1、 致命性心电图的识别致命性心电图的识别 急诊科急诊科 内容内容o心电图基心电图基本本知识知识o常见危急心电图常见危急心电图o 致致命性心律失常命性心律失常 o 心心肌缺血、损伤与梗死肌缺血、损伤与梗死一一、心电图基、心电图基本本知识知识心电图的基本原理与基础知识心电图的基本原理与基础知识o心脏是循环系统中重要的器官。心脏是循环系统中重要的器官。心脏心脏在机在机械性收缩之前，首先械性收缩之前，首先产生电激动产生电激动。心肌激。心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织动所产生的微小电流可经过身体组织传导传导到体表到体表。o利用心电图机从体表记录心脏每一心动周利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产
2、生电活动变化的曲线图型期所产生电活动变化的曲线图型-心心电图（简称电图（简称ECGECG）心脏传导系统与心电图的组成心脏传导系统与心电图的组成心肌细胞具有：自律性心肌细胞具有：自律性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 收缩性收缩性心电图阅读方法心电图阅读方法o 1.测量基础心律各波的数值 （1）找出窦性P波，确定基本心律 （2）测量P波数值，包括形态、电压、时间 （3）测量P-R间期，注意时间的变化 （4）分析P波与QRS关系 （5）分析QRS波群，包括波形、时间、电压、观 察有无异常Q波、V1V6导联R波是否递增 （6）S-T段是否有抬高或压低、延长或缩短 （7）T波形态、极性以及电压 （8）其他
3、相关数据o 2.心律失常分析 （1）确定节律起源部位 如：窦房结、心房、房室交界区、心室 （2）分析节律发出程序 如：正常、心动过速、过缓、早搏、逸搏、扑动、颤动 （3）分析节律传导程序 （4）分析节律点之间的关系（异位节律点对基础 心律 的影响）（5）分析心电图一些伴随现象 如：差传、融合波、文氏现象内容内容o心电图基心电图基本本知识知识o常见危急心电图常见危急心电图o 致致命性心律失常命性心律失常 o 电电解质紊乱解质紊乱o 心心肌缺血、损伤与梗死肌缺血、损伤与梗死心律失常按其发生原理可分为心律失常按其发生原理可分为冲动起源异常和冲动传导异常两大类。冲动起源异常和冲动传导异常两大类。(1)
4、(1)冲动起源异常冲动起源异常窦性心律失常：A、窦性心动过速；B、窦性心动过缓；C、窦性心律不齐；D、窦性停搏；E、窦房阻滞。异位心律o被动性异位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。o主动性异位心律：A、过早搏动(房性、房室交界性、室性)；B、阵发性心动过速(室上性、室性)；C、心房扑动、心房颤动；D、心室扑动、心室颤动。(2)(2)冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离。心脏传导阻滞：A、窦房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。房室间传导途径异常：预激综合征。致命性心律失常
5、致命性心律失常-临床类型临床类型p快速性心律失常快速性心律失常l心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动l室性心动过速室性心动过速 -特发性室速（特发性室速（IVTIVT）-长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速l阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速l快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动l-房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 p缓慢性心律失常缓慢性心律失常l严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 l窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 lIIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞遇到急诊心律失常 应回答以下问题：应回答以下问题：o 是哪一种心律失常？o 有无血流动力学
6、障碍？意识不清？低血压？休克？心肌缺血症状？急性心衰？急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍o有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律o无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多急诊心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比o对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施o对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙（一）心室扑动与颤动（一）心室扑动
7、与颤动 p 心室扑动心室扑动：最严重的致死性心律失常。：最严重的致死性心律失常。o 各导联无各导联无P波，波，QRS-T波群无法分辨，代之波群无法分辨，代之o 以正弦型的大扑动波；频率以正弦型的大扑动波；频率200 250次次/min。o 心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复o 则会转为心室颤动而死亡。则会转为心室颤动而死亡。p 心室颤动心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。：心跳停搏前的短暂征象。o 心脏完全失去排血的功能。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全波群完全o 消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的消失，代之以大小不等、形状不同、
8、极不匀齐的o 低小波（颤动波）；频率低小波（颤动波）；频率200 500次次/min。室内折返引起。室内折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失波群消失,代之以连续快速的相对规则的类正弦曲代之以连续快速的相对规则的类正弦曲线线,频率达成频率达成200-250200-250次次/分以上。分以上。：心室内微折返引起。：心室内微折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失，代之以大小不等、极不匀齐的基线抖波群消失，代之以大小不等、极不匀齐的基线抖动波。动波。o 临床意义：室扑和室颤均为致死性心律失常，表现为心跳临床意义：室扑和室颤均为致死性心律失常，表现为心跳骤停。骤停。正常窦性
9、心律正常窦性心律室速室速心脏骤停的抢救心脏骤停的抢救o启动CPR并持续进行o给氧，监测o核实心律o电击（最大电量）o药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮o气管插管o治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响（二）室（二）室性心动过速性心动过速o心电图上室性心动过速的定义指连续心电图上室性心动过速的定义指连续3 3个以上室性个以上室性早搏形成的异位心律，频率早搏形成的异位心律，频率100100次次/min;/min;持续时间持续时间303030秒者称为持续性室性心动过速（秒者称为持续性室性心动过速（RSVTRSVT）。）。(1)(1)连续连续3
10、3次或次或3 3次以上的提前的宽大畸形次以上的提前的宽大畸形QRSQRS波波,心室率常在心室率常在140-200140-200次次/分；分；(2)(2)节律略有不齐节律略有不齐;(3)(3)可有可有干扰性房室分离干扰性房室分离、心室夺获心室夺获、心室融合波心室融合波等等室性心动过速 室性心动过速室性心动过速处理处理p病因治疗病因治疗 p查找并解除诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等p终止发作终止发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮p
11、预防复发预防复发ICDICD无条件无条件ICDICD者可给予胺碘酮者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮致死性心律失常。致死性心律失常。o ECGECG：一系列心率极快的宽大畸形：一系列心率极快的宽大畸形QRSQRS波波,每每3-103-10个心个心搏即围绕基线扭转极性一次搏即围绕基线扭转极性一次。持续数秒或数十秒可。持续数秒或数十秒可自行终止，常反复发作。也可转为室颤。自行终止，常反复发作。也可转为室颤。o 临床表现：引起反复发作的心源性晕厥，或猝死。临床表现
12、：引起反复发作的心源性晕厥，或猝死。o 诱因：诱因：(1)(1)先天性长先天性长Q-TQ-T间期综合征间期综合征;(2)(2)获得性长获得性长Q-TQ-T间期间期:低钾、低镁血症，缓慢低钾、低镁血症，缓慢心率伴巨大心率伴巨大T-UT-U波，药物作用等。波，药物作用等。尖端扭转性室速p获得性获得性LQTSLQTS尖端扭转室速尖端扭转室速治疗治疗：祛除诱因祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/分以上，缩短分以上，缩短QTQT间间期。剂量期。剂量1-10g/1-10g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-110
13、次次/分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。（三（三）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速o包括房性和交界性，因有时难以区分，故统称为称室上性，治包括房性和交界性，因有时难以区分，故统称为称室上性，治疗原则一致。室上，即心室以上的传导冲动，这里的
14、室上速不疗原则一致。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率绝包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率绝对整齐，心室率对整齐，心室率160160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性性P P波，基本可以诊断。室上速心室率有时可达波，基本可以诊断。室上速心室率有时可达180180甚至甚至200200以以上，患者多会有心悸表现，具有上，患者多会有心悸表现，具有突然发生、突然终止特征突然发生、突然终止特征；大；大多心率快而血液动力学改变小；反复发作、一般预后良好多心率快而血液动力学改变小；反复发作、
15、一般预后良好。o ECGECG特点：特点：(1)(1)突然发生的连续、快速的异位突然发生的连续、快速的异位QRSQRS波波,形态正常。频率形态正常。频率140bpm,140bpm,可达可达250bpm250bpm。(2)(2)节律规节律规则。则。(3)(3)因心率快不易发现因心率快不易发现P P波波,统称为统称为PSVTPSVT。阵发性室上速（四）心房扑动和颤动（四）心房扑动和颤动常见，一般不会发生严重血流动力学改变常见，一般不会发生严重血流动力学改变心房内大折返引起。心房内大折返引起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失,代之以扑动波代之以扑动波(F(F波波),为一系为一系列连续锯齿
16、状的、大小形状规则的波形，频列连续锯齿状的、大小形状规则的波形，频率多为率多为250-350250-350次次/分分,等电位线消失。等电位线消失。(2)(2)根据房室传导比例根据房室传导比例(F:R)(F:R)不同不同,心室率心室率可以整齐或不齐可以整齐或不齐。如。如F:RF:R是固定的、同比例的是固定的、同比例的（2 2：1 1，3 3：1.),1.),则心室律是规则的。如则心室律是规则的。如F:RF:R不固定或不同比例不固定或不同比例,则心室律不齐。则心室律不齐。心房扑动为心房内多个起源点或小折返引起。为心房内多个起源点或小折返引起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失,代之以颤动
17、波代之以颤动波(f(f波波),为一系为一系列大小不等、形状各异、绝对不齐的基线颤列大小不等、形状各异、绝对不齐的基线颤动波动波,等电位线消失等电位线消失,频率达频率达350350次次/分以上。分以上。(2)(2)心室律绝对不等心室律绝对不等，心室率快慢不一。，心室率快慢不一。在心房扑动为主的节律中，出在心房扑动为主的节律中，出现现F波变化为波变化为f波的情况。波的情况。心房颤动预激综合征伴快速心室率心房颤动预激综合征伴快速心室率心房颤动 预激综合征合并心房颤动时，当心室率过快预激综合征合并心房颤动时，当心室率过快（200次次/分）时，易诱发心室颤动。分）时，易诱发心室颤动。房颤伴预激综合征房颤
18、伴预激综合征p房颤伴预激综合征处理：房颤伴预激综合征处理：同步直流电复律：首选同步直流电复律：首选，终止房颤发作。终止房颤发作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg静脉注射，必要时静脉注射，必要时3030分钟后重复分钟后重复静脉注射静脉注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分静脉维分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律持。如无效，应立即选用同步直流电复律。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢静分钟内缓慢静注，无效者注，无效者10101515分钟后可重复，总量不宜超分钟后可重复，总量不宜超过过210
19、mg210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。如无效，应立即选用同步直流电复律。五、严重窦性心动过缓五、严重窦性心动过缓pHR40HR0.20s,0.20s,或或0.21s0.21s。#P-R#P-R间期大于年龄、身材及心率等所限制的最高间期大于年龄、身材及心率等所限制的最高限。限。#同一个人的心率不变时，同一个人的心率不变时，P-RP-R间期延长大于间期延长大于0.04s0.04s。窦性心律，一度房室阻滞部分部分P波下传受阻。波下传受阻。ECGECG：#P#P波规律出现波规律出现,P-RP-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至P P波受阻波受阻(QRS(QRS波脱漏波脱漏)；#含有脱漏
20、的长含有脱漏的长R-RR-R间期小于最短间期小于最短R-RR-R间期的间期的2 2倍；倍；#长间期后第一个长间期后第一个P-RP-R间期最短。间期最短。如此周而复始。如此周而复始。二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞ECG:#PECG:#P波规则出现波规则出现,P-RP-R间期固定延长或正常间期固定延长或正常,周期性周期性出现一次出现一次QRSQRS波脱漏波脱漏;#含脱漏的长含脱漏的长R-RR-R间期等于短窦性周期的间期等于短窦性周期的2 2倍。倍。二度二型房室阻滞，完全性右束支阻滞二度二型房室阻滞，完全性右束支阻滞o 所有所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏点分别控波不能下传，心房与心室由
21、两个起搏点分别控制。制。ECGECG：(1)(1)P P波规则出现波规则出现,QRS,QRS波规则出现，波规则出现，P P与与QRSQRS波无关；波无关；(房室分离、房室脱节）房室分离、房室脱节）(2)(2)P P波频率波频率 QRSQRS波频率波频率;(3)QRS (3)QRS波可以正常或宽大畸形波可以正常或宽大畸形:#如如QRSQRS波正常波正常,频率频率40-6040-60次次/分分,为为交界性逸博心交界性逸博心律。律。#如如QRSQRS波宽大畸形波宽大畸形,频率频率403秒的，要安装起搏器。o（尤其是第1，第2点，很快就要死人的恶性心律失常。）内容内容o心电图基心电图基本本知识知识o常
22、见危急心电图常见危急心电图o 致致命性心律失常命性心律失常 o 心心肌缺血、损伤与梗死肌缺血、损伤与梗死R波ST段Q波T波o 急性心肌梗死的特征性改变急性心肌梗死的特征性改变：在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的病理性Q波。在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。急性前壁心梗急性前壁心梗心电图精髓心电图精髓o宽窄快慢（宽窄快慢（qrs波）波）心电图精髓心电图精髓1.qrs波宽的，快的，没有P波的，按室速处理，80%的正确率。可用胺碘酮处理。2.qrs波窄的，快的，没有P波的，三种 情况：1）房颤：心室率不整齐。2）室上速：心
23、室率很整齐。3）房扑：心室率很整齐，但可见房扑波形。心电图精髓心电图精髓3.Qrs波宽的，慢的，没有P波的，为室性逸搏心律，20-40次/分，要死人的，立即予肾上腺素，或（和）阿托品iv。4.Qrs波窄的，慢的，没有P波的，为交界性逸搏心律最多，40-60次/分，相对安全。如有头晕，血压低，推阿托品。没有症状可以不处理，病因治疗。心电图精髓心电图精髓o手术科室只要把要死人的心电图看出来：o 1）qrs波宽的，快的，没有P波的，很快会死人。o 2）qrs波宽的，慢的，没有P波的，很快会死人。o 3）ST段压低的，ST段抬高的急性冠脉综合征，可能会死人。o 4）II度以上的房室传导阻滞，II度II型窦房阻滞，窦性停搏3秒的，要安装起搏器。o（尤其是第1，第2点，很快就要死人的恶性心律失常。）谢谢
