1、肾小球肾炎南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科曹东维肾小球肾炎的临床分类n急性肾小球肾炎n急进性肾小球肾炎n慢性肾小球肾炎n隐匿性肾小球肾炎n肾病综合征急性肾小球肾炎Acute Glomerular Nephritis,AGN概述n急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。n临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。nPSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSAGN）n溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起的免疫性肾小球炎症。n可通过循环免疫复合物沉积或原位免疫介导
2、起病。临床特征n发病前13周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或脓疱疮），起病后能找到相关的免疫学证据（ASO）；n多为急性起病的肾炎综合征，高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症；n病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”状电子致密物；n8周内可有一过性低补体（C3及总补体）血症；n有强烈的自愈倾向。正常肾小球光镜摄片正常肾小球电镜摄片正常肾小球高倍电镜观察PSAGN光镜HE染色n毛细血管球增大n球囊腔增大n弥漫性毛细血管内细胞增生n内皮细胞n中性粒细胞n毛细血管腔闭塞PSAGN光镜观察n毛细血管球肥大n尿腔变小n细胞增生n内皮细胞n中性粒细胞PSAGN免疫
3、荧光nIgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积n整个视野呈现“满天星”样改变 PSAGN超微结构变化n内皮细胞及系膜细胞增生n白细胞浸润n上皮细胞下电子致密物沉积（驼峰样变化）治 疗n休息 减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；n彻底清除感染灶 阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成；n对症治疗n低钠饮食n使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症；n透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症；急进性肾小球肾炎Rapidly Progressive Glomerular Nephritis,RPGN概 述n急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；n病理上以新月体肾炎为特征。三种临床发病形式n原发性急进性
4、肾小球肾炎；n继发于系统性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）；n由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。免疫病理分型n型 抗肾小球基膜（GBM）抗体型 抗体沿GBM线样沉积；n型 免疫复合物型 颗粒样抗体沉积于GBM；n型 非体液免疫介导型 多于小血管炎有关。病理特征n新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生，新月体压迫肾小球毛细血管腔；n三维变化 新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体；n肾小球毛细血管固有的病理改变（细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死）血清免疫学检查n型 抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；n型 循环免疫复合物阳性；n
5、型 小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。正常肾小球新月体肾炎新月体肾炎新月体肾炎抗GBM肾炎免疫复合物颗粒样沉积累免疫复合物细颗粒样沉积累无免疫复合物新月体肾炎新月体形成伴毛细血管坏死新月体肾炎伴球囊破裂临床特征n氮质血症亚急性进展；n进行性贫血；n肾脏体积早期增大继而进行性缩小；n部分患者可有进行性尿量减少或少尿；n型患者抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性或伴有咯血，型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。治疗原则n“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）n“三维”性变化提示早期治疗殊为重要；n“三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”；n血浆置换n甲基泼尼松龙及环磷酰胺
6、冲击治疗n肾脏替代治疗慢性肾小球肾炎Chronic Glomerular Nephritis,CGN概述n慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症n少数由急性肾炎转化而来n大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过CGN常见的病理类型n系膜增生性肾炎nIgA肾病n非IgA肾病n系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）n膜性肾病n局灶性节段性肾小球硬化n硬化性肾炎病理类型与临床表现的关系n相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现n不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现n至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型n其它检查无法替代肾脏活细胞检查CGN的临床表现n蛋白尿 轻到中度肾小球性蛋白尿
7、n血尿 肾小球性镜下或肉眼血尿n水肿 轻到中度，一般无浆膜腔积液n高血压 与肾功能损害正相关n肾功能损害 有下列恶化因子：n感染n过劳n血压升高n肾毒性药物n妊娠CGN诊断程序n确定有无肾炎n排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎n明确病理类型n了解肾功能状态n寻找慢性肾炎并发症肾小球肾炎定性诊断n必备条件（至少两者必具其一）n肾小球性血尿n肾小球性蛋白尿n非必备条件n水肿n高血压n肾功能损害排除急性肾炎n肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上n急性起病肾炎综合征，感染后潜伏期短n血清补体C3持续正常n持续低补体C3血症n肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变治疗目的n防止或延缓肾功能损害的发展n尽量
8、减少或消除临床症状n防治并发症CGN治疗原则n适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）n常规使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）n根据血压及水肿情况调整钠负荷n积极治疗高血压，优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂n长期使用血小板解聚药 阿司匹林或双嘧达莫n避免肾功能损害的恶化因子重要提示n一般不主张使用激素及细胞毒药物n要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化n肾功能损害达到一定程度，即使原发病缓解肾功能也可继续恶化（肾脏自我毁损机制）隐匿性肾小球肾炎Latent Glomerular Nephritis,LGN概述nLGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：n单纯性轻度（1
9、.0g/d）肾小球性蛋白尿n单纯性肾小球性血尿n轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿n无水肿、高血压及肾功能损害LGN的病因n轻度肾小球肾炎n轻微病变n轻度系膜增生nIgA肾病n非IgA肾病n局灶性节段性肾小球硬化n早期遗传性肾炎n薄基膜肾病n非典型急性肾小球肾炎恢复期n直立性蛋白尿治疗原则n防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除n避免剧烈运动n勿用肾毒性药物n定期检查：n肾小球滤过率n血压n尿蛋白排泄量肾病综合征Nephrotic Syndrome,NS概述nNS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现n引起肾小球滤过膜弥漫性损害的原因大多为免疫性炎症，少数为遗传性及药物性nNS的临床表现包括：大量蛋白尿、低白
10、蛋白血症、水肿及高脂血症NS的主要矛盾n主要矛盾n大量蛋白尿（3.5g/d）n次要矛盾n低白蛋白血症（30g/L）n水肿（凹陷性浮肿）n高脂血症尿蛋白量的决定因素n尿蛋白量 =血浆蛋白浓度肾小球滤过率 GBM蛋白通透性肾小管重吸收量n尿蛋白量的决定因素：n血浆蛋白浓度n肾小球滤过率nGBM蛋白通透性n肾小管重吸收量NS的定性诊断标准n主要诊断指标n大量蛋白尿n低白蛋白血症n次要诊断指标n水肿n高脂血症n在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量3.5g/d不能排除NS之诊断NS的分类和常见病因分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变 系膜增生肾炎 膜性肾病 膜增生肾炎 局灶节段肾小球硬化继发性
11、过敏性紫癜 狼疮肾炎 糖尿病肾病 HBV相关肾炎 过敏性紫癜 肾淀粉样变性 先天性NS HBV相关肾炎 骨髓瘤肾病 肿瘤肾病NS病理生理与临床表现（一）n大量蛋白尿n蛋白尿促进肾小管损害及肾小球硬化n低白蛋白血症及蛋白质营养不良n激素丢失nIgG低下、免疫力下降n创伤愈合困难n儿童生长发育障碍n凝血机能障碍NS病理生理与临床表现（二）n低白蛋白血症n血浆胶体渗透压下降n血容量容易变化，对脱水高度敏感n肝脏代偿合成白蛋白功能亢进，继发高脂蛋白血症NS病理生理与临床表现（三）n水肿n严重肢体及躯干浮肿可致皮下组织断裂n腹水容易继发腹膜炎n肾脏水肿可致急性肾衰竭n胃肠水肿影响氨基酸吸收，加重负氮平衡
12、NS病理生理与临床表现（四）n高脂血症n脂质肾毒性作用n促进动脉硬化，增加心脑血管意外的概率n影响血粘度及心脑血管供血功能原发性NS的病理类型n微小病变n系膜增生性肾炎n系膜毛细血管性肾炎n膜性肾病n局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）微小病变型肾病n本质问题是GBM电荷屏障损害n结构屏障相对正常，选择性蛋白尿n光镜下正常，电镜下上皮细胞足突融合n无免疫复合物沉积n好发于儿童n对激素治疗敏感n长期不愈可转化系膜增生性肾炎FSGS微小病变肾病示意图微小病变肾病光镜微小病变肾病电镜系膜增生性肾炎基本病理变化n系膜细胞及系膜基质增生n伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜区及毛细血管壁沉积。nIgA肾病
13、 以IgA沉积为主nIgM 肾病 以IgM沉积为主n非IgA肾病 以IgG沉积为主nC1q病 以C1q沉积为主IgA肾病HE光镜观察IgA肾病系膜区大块电子致密物IgA肾病免疫荧光系膜增生性肾炎临床n在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性NS的30%n好发于青少年n多在上呼吸道感染后突然发病n肾小球性血尿多见n经久不愈者逐渐发生高血压及肾衰竭n病理改变轻微者对激素及细胞毒药治疗敏感膜增生性肾炎基本病理变化n系膜细胞及系膜基质重度增生n系膜细胞及系膜基质插入毛细血管内皮细胞下引起毛细血管壁“双轨征”nIgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁高度系膜增生使肾小球呈现分叶状电子致密物沉积于内皮
14、细胞下电子致密物线样沉积于GBM系膜基质插入内皮下IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁膜增生性肾炎临床n好发于青壮年n多于前驱感染后急性起病n大多表现为NS伴肾炎综合征n早期即可发生进行性高血压、肾功能损害及贫血n2/3患者有持续低C3血症（为本病的临床特征并与PSGN鉴别）n激素及细胞毒药物治疗效果不佳，1/2于10年内进展至终末期肾衰竭膜性肾病基本病理变化nGBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积nGBM向上皮细胞侧进行性增生n上皮细胞足突融合膜性肾病示意图膜性肾病GBM增厚膜性肾病基膜外钉突形成IgG细颗粒状沉积于GBM上皮细胞下电子致密物上皮细胞下电子致密物及GBM增生严重膜性肾病膜
15、性肾病临床n好发于中老年n2/3以上表现为NSn510年逐渐出现慢性肾衰竭n极易发生肾静脉血栓形成n早期膜性肾病对激素及细胞毒药物治疗敏感FSGS基本病理变化n部分肾小球的部分毛细血管袢受累n受累部位系膜基质增多、毛细血管闭塞及球囊粘连，相应的肾小管萎缩肾间质纤维化n电镜下上皮细胞足突融合nIgM及C3在受累节段团块状沉积FSGS模式图案FSGS光镜图FSGS光镜图荧光检查IgM沿积于硬化区FSGS电镜观察n系膜区硬化n足突融合n假绒毛形成FSGS临床特征n部分患者是由微小病变型肾病转化而来n多数患者伴有近端小管功能损害n对激素及细胞毒药物治疗反应差NS治疗（一）n一般治疗n休息n低钠饮食n优
16、质适量蛋白质负荷n对症治疗n利尿剂与电解质紊乱n使用血浆制品的问题n使用渗透性利尿剂的问题n超滤与腹水浓缩回输NS治疗（二）n减少蛋白尿n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n血管紧张素II受体1拮抗剂NS治疗（三）n抑制免疫性炎症n糖皮质激素n起始足量 1.0mg/(kgday)(812week)n缓慢减药 10%/(12week)n长期维持 10mg/day 612monthn必要时(严重水肿、肝损、泼尼松无效)冲击治疗 8001200mg/every other day 3 timesn12周无效者减药过程以不发生肾上腺皮质功能衰竭为度NS治疗（四）n抑制免疫性炎症n细胞毒药物n环磷酰胺n
17、氮芥n硫唑嘌呤n环孢素n疗效确切，但停药后容易反跳n二线用药n价格昂贵n毒副作用较多NS类型与治疗方案（一）n微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎n首选激素n激素无效、依赖者加用细胞毒药物n动态观察肾活检，转化为FSGS者按FSGS治疗n膜性肾病n早期常规应用激素及细胞毒药物n中晚期激素及细胞毒药物适可而止，ACEI及双嘧达莫长期维持n注意防治静脉血栓形成NS类型与治疗方案（二）n系膜毛细血管性肾炎nFSGSn重度系膜增生性肾炎n开始给予激素、细胞毒药物、抗凝剂及抗血小板剂四联疗法812周nACEI、维持量激素、抗血小板剂长期维持IgA肾病IgA nephropathyIgA肾病的定义n肾小球系
18、膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。n肾小球源性血尿最常见的病因。n我国最常见的肾小球疾病。nESRD重要的病因之一。免疫病理和病理特点n病理变化多种多样，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。n免疫荧光以IgA为主呈颗粒或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。IgA肾病HE光镜观察IgA肾病免疫荧光IgA肾病的临床表现n可包括肾小球病的各种临床表现，几乎均有血尿。n好发于青少年，男性多见，起病前多有感染，常为上感，潜伏期短。n原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型。IgA肾病的诊断n临床表现为浮肿、血尿、蛋白尿等。n尿沉渣示尿红细胞多，变型红细胞为主，可见混合性血尿。n诊断依靠肾活检标本的免疫病理检查。IgA肾病的鉴别诊断n急性肾炎n薄基底膜肾病n紫癜性肾炎n系统性红斑狼疮n系统性血管炎IgA肾病的治疗n根据不同的临床、病理综合治疗。n单纯血尿无特殊治疗n大量蛋白尿按肾病综合征治疗n新月体肾炎需激素冲击治疗n慢性肾炎者参照一般慢性肾炎治疗。ENDTHANK YOU FOR ATTENDENCE
