。似然比是似然比是。通俗地。通俗地说，说，循证医学教研室李白艳、鲍遇海 30疾病疾病非疾病非疾病试验试验+a(a/a+c)a(a/a+c)b(b/b+d)b(b/b+d)+LR=Sen/(1-Spe)+LR=Sen/(1-Spe)试验试验-c(c/a+c)c(c/a+c)d(d/b+d)d(d/b+d)-LR=(1-Sen)/Spe-LR=(1-Sen)/SpeTotalTotal a+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+
19、dSen=Sen=灵灵敏度；敏度；Spe=Spe=特特异异度，度，LR=LR=似然比似然比循证医学教研室李白艳、鲍遇海 31例 监护病房CK诊断心梗(CK=100=10050(6)50(6)1300(70)1300(70)6/706/7045-9945-9975(9)75(9)400(22)9/22400(22)9/2235-4435-4435(4)35(4)45(2)45(2)4/24/225-3425-3460(7)60(7)50(3)50(3)7/37/315-2415-2465(8)65(8)30(2)30(2)8/28/2=14=100=10050(6)50(6)1300(70)LR
20、=6/70 1300(70)LR=6/70 45-9945-9975(9)75(9)400(22)400(22)LR=9/22LR=9/2235-4435-4435(4)35(4)45(2)45(2)LR=4/2LR=4/225-3425-3460(7)60(7)50(3)50(3)LR=7/3LR=7/315-2415-2465(8)65(8)30(2)30(2)LR=8/2LR=8/2=14=5000 100%7%1.1 =5000 100%7%1.1 0 0=10000=10000 92%92%43%1.6 0.19 43%1.6 0.19=15000=15000 65%65%77%77
21、%2.82.80.450.45=20000 38%92%=20000 38%92%4.84.80.670.67=25000 23%97%=25000 23%97%7.77.70.790.79循证医学教研室李白艳、鲍遇海 39似然比应用举例似然比应用举例 病例病例例例数数(%)(%)非病人非病人例例数数(%)(%)似然比似然比(+)(+)5000=25000 23 3=25000 23 323/3=7.723/3=7.7 验验前前概概率率5050 验验前比前比0.5/(1-0.5)=10.5/(1-0.5)=1验验后比后比验验前比前比似然比似然比1 13 33 3验验后后概概率率3/(1+3)=
22、75%3/(1+3)=75%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 40 一个78岁的老年妇女，胃大部切除术后10天，近24小时出现气短且逐渐加重；同时感胸部不适，深呼吸时加重。体检发现腹部术区局部压痛，双肺底散在湿罗音。胸片显示右侧少量胸膜渗液。血气分析示PO2 70，氧饱和度 92%。ECG仅示非特异性改变。该病人虽然术后一直用5000 U肝素一天两次以预防深静脉血栓，但肺通气-灌注扫描(V/Q scan)提示“中度可能”肺栓塞。病例分析循证医学教研室李白艳、鲍遇海 41?证据等级金字塔(The Evidence Pyramid)循证医学教研室李白艳、鲍遇海 42Value of the Venti
23、lation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary EmbolismResults of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED)JAMA.1990;263:2753-2759循证医学教研室李白艳、鲍遇海 43循证医学教研室李白艳、鲍遇海 44循证医学教研室李白艳、鲍遇海 45循证医学教研室李白艳、鲍遇海 46 一一.研究的结果可靠吗？研究的结果可靠吗？1 1、有无与、有无与“金标准金标准”行行“盲法盲法”比较？比较？2 2、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严
24、重程度？、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程度？3 3、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易混淆的疾病？混淆的疾病？4 4、试验研究的结果有否影响病人做、试验研究的结果有否影响病人做“金标准金标准”检验？检验？5 5、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？二、研究的结果是什么二、研究的结果是什么?有否计算似然比有否计算似然比(likelihood ratio)(likelihood ratio)或提供计算似然比所需的数据？或提供计算似然比所需的数据？三三.结
25、果对我的病人有无帮助？结果对我的病人有无帮助？1 1、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？2 2、研究结果能否用于我的病人？、研究结果能否用于我的病人？3 3、研究结果是否会改变我的治疗决策？、研究结果是否会改变我的治疗决策？4 4、病人是否因该试验而获益？、病人是否因该试验而获益？循证医学教研室李白艳、鲍遇海 47研究结果 在在PIOPEDPIOPED研究中，研究中，731731个怀个怀疑肺栓塞的病人进行了疑肺栓塞的病人进行了V/QV/Q扫描和肺血扫描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞诊断的管造影。肺血管造影是肺栓塞诊断的“金标
26、准金标准”。1.1.在该研究中，造影有三种结在该研究中，造影有三种结果：果：有肺栓塞有肺栓塞不能确定不能确定无肺栓塞无肺栓塞。2.V/Q2.V/Q扫描结果分四级：扫描结果分四级：高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能正常或接近正常正常或接近正常 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 48一.研究结果的可靠性判断1.1.有无与有无与“金标准金标准”行行“盲法盲法”比较比较？“金标准金标准”在在PIOPEDPIOPED研究中，他们选用肺研究中，他们选用肺血管造影作为血管造影作为“金标准金标准”“盲盲 法法”：在在PIOPEDPIOPED研究中，作者虽然没研究中，作者虽然没有明确声明有明确声明“盲
27、法盲法”的使用，但从其试验整个过的使用，但从其试验整个过程来看，他们是严格采用程来看，他们是严格采用“盲盲 法法”的的 循证医学教研室李白艳、鲍遇海 49 2.2.被检人群情况被检人群情况 诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或状态。与其他容易混淆的疾病或状态。因此在诊断性试验中，被检人群的因此在诊断性试验中，被检人群的情况应尽可能与临床实际场景相同。应包括早、中、晚期病人，轻、中、重病人、经过、情况应尽可能与临床实际场景相同。应包括早、中、晚期病人，轻、中、重病人、经过、未经过治疗的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性还
28、应足够大，以确保检测差异未经过治疗的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性还应足够大，以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。Thomson DMP,Krupey J,Freedman SO,Gold P.The radioimmunoassay of circulating carcinoembryonic antigen of the human digestive system.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States o
29、f America 64.161-7(1969).循证医学教研室李白艳、鲍遇海 50验证偏倚 为了校正为了校正“验证偏倚验证偏倚”，PIOPEDPIOPED研究设立了研究设立了第二个第二个“金标准金标准”。他们对。他们对136136个个“正常或接近正常正常或接近正常”和和“低低度可能度可能”但未行肺血管造影的病人及但未行肺血管造影的病人及1414个造影结果个造影结果“不不确定确定”的病人进行了的病人进行了一年的随访一年的随访，未行抗凝治疗。结果，未行抗凝治疗。结果无一例出现临床确定的肺栓塞。他们将这些病人并入无无一例出现临床确定的肺栓塞。他们将这些病人并入无肺栓塞组，见表肺栓塞组，见表2.2.
30、这样，仍有这样，仍有5050个病人不能确定。部分是个病人不能确定。部分是“中度可能中度可能”或或“高度可能高度可能”的病人，部分是未能随访的造影结果的病人，部分是未能随访的造影结果“不确定不确定”的病人。的病人。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 51 （包括136个“正常或接近正常”和“低度可能”但未行肺血管造影的病人及14个造影结果“不确定”的病人）V/Q扫描 肺血管造影 有肺栓塞 无肺栓塞 高度可能 102 14 中度可能 105 217 低度可能 39 273（199）正常或接近正常 5 126（50）合 计 251 630（480）循证医学教研室李白艳、鲍遇海 524.4.试验方法是否描述
31、得足够详细，以试验方法是否描述得足够详细，以便让别人重复其试验？便让别人重复其试验？试验方法的描述应包括病人的准备试验方法的描述应包括病人的准备（饮食、应避免的药物、检验后应注意的（饮食、应避免的药物、检验后应注意的事项）、试验过程、试验仪器、试剂、数事项）、试验过程、试验仪器、试剂、数据分析及解释方法等。据分析及解释方法等。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 53二研究结果分析二研究结果分析 是否计算似然比（是否计算似然比（likelihood ratiolikelihood ratio）或给出计算该比）或给出计算该比所需的数据？所需的数据？验前概率验前概率（Pre-test probabilit
32、yPre-test probability）的概念）的概念 验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概率，前概率而得出验后概率，能明确的告诉我们此试验诊断的意义能明确的告诉我们此试验诊断的意义。似然比似然比（likelihood ratiolikelihood ratio）是针对个体的概率是针对个体的概率。似然比是似然比是真阳性率与假阳性率真阳性率与假阳性率之比。通俗地说，是指有病
33、的病人呈现之比。通俗地说，是指有病的病人呈现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。敏感度敏感度/(1/(1特异度特异度)循证医学教研室李白艳、鲍遇海 54 表表3.V/Q3.V/Q扫描试验结果扫描试验结果 肺栓塞肺栓塞 V/QV/Q扫描扫描 有有 无无 人数人数 比例比例 人数人数 比例比例 似然比似然比 高度可能高度可能 102 102/251=0.406 14 14/630=0.022 18.3102 102/251=0.406 14 14/630=0.022 18.3 中度可能中度可能 105 105/251=0.418 21
34、7 217/630=0.344 1.2 105 105/251=0.418 217 217/630=0.344 1.2 低度可能低度可能 39 39/251=0.155 273 273/630=0.433 0.3639 39/251=0.155 273 273/630=0.433 0.36 正常或接近正常正常或接近正常 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 合合 计计 251 630251 630循证医学教研室李白艳、鲍遇海 55 如果病例分析中的老年女性如果病例分析中的老年女性病人验
35、前概率是病人验前概率是70%70%；V/QV/Q扫描扫描为高度可能为高度可能(似然比为似然比为18.3)18.3)：验前比数验前比数=验前概率验前概率/(1验前概率验前概率)=0.7/(1 0.7)=2.3验后比数验后比数=验前比数验前比数似然比似然比=2.318.3=42.1验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+验后比数验后比数)=42.1/(1+42.1)=0.98 但病人的但病人的V/QV/Q扫描为中度可能扫描为中度可能(似然比为似然比为1.2)1.2)：验后比数验后比数=验前比数验前比数似然比似然比=2.31.2=2.76验后概率验后概率=验后比数验后比数/(1+验后比数验后比数)
36、=2.76/(1+2.76)=0.73循证医学教研室李白艳、鲍遇海 56敏感度敏感度=41%特异度特异度=98%阳性似然比阳性似然比=18.3阴性似然比阴性似然比=0.61 肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 无栓塞无栓塞 合计合计 阳性阳性 102 14 116102 14 116 阴性阴性 149 616 765149 616 765 合计合计 251 630 881251 630 881表表4.V/Q4.V/Q扫描与肺血管造影比较（设扫描与肺血管造影比较（设高度可能为阳性高度可能为阳性）V/Q扫描表表5.V/Q5.V/Q扫描与肺血管造影比较（设扫描与肺血管造影比较（设正常或接近正常为阴性
37、正常或接近正常为阴性）肺血管造影肺血管造影 有栓塞有栓塞 无栓塞无栓塞 合计合计阳性阳性 246 504 750246 504 750阴性阴性 5 126 135 126 13合计合计 251 630 881251 630 881V/Q扫描敏感度敏感度=98%特异度特异度=20%阳性似然比阳性似然比=1.23阴性似然比阴性似然比=0.1敏感度高易误诊，特异度高易漏诊敏感度高易误诊，特异度高易漏诊循证医学教研室李白艳、鲍遇海 57三三.结果对我的病人有无帮助？结果对我的病人有无帮助？1.1.研究结果的可重复性及结果解释能否满足我研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？的工作环境？有价值
38、的试验诊断应该能在相同的病人身上获得相同的有价值的试验诊断应该能在相同的病人身上获得相同的结果。但由于工作环境的差异，有两个因素影响其可重复性及结果。但由于工作环境的差异，有两个因素影响其可重复性及结果解释：结果解释：1 1）试验本身：我的医院有相同的机器、试剂和人员能重复这）试验本身：我的医院有相同的机器、试剂和人员能重复这个试个试 验吗？验吗？2 2）结果解释：我的医院有人能解读这个试验结果吗？（如：）结果解释：我的医院有人能解读这个试验结果吗？（如：PETPET、SPECTSPECT、CTACTA、DSADSA片等）片等）循证医学教研室李白艳、鲍遇海 582 2、研究结果能否用于我的病人
39、？、研究结果能否用于我的病人？意指我的病人的诊治环境是否与研究中的类似，是否符意指我的病人的诊治环境是否与研究中的类似，是否符合研究中的纳入标准而且不属其排除标准？合研究中的纳入标准而且不属其排除标准？3 3、研究结果是否会改变我的治疗决策？、研究结果是否会改变我的治疗决策？4 4、病人是否因该试验而获益？、病人是否因该试验而获益？循证医学教研室李白艳、鲍遇海 59诊诊 断断 域域 殖殖能不能诊断肺栓塞?是否可进行足量的抗凝治疗?计算验后概率（若验前概率等于四格表的患病率则阳性预测值即为验后概率否则按下式计算验后概率）验前比数=验前概率/(1 验前概率)验后比数=验前比数阳性似然比 验后概率=
40、验后比数/(1+验后比数)关于阳性似然比的了解薄弱，关于验后概率的应用空白0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 （引自Sackett DL，2000）循证医学教研室李白艳、鲍遇海 60 0 25 65 100 诊断阈值 治疗阈值 诊断性试验-诊断性试验+验后概率65 诊断阈值及治疗阈值 不做试验不做治疗 进行诊断性试验并作相应治疗 不做检查 直接治疗循证医学教研室李白艳、鲍遇海 61可疑肺栓塞胸片、心电图、超声动脉血气分析肺V/Q扫描高度可疑中度可疑低度可疑确定排除CTPA、MRPA肺动脉造影治疗循证医学教研室李白艳、鲍遇海 62 35 35岁无症状女性体检发现运动
41、试验阳性岁无症状女性体检发现运动试验阳性(ST(ST压低压低=1mm)=1mm)，应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率，应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率为多少？为多少？文献资料：文献资料：30-3930-39女性冠心病概率女性冠心病概率0.3%0.3%，STST段压低，段压低，LR1=5.9LR1=5.9，应激试验阳性，应激试验阳性LR2=5.7LR2=5.7验前概率验前概率0.30.3，验前比验前比1 13/9973/997验后比验后比1 1验前比验前比1 1LR1LR1(3/997)(3/997)5.95.9验前验前比比2 2验后比验后比2 2验前比验前比2 2LR2LR2验前比验前比
42、1 1LR1LR1LR2LR2 (3/997)(3/997)5.95.955.7=0.155.7=0.1验后概率验后概率0.1/(1+0.1)=9%0.1/(1+0.1)=9%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 63提高诊断试验效率的方法(1)诊断试验：心电图运动试验，Sen=80%,Spe=74%人群：典型心绞痛的老年人(90%)+PV=97%胸痛性质待查的中年人(50%)+PV=75%情绪变化发生胸痛的青年人(10%)+PV=25%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 64提高诊断试验效率的方法(2)采用联合试验的方法 平行试验 系列试验循证医学教研室李白艳、鲍遇海 65平行试验 同时做几个试验，任何一
43、个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加)。计算：灵敏度试验A灵敏度(1试验A灵敏度)试验B灵敏度特异度试验A特异度试验B特异度循证医学教研室李白艳、鲍遇海 66系列试验 同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性。提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)。计算：灵敏度试验A灵敏度试验B灵敏度特异度试验A特异度(1-试验A特异度)试验B特异度循证医学教研室李白艳、鲍遇海 67平行试验灵敏度和特异度计算检查结果 肝癌 非肝癌AFP(+),BUS(+)64 1AFP(+),BUS(-)16 9AFP(-),BUS(+)16 9 Sen=96%AF
44、P(-),BUS(-)4 81 Spe=81%合计 100 100Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1)16/20 =Sen1+(1-Sen1)Sen2Spe=81=(81+9)-9 =Spe1-(100-10)9/90 =Spe1-Spe1(1-Spe2)=Spe1Spe2循证医学教研室李白艳、鲍遇海 68系列试验灵敏度和特异度计算检查结检查结果果 肝癌肝癌 非肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)AFP(+),BUS(+)64641 1Sen=64%Sen=64%AFP(+),BUS(-)AFP(+),BUS(-)16169 9Spe=99%Spe=99%AFP(-),B
45、US(+)AFP(-),BUS(+)16169 9 AFP(-),BUS(-)AFP(-),BUS(-)4 48181 合合计计 100100 100100循证医学教研室李白艳、鲍遇海 69临床问题 病例：一位30岁HIV阳性的男子有干咳、发烧以及缺氧症状。X线胸片显示有浸润发生，其CD4计数为200，怀疑是肺孢子虫型肺炎。一位医师认为该病人患有此病的可能性是90，并计划凭经验进行治疗(不进行支气管镜检查)。另一位医师则认为患此病的可能性仅为50，她认为应进行支气管镜检查。循证医学教研室李白艳、鲍遇海 70 提问：你如何解决这个分歧？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？何种情况进
46、行支气管镜检查是合适的？循证医学教研室李白艳、鲍遇海 71临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎 即使治疗方案从一开始就是正确的话，死亡率仍有1010。如果延误治疗，其死亡率为4040。有3030接受了治疗的病人出现副作用，而其中3 3的副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1）该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为95循证医学教研室李白艳、鲍遇海 72治疗理论 不要问：不要问：这个试验有多好？这个试验有多好？问：问：这个治疗有多好？这个治疗有多好？治疗原则：如果好处多于坏处，进行治疗 试验原则：如果有改变处理的潜在可能的话，则进行试验 情况：不确诊病例而只有一种试验可用。不确诊病例，而有2
47、种或2种以上的试验可用循证医学教研室李白艳、鲍遇海 73确诊疾病(1)结果Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Benefit收益：805030循证医学教研室李白艳、鲍遇海 74不确诊疾病(2)结果Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 75患病率较高时 收益收益Ben
48、efit for D+Benefit for D+80%80%50%=30%50%=30%危害危害harm for D-harm for D-100%100%90%=10%90%=10%如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为9090，你治疗吗？，你治疗吗？(假设无假设无试验可用试验可用)Yes!Yes!Benefit=90%Benefit=90%*30%=27%30%=27%Harm=10%Harm=10%*10%=1%10%=1%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 76患病率较低时 收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10%如果病人患病可
49、能性为10，你治疗吗？(假设无试验可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 77不确诊疾病，但有试验可用(3)原则：只有在有潜在可能会改变管理的情况下才试验循证医学教研室李白艳、鲍遇海 78患病率较低时 假设已知试验灵敏度为90，特异度为70 问题1 如果病人患病可能性为1，你试验吗？Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 79患病率较低时No 假设已知试验灵敏度为假设已
50、知试验灵敏度为9090，特异度为，特异度为7070 问题问题1 1 如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为1，你试验吗？，你试验吗？No!(No test,No treat)No!(No test,No treat)试验阳性似然比LR+90/(1-70%)=3 验前比Pre-Odds=1/99 验后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99 验后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3%循证医学教研室李白艳、鲍遇海 80患病率较高时 假设已知试验灵敏度为90，特异度为70 问题2 如果病人患病可能性为90，你试验吗？Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes8
