1、 原发性支气管肺癌起源于支气管上皮支气管上皮，腺，腺体或细支气管肺泡上皮体或细支气管肺泡上皮，简称肺癌。，简称肺癌。肺癌的流行情况：2020世纪中人类癌症呈逐年上升趋势，肺癌变化趋势最为显著世纪中人类癌症呈逐年上升趋势，肺癌变化趋势最为显著 发病率、死亡率逐年上升。发病率、死亡率逐年上升。在男性，肺癌的死亡率居恶性肿瘤之首位。在男性，肺癌的死亡率居恶性肿瘤之首位。肺癌高发区近年来由西方高发区向发展中国家转移。肺癌高发区近年来由西方高发区向发展中国家转移。男女性别比值在降低（男女性别比值在降低（19761976年男年男:女：女：4.39,19884.39,1988年为年为3.0)3.0)。肺癌年
2、龄曲线前移（前移肺癌年龄曲线前移（前移510510岁）岁）肺癌病理类型发生潜在变化，肺癌病理类型发生潜在变化，7070年代男性鳞癌多，女性腺癌年代男性鳞癌多，女性腺癌多，现在比值在下降，腺癌逐渐增多。多，现在比值在下降，腺癌逐渐增多。在中国肺癌世界调整死亡率明显上升。目前肺癌在中国肺癌世界调整死亡率明显上升。目前肺癌ASRASR在我国城在我国城市和女性中明显上升。市和女性中明显上升。1 1.吸烟吸烟:尼古丁、苯并苾、亚硝胺、放射元素等尼古丁、苯并苾、亚硝胺、放射元素等5050多种多种致癌物质。致癌物质。2 2.大气污染大气污染:3 3，4 4苯并苾、氧化亚砷、放射物质、镍、铬化合物等苯并苾、氧
3、化亚砷、放射物质、镍、铬化合物等3 3.职业因素职业因素:石棉、砷、铬、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯石棉、砷、铬、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚等甲甲醚等4 4.饮食饮食:较少食用含较少食用含胡萝卜素的蔬菜水果。西红柿和十字花科蔬胡萝卜素的蔬菜水果。西红柿和十字花科蔬菜可以减少肺癌的发生。菜可以减少肺癌的发生。5 5.遗传因素遗传因素:RbRb基因和基因和p53p53基因突变。肺癌有家族聚集现象。基因突变。肺癌有家族聚集现象。6 6.基因改变基因改变:肺癌致显性癌基因的激活或隐性基因的失活。肺癌致显性癌基因的激活或隐性基因的失活。7 7.性别性别:女性肺癌的发病率呈上升趋势，发病年
4、龄更早，腺癌多见女性肺癌的发病率呈上升趋势，发病年龄更早，腺癌多见8.8.电离辐射电离辐射:中子大于中子大于 射线射线9.9.病毒感染、真菌毒素、结核瘢痕、免疫功能低下、家族遗传因素病毒感染、真菌毒素、结核瘢痕、免疫功能低下、家族遗传因素等综合因素。等综合因素。10.10.其他其他:慢支患者患此病几率提高一倍慢支患者患此病几率提高一倍,结核灶瘢痕可发生腺癌。结核灶瘢痕可发生腺癌。控制吸烟控制吸烟我国是世界上最大的烟草市场我国是世界上最大的烟草市场中国中国 1600 1600 亿支亿支/年年 （占（占3030总销售量）总销售量）日本日本 300300美国美国 500500欧洲欧洲 600600肺
5、癌的现状肺癌的现状在在2121世纪世纪肺癌肺癌将成为我国居民的主要死将成为我国居民的主要死因，因，吸烟与肺癌吸烟与肺癌发生的关系已被公认，发生的关系已被公认，在中国大约在中国大约85859090的肺癌患者都有吸的肺癌患者都有吸烟史。烟史。肺癌的现状肺癌的现状 5 5年生存率年生存率19601960年年 5%5%20002000年年 10-15%10-15%目前目前 不足不足15%15%期患者期患者 超过超过60%60%三早三早 T1N0M0(T1N0M0(a)70%a)70%1 1、气管镜：硬气管镜，纤维支气管镜、气管镜：硬气管镜，纤维支气管镜 2 2、痰细胞学检查、痰细胞学检查 3 3、纵膈
6、镜、纵膈镜 4 4、胸腔镜、胸腔镜 5 5、经胸壁肿物穿刺针吸活检、经胸壁肿物穿刺针吸活检 6 6、胸腔穿刺、胸腔穿刺 7 7、胸膜活检、胸膜活检 8 8、浅表淋巴结活检、浅表淋巴结活检 常规胸片常规胸片、高电压摄片、体层摄片、高电压摄片、体层摄片 超声超声：在诊断胸壁软组织、胸膜和胸膜、接：在诊断胸壁软组织、胸膜和胸膜、接近胸壁的肺内病变、纵隔病变以及膈肌和膈近胸壁的肺内病变、纵隔病变以及膈肌和膈肌旁肺底疾病等方面有一定的价值肌旁肺底疾病等方面有一定的价值 CRCR、DRDR摄片摄片 CTCT：包括常规、薄层、螺旋、包括常规、薄层、螺旋、HRCTHRCT、动态增动态增强、气管重建、呼气吸气相
7、、容积再现、仿强、气管重建、呼气吸气相、容积再现、仿真支气管镜真支气管镜 磁共振（磁共振（MRIMRI）：）：包括平扫，三维显示气管，包括平扫，三维显示气管，T1T2T1T2信号异常，动态增强，信号异常，动态增强，MRAMRA 支气管或血管造影支气管或血管造影 正电子发射体层显像（正电子发射体层显像（PETPET）肿瘤专家一说肿瘤专家一说“病变有无毛刺病变有无毛刺”、“胸膜牵胸膜牵拉拉”那不是影像吗？临床怎么看咯血、岁数那不是影像吗？临床怎么看咯血、岁数大、吸烟、体重减轻，早期癌呢？其实，真大、吸烟、体重减轻，早期癌呢？其实，真没什么特征。没什么特征。专家二，主要看肺癌的肺外表现，如无原因专家
8、二，主要看肺癌的肺外表现，如无原因关节酸痛等。关节酸痛等。普放专家问普放专家问“做没做做没做CTCT？”，常规常规CTCT专家：高分辨（专家：高分辨（HRCTHRCT）能诊断，能诊断，HRCTHRCT专家说还得看临床症状，痰中带血，建议纤专家说还得看临床症状，痰中带血，建议纤支镜、痰脱落细胞检查。支镜、痰脱落细胞检查。胸外科专家认为就看是不是肿块，是肿块就胸外科专家认为就看是不是肿块，是肿块就是手术指征。是手术指征。磁共振专家认为综合影像学比较可靠。磁共振专家认为综合影像学比较可靠。1、误判误判=误诊吗？误诊吗？肺癌诊断的难度：同病异影；异影同病肺癌诊断的难度：同病异影；异影同病 难以确诊难以
9、确诊2、关于肺癌诊断价值评估排序：有专家认为：关于肺癌诊断价值评估排序：有专家认为：病理影像表现临床症状病理影像表现临床症状肺癌标志物肺癌标志物1、PET-CT，SUV值定性新认识（301），原来SUV值2.5为恶性，现在SUV值0.6-19。炎症的SUV值也升高与肺癌相重叠。2、MSCT肺小结节定性分析仍然是观察形态、供血血管，二维扫描是基础。3、MSCT肺小结节灌注成像，主要是通过对血流容积、血流量、平均通过时间的观察，肺癌血供丰富。1.1.利用利用MRIMRI弥散成像技术，进行全身大范围弥散成像技术，进行全身大范围扫描，获得全身肿瘤筛查、良恶性鉴别、扫描，获得全身肿瘤筛查、良恶性鉴别、肿
10、瘤分期及化疗随诊等信息。肿瘤分期及化疗随诊等信息。2.2.具有较高的敏感性，不具备特异性。具有较高的敏感性，不具备特异性。3.3.对于骨骼转移的检出比较敏感。对于骨骼转移的检出比较敏感。4.4.较较PETPET敏感能够发现更多的淋巴结：锁骨敏感能够发现更多的淋巴结：锁骨下、纵膈、主动脉旁及髂血管旁淋巴结。下、纵膈、主动脉旁及髂血管旁淋巴结。5.5.DWIDWI检查对肿瘤治疗效果有一定的预测能检查对肿瘤治疗效果有一定的预测能力。力。临床病理分型临床病理分型肺癌分为小细胞及非小细胞肺癌。肺癌分为小细胞及非小细胞肺癌。非小细胞肺癌又分为鳞状细胞癌、非小细胞肺癌又分为鳞状细胞癌、腺癌、复合癌和大细胞未
11、分化腺癌、复合癌和大细胞未分化癌。癌。细支气管肺泡癌属于腺癌。细支气管肺泡癌属于腺癌。复合癌最常见的为腺鳞癌。复合癌最常见的为腺鳞癌。肺癌影像学分型肺癌影像学分型 一、按一、按生长方式生长方式 1 1、中心型、中心型：1 1）管内型）管内型2 2）管壁型）管壁型3 3）管外型）管外型 2 2、周围型：、周围型：1 1）肿块型）肿块型2 2）炎症型）炎症型3 3）弥漫型）弥漫型 三三、按形态按形态 1 1、肿块：大于、肿块：大于3cm 2、结节：小于、结节：小于3cm 3、斑片：似炎症表现、斑片：似炎症表现 4、瘢痕：纤维条索、瘢痕：纤维条索 5、空洞：厚壁、壁内、空洞：厚壁、壁内结节结节二、按
12、发生部位二、按发生部位1 1、中心型、中心型：发生于肺段支气：发生于肺段支气管及以上支气管的肺癌管及以上支气管的肺癌2 2、周围型、周围型：发生于亚段支气：发生于亚段支气管及以下管及以下3 3、弥漫型、弥漫型：发生于细支气管：发生于细支气管或肺泡上皮或肺泡上皮4 4、肺尖型、肺尖型：肺上沟部：肺上沟部5 5、纵膈型、纵膈型：发生在纵膈：发生在纵膈左肺下叶鳞癌近近5%5%无症状，仅在无症状，仅在X X线检查时发现。线检查时发现。1 1、支气管支气管-肺局部表现肺局部表现：刺激性干咳、高调金属音性咳：刺激性干咳、高调金属音性咳嗽、刺激性呛咳、间歇或持续性痰血、咯血；呼吸困嗽、刺激性呛咳、间歇或持续
13、性痰血、咯血；呼吸困难、喘息；阻塞性肺炎、肺不张。难、喘息；阻塞性肺炎、肺不张。2 2、肺外胸内扩展表现肺外胸内扩展表现：近：近15%15%肿瘤张入胸腔、胸壁、纵肿瘤张入胸腔、胸壁、纵膈或侵犯附近结构引发相应症状。约膈或侵犯附近结构引发相应症状。约5%5%声嘶和上腔静声嘶和上腔静脉综合症、脉综合症、Horner综合征综合征。3 3、肺外转移肺外转移：310%310%患者可见胸腔外转移。小细胞癌多患者可见胸腔外转移。小细胞癌多见。颅内转移的神经症状；见。颅内转移的神经症状；1-2%1-2%骨转移：疼痛、病理骨转移：疼痛、病理骨折；也可转移到腹部。骨折；也可转移到腹部。4 4、非转移性肺外表现非转
14、移性肺外表现：即副癌综合症。：即副癌综合症。（1 1）库欣综合症库欣综合症：小细胞肺癌或支气管类癌。：小细胞肺癌或支气管类癌。（2 2）抗利尿激素抗利尿激素分泌：厌食、恶心、呕吐等水中毒症分泌：厌食、恶心、呕吐等水中毒症状状。（3 3）类癌综合症类癌综合症：皮肤、血管、胃肠道和呼吸功能异：皮肤、血管、胃肠道和呼吸功能异常常。（4 4）异位促性腺激素异位促性腺激素：大部分是大细胞肺癌，主要为：大部分是大细胞肺癌，主要为男性乳房发育和增生性骨关节病。男性乳房发育和增生性骨关节病。（5)5)低血糖低血糖：胰岛素分泌增加或是胰岛素样活动，见于：胰岛素分泌增加或是胰岛素样活动，见于鳞癌。鳞癌。（6 6）
15、高血钙症高血钙症：骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺激素：骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺激素相关蛋白引起（鳞癌）相关蛋白引起（鳞癌）（7 7）神经肌肉表现神经肌肉表现：癌性神经肌肉病变时最常见的肺：癌性神经肌肉病变时最常见的肺转移性胸外转移性胸外 表现表现 1 1、鳞癌、小细胞肺癌多与吸烟有关。、鳞癌、小细胞肺癌多与吸烟有关。2 2、鳞癌、小细胞肺癌多为中心型。、鳞癌、小细胞肺癌多为中心型。3 3、腺癌多为周围型，女性多见。、腺癌多为周围型，女性多见。4 4、肺尖癌多为鳞癌。、肺尖癌多为鳞癌。5 5、鳞癌多见于、鳞癌多见于5050岁以上中老年人，多为男性。岁以上中老年人，多为男性。6 6、患者年龄小于
16、、患者年龄小于3030岁的肺癌多为小细胞肺癌。岁的肺癌多为小细胞肺癌。7 7、小细胞肺癌多早期广泛性转移。、小细胞肺癌多早期广泛性转移。8 8、腺癌多早期转移到脑。、腺癌多早期转移到脑。9 9、肺癌临床症状依癌灶的部位、大小、类型及有无并、肺癌临床症状依癌灶的部位、大小、类型及有无并发症有关。发症有关。1010、常见症状为常见症状为：咳嗽、血痰、胸痛、气急。：咳嗽、血痰、胸痛、气急。1 1、癌胚抗原（、癌胚抗原（CEACEA）正常值正常值 0.00-3.40ng/ml 0.00-3.40ng/ml 增高见于腺癌（胃肠道、肺）增高见于腺癌（胃肠道、肺）2 2、非小细胞肺癌相关抗原、非小细胞肺癌相
17、关抗原 (CYFRA21-1)(CYFRA21-1)正常值正常值 0.1-3.3ng/ml0.1-3.3ng/ml 3 3、神经元特异性烯醇化酶（、神经元特异性烯醇化酶（NSENSE）正常值）正常值 0.00-15.20ng/ml0.00-15.20ng/ml增高见于小细胞肺癌增高见于小细胞肺癌 4 4、鳞状细胞癌相关抗原测定，增高对于鳞癌有意、鳞状细胞癌相关抗原测定，增高对于鳞癌有意义义 备注：检验值提高备注：检验值提高3 3倍倍要重视，只凭单项化验增高要重视，只凭单项化验增高5-65-6倍倍有诊断价值有诊断价值 女女 5050岁岁 0303年右肺上叶结核年右肺上叶结核 0808年年6 6月
18、月6 6日右肺上叶腺癌肺日右肺上叶腺癌肺叶切除后，因无纵膈淋巴结叶切除后，因无纵膈淋巴结转移转移 未做放疗未做放疗 20102010年年9 9月月4 4日例行复查日例行复查CEA CEA 79ng/ml79ng/ml2010-9-242010-9-24T T原发肿瘤原发肿瘤TXTX原发肿瘤不能评价；或在谈液、支气管洗液中找到癌细原发肿瘤不能评价；或在谈液、支气管洗液中找到癌细胞，但影像学和支气管镜检查没有可视肿瘤胞，但影像学和支气管镜检查没有可视肿瘤T0T0没有原发肿瘤证据没有原发肿瘤证据Tis Tis 原位癌原位癌T1T1肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm，倍肺或脏层胸膜包绕，支气管镜检查，倍
19、肺或脏层胸膜包绕，支气管镜检查没有累及叶支气管以上（例如没有累及主支气管）没有累及叶支气管以上（例如没有累及主支气管）T1aT1a肿瘤最大径肿瘤最大径2cm2cmT1bT1b肿瘤最大径肿瘤最大径2cm2cm但但3cm3cmT2T2肿瘤肿瘤3cm3cm，但，但7cm7cm；或肿瘤复合以下特征之一：累及主支；或肿瘤复合以下特征之一：累及主支气管，但距隆突气管，但距隆突2cm2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2a T2a 肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm3cm，但，但5cm5cmT2b T2b 肿瘤最大直径肿瘤
20、最大直径5cm5cm，但，但7cm7cmT3T3肿瘤肿瘤7cm7cm或直接侵犯下列结构之一：胸壁（包括上沟瘤）、或直接侵犯下列结构之一：胸壁（包括上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵膈胸膜，心包壁层；或肿瘤位于距隆突膈肌、膈神经、纵膈胸膜，心包壁层；或肿瘤位于距隆突2cm2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性以内的主支气管，但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；或原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个的分离肿瘤结肺炎；或原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个的分离肿瘤结节。节。T4T4任何大小肿瘤侵犯下列结构之一任何大小肿瘤侵犯下列结构之一:纵膈、心脏、大血管、气管、纵膈、心脏、大血管、气管
21、、喉返神经、食管、椎体、隆突；原发肿瘤同侧不同肺叶内出喉返神经、食管、椎体、隆突；原发肿瘤同侧不同肺叶内出现单个或多个分离肿瘤结节。现单个或多个分离肿瘤结节。N N区域淋巴结区域淋巴结NXNX区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N0N0没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移N1N1转移至同侧支气管周围淋巴结核转移至同侧支气管周围淋巴结核/或同侧肺门淋巴结核肺或同侧肺门淋巴结核肺内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯内淋巴结，包括肿瘤直接侵犯N2N2转移至同侧纵膈和转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结N3N3转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧
22、斜角肌或锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结M M远处转移远处转移M0M0没有远处转移没有远处转移M1M1远处转移远处转移M1a M1a 对侧肺叶单个或多个肿瘤结节；胸膜多个肿瘤结节对侧肺叶单个或多个肿瘤结节；胸膜多个肿瘤结节或恶性胸腔积液或恶性心包积液。或恶性胸腔积液或恶性心包积液。M1b M1b 远处转移远处转移 T T分期方面分期方面：1 1、直径小于、直径小于1cm1cm的肺部结节的肺部结节40%40%为肺癌为肺癌 2 2、肺部的恶性肿瘤的、肺部的恶性肿瘤的倍增时间倍增时间2040020400天天，部分可达数年，部分可达数年 3 3、边缘有毛刺的结节、边缘有毛刺的结节90%90%为恶性为恶性 4
23、4、直径小于直径小于3cm3cm的肿物，如边缘光滑，出现的肿物，如边缘光滑，出现偏心钙化偏心钙化可能可能提示恶性。提示恶性。5 5、增强、增强CTCT显示强化小于显示强化小于15HU15HU一般认为是一般认为是良性良性，诊断敏感，诊断敏感度为度为98%98%，特异性，特异性58%58%6 6、CTCT对于肿瘤侵袭胸壁的诊断敏感性和特异性都很差，对于肿瘤侵袭胸壁的诊断敏感性和特异性都很差，准确度大约为准确度大约为68%68%，如有骨破坏和胸壁软组织肿块，如有骨破坏和胸壁软组织肿块，CTCT诊诊断相对准确。断相对准确。7 7、CTCT对于侵犯纵膈结构的诊断也不优越，敏感度和特异对于侵犯纵膈结构的诊
24、断也不优越，敏感度和特异性分别约为：性分别约为：40%40%和和99%99%。8 8、CTCT诊断诊断T3T3或或T4T4的敏感度只有的敏感度只有60%60%左右。左右。N N分期方面分期方面：小于小于1cm1cm的淋巴结一般的淋巴结一般不考虑转移不考虑转移，增强增强CTCT可以进一步判断淋巴结和血管的关系。可以进一步判断淋巴结和血管的关系。直径小于直径小于1cm1cm的淋巴结可能有微转移。小于的淋巴结可能有微转移。小于1cm1cm的淋的淋巴结有巴结有10%-20%10%-20%假阴性；大于假阴性；大于1cm1cm的的25-30%25-30%的假阳的假阳性性 M M分期方面分期方面：可以诊断肺
25、癌血行转移到肾上腺、肝、：可以诊断肺癌血行转移到肾上腺、肝、股和对侧肺脏。股和对侧肺脏。1 1、肾上腺肾上腺转移：转移：5-10%5-10%非小细胞非小细胞肺癌。肺癌。2 2、肝转移、骨转移以及脑转移：小细胞肺癌肝转、肝转移、骨转移以及脑转移：小细胞肺癌肝转移移17.5%17.5%，非小细胞肺癌，非小细胞肺癌3.8%3.8%。中心型肺癌不同时期的影像表现中心型肺癌不同时期的影像表现 1 1、早期肺癌早期肺癌 胸片上可无发现或肺叶阴影、因支气管阻塞引起胸片上可无发现或肺叶阴影、因支气管阻塞引起的条片状阻塞性肺炎或肺不张。的条片状阻塞性肺炎或肺不张。2 2、进展期肺癌进展期肺癌 瘤体征象瘤体征象：
26、肺门区肿块阴影和支气管狭窄或梗阻：肺门区肿块阴影和支气管狭窄或梗阻 支气管阻塞的继发征象支气管阻塞的继发征象：肺不张、阻塞性肺炎、：肺不张、阻塞性肺炎、肺气肿和支气管扩张肺气肿和支气管扩张 肺门及纵膈转移征象肺门及纵膈转移征象：纵膈淋巴结肿大、纵膈肿：纵膈淋巴结肿大、纵膈肿块块（一）（一）中心型肺癌中心型肺癌的影像学表现的影像学表现 1、直接征象、直接征象：1）、气管壁）、气管壁厚厚 2）、气管腔）、气管腔窄窄 3）、局部）、局部肿块肿块 2、间接征象间接征象 1）、）、三阻征三阻征：阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不：阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张张 2）、）、粘液嵌塞粘液嵌塞 3
27、）、）、肺血管改变肺血管改变：变形、狭窄、中断、移位、聚集：变形、狭窄、中断、移位、聚集 4）、）、胸水胸水（血性、增长快）（血性、增长快）5）、）、纵膈、肺门转移纵膈、肺门转移支气管内膜结核引起的支气管狭窄为从近侧支气管内膜结核引起的支气管狭窄为从近侧向远侧向远侧逐渐狭窄逐渐狭窄，支气管壁轻度增厚。，支气管壁轻度增厚。中心型肺癌引起的支气管狭窄，则以支气管中心型肺癌引起的支气管狭窄，则以支气管完全梗阻完全梗阻及管壁增厚或肿块多见。及管壁增厚或肿块多见。CTCT不能显示早期癌所引起的支气管粘膜轻不能显示早期癌所引起的支气管粘膜轻度增厚，对于临床高度怀疑肺癌者应做支度增厚，对于临床高度怀疑肺癌者
28、应做支气管镜检查。气管镜检查。支气管狭窄，远侧阻塞性肺炎肺不张左侧左侧中央中央型肺型肺癌下癌下叶不叶不张张远侧阻塞性肺不张，其内显示条状及圆形低密度结构，呈支气管液相肺叶阻塞性过度膨胀充气，密度减低。w 管周脂肪层管周脂肪层中断中断w 相贴、小于相贴、小于管周管周180180度度w 包埋，管腔包埋，管腔狭窄，大于狭窄，大于管周管周180180度度w 低血流灌注低血流灌注w 静脉瘤栓，静脉瘤栓，血管充盈缺血管充盈缺损，异常信损，异常信号，肺淤血号，肺淤血w DSADSA肺血管征肺血管征：末梢肺动脉消失末梢肺动脉消失或数量减少。或数量减少。w 肺实质征肺实质征：肺实：肺实质密度不均或不质密度不均或
29、不均匀降低。均匀降低。w 肺血管征与肺实肺血管征与肺实质征应与对侧比质征应与对侧比较。较。供血特点：肺癌供血特点：肺癌70-90%70-90%由支气管动脉供血由支气管动脉供血 DSADSA表现：供血支气管动脉异常增粗、增多、迂曲、表现：供血支气管动脉异常增粗、增多、迂曲、紊乱、异常血管团（肿瘤染色）。紊乱、异常血管团（肿瘤染色）。血管走行与定性：血管绕行或无血管提示良性血管走行与定性：血管绕行或无血管提示良性 血管进入病灶或侵犯血管或表现为异常血管团提血管进入病灶或侵犯血管或表现为异常血管团提示恶性示恶性 血管集束征的血管构成：肋间动脉、内乳动脉血管集束征的血管构成：肋间动脉、内乳动脉 转移灶
30、特征：肋间动脉供血（血供不丰富）转移灶特征：肋间动脉供血（血供不丰富）动静脉瘘：静脉瘘多见，无特异性动静脉瘘：静脉瘘多见，无特异性 DSADSA供血特点：与供血特点：与CTCT增强扫描接近，反应肿瘤供血增强扫描接近，反应肿瘤供血情况。情况。CTCT灌注成像（灌注成像（CT perfusion imagingCT perfusion imaging）是指在经静脉团注）是指在经静脉团注对比剂的同时对某一选定层面进行动态对比剂的同时对某一选定层面进行动态CTCT扫描，获得设定扫描，获得设定兴趣区的兴趣区的时间时间密度曲线密度曲线（time-density curve,TDCtime-density
31、curve,TDC），），根据该曲线利用不同的数学模型算法计算出根据该曲线利用不同的数学模型算法计算出组织、器官的组织、器官的血流量血流量（blood flowblood flow，BFBF）、）、血容量血容量（blood volumeblood volume，BVBV）、）、对比剂的平均通过时间对比剂的平均通过时间（mean transit timemean transit time，MTTMTT）、）、表面通透性表面通透性（permeability surfacepermeability surface，PSPS）及）及对对比剂峰值时间比剂峰值时间（time to peaktime to
32、peak，TTPTTP）等参数值，用以评）等参数值，用以评价局部组织的价局部组织的血流灌注量的改变血流灌注量的改变，从而获得组织功能信息，从而获得组织功能信息变化的功能成像技术。其理论基础来源于核医学的放射性变化的功能成像技术。其理论基础来源于核医学的放射性示踪剂稀释原理和中央容积定律示踪剂稀释原理和中央容积定律7 7。CTCT灌注成像应用灌注成像应用于肺结节（肿块）是近年来的一个研究热点，它可以从功于肺结节（肿块）是近年来的一个研究热点，它可以从功能学方面提供诊断依据。能学方面提供诊断依据。良性肺结节良性肺结节（肿块）：多为少血供病变，血管数量少，分（肿块）：多为少血供病变，血管数量少，分支
33、相对较直，毛细血管发育成熟，其通透性和正常组织相支相对较直，毛细血管发育成熟，其通透性和正常组织相似。似。CTCT强化程度多为轻中度，强化程度多为轻中度，CTCT灌注参数值较小。灌注参数值较小。恶性肺结节恶性肺结节（肿块）：有大量新生血管生成，这些血管发（肿块）：有大量新生血管生成，这些血管发育不成熟，血管壁结构不完整，而且肿瘤细胞可产生多种育不成熟，血管壁结构不完整，而且肿瘤细胞可产生多种血管生成因子，引起毛细血管通透性显著增加。血管生成因子，引起毛细血管通透性显著增加。CTCT强化明强化明显，显，CTCT灌注参数值较大。灌注参数值较大。急性炎性肺结节急性炎性肺结节（肿块）：血管内渗透压增大
34、和血管壁通（肿块）：血管内渗透压增大和血管壁通透性病理性增加，其透性病理性增加，其CTCT强化也可明显；强化也可明显；硬化性血管瘤型炎性假瘤硬化性血管瘤型炎性假瘤：含有丰富的血窦，：含有丰富的血窦，CTCT强化亦很强化亦很明显。明显。良性肺结节（肿块）的良性肺结节（肿块）的CTCT灌注参数值也往往较大。灌注参数值也往往较大。支气管壁肿块侵犯邻近的脂支气管壁肿块侵犯邻近的脂肪间隙及大血管等纵隔结构。肪间隙及大血管等纵隔结构。纵隔淋巴结肿大，侵犯脂肪间纵隔淋巴结肿大，侵犯脂肪间隙，邻近的血管、心脏等结构隙，邻近的血管、心脏等结构 支气管壁肿块或管壁增厚侵犯脂肪间隙或支气管壁肿块或管壁增厚侵犯脂肪间
35、隙或邻近结构。邻近结构。支气管周围肿块包绕、阻塞支气管、增强支气管周围肿块包绕、阻塞支气管、增强扫描中度以上强化。伴有或不伴有周围肺扫描中度以上强化。伴有或不伴有周围肺异常，一般可明确诊断。异常，一般可明确诊断。高度提示肺癌高度提示肺癌：支气管腔内结节伴邻近管壁浸润性增厚，支气管腔内结节伴邻近管壁浸润性增厚，高度提示肺癌。高度提示肺癌。肺门阴影增大肺门阴影增大血管源性：血管源性：*尚属正常范围的血管增粗尚属正常范围的血管增粗*投照位置不正投照位置不正*左心功能不全左心功能不全*肺动脉高压肺动脉高压*返流性心脏病返流性心脏病*肺灌注两侧不对称肺灌注两侧不对称*肺动脉瘤肺动脉瘤淋巴结肿大：淋巴结肿
36、大：*恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（霍奇金病、非霍奇金（霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤）淋巴瘤）*结节病结节病*肺门淋巴结转移瘤肺门淋巴结转移瘤*细菌性和病毒性淋巴结炎细菌性和病毒性淋巴结炎*结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎*单核细胞增多症单核细胞增多症*真菌性淋巴结炎真菌性淋巴结炎*硅沉着病硅沉着病肿瘤：肿瘤：*支气管肺癌中央型支气管肺癌中央型*纵隔肿瘤纵隔肿瘤肺门以外阴影的重叠：肺门以外阴影的重叠：*纵隔肿瘤纵隔肿瘤*主动脉瘤主动脉瘤*肺炎肺炎*脊柱变形脊柱变形 *胸壁病变胸壁病变 女，女，1212岁，胸闷、岁，胸闷、憋气、夜不能卧憋气、夜不能卧2 2月，加重月，加重5 5天。天。X X线：纵隔阴影线：纵隔
37、阴影增宽并向两侧肺增宽并向两侧肺野突出，边缘呈野突出，边缘呈波浪状，气管与波浪状，气管与支气管受压变窄支气管受压变窄。常有发热、消瘦等全常有发热、消瘦等全身症状。身症状。纵隔淋巴瘤最常侵犯纵隔淋巴瘤最常侵犯前中纵隔及气管旁淋前中纵隔及气管旁淋巴结，其次是气管支巴结，其次是气管支气管组及隆突下组。气管组及隆突下组。肺门肿块不明显。肺门肿块不明显。纵隔淋巴结肿大多双纵隔淋巴结肿大多双侧对称，很少累及单侧对称，很少累及单侧肺门淋巴结。侧肺门淋巴结。最重要的是支气管管最重要的是支气管管腔虽可能有狭窄，但腔虽可能有狭窄，但内腔光滑，很少发生内腔光滑，很少发生阻塞征象。阻塞征象。淋巴瘤治疗前淋巴瘤治疗后w
38、 原因不明的多系统肉芽肿性疾病，多见于原因不明的多系统肉芽肿性疾病，多见于20402040岁女性，进展缓慢，良性。岁女性，进展缓慢，良性。w 临床症状与影像学表现不相称，肺部改变明临床症状与影像学表现不相称，肺部改变明显，而临床症状轻微。显，而临床症状轻微。w 纵隔、肺门淋巴结对称性肿大，可自行缩小、纵隔、肺门淋巴结对称性肿大，可自行缩小、消退、或不增大。消退、或不增大。w 肺部病变：双肺内结节影或块影。肺部病变：双肺内结节影或块影。w 胸腔积液或胸膜肥厚。胸腔积液或胸膜肥厚。患者，女性，患者，女性，5555岁，咳嗽，间有痰中血丝岁，咳嗽，间有痰中血丝3 3个月，伴周身乏力，当时个月，伴周身乏
39、力，当时X X线线诊断为左下肺炎症？诊断为左下肺炎症？CTCT双侧中下肺野斑片状及结节影，纵膈淋巴结肿大，双侧中下肺野斑片状及结节影，纵膈淋巴结肿大，消炎治疗一月余无效，右锁骨上淋巴结活检两次，均诊断为淋巴结结核，消炎治疗一月余无效，右锁骨上淋巴结活检两次，均诊断为淋巴结结核，住院抗结核治疗三个月无效，后经海军总医院纵膈镜活检确诊为结节病。住院抗结核治疗三个月无效，后经海军总医院纵膈镜活检确诊为结节病。2006-2-52006-2-5w 最常见于儿童，最常见于儿童，临床上以低热、临床上以低热、咳嗽、盗汗和消咳嗽、盗汗和消瘦为主要症状。瘦为主要症状。w 包括原发病灶及包括原发病灶及病灶周围炎、淋
40、病灶周围炎、淋巴管炎和淋巴结巴管炎和淋巴结炎。炎。w 原发病灶、淋巴原发病灶、淋巴管炎与肿大的肺管炎与肿大的肺门淋巴结连在一门淋巴结连在一起形成哑铃状。起形成哑铃状。肺内孤立结节的时间肺内孤立结节的时间密度增强曲线的初密度增强曲线的初步研究表明：步研究表明：*恶性结节恶性结节的平均最的平均最大强化值为大强化值为38Hu，强化持续时间强化持续时间3分钟分钟以上；以上；*炎性假瘤炎性假瘤平均最大平均最大强化值强化值28.5Hu，持持续时间平均续时间平均1分钟；分钟；*结核瘤结核瘤基本基本无强化无强化肺尖、锁骨肺尖、锁骨内中上方内中上方2323cmcm或高或高出第一肋软出第一肋软骨上方骨上方2424
41、cmcm。包包括肺上沟癌。括肺上沟癌。1 1、早期周围型肺癌早期周围型肺癌：一般认为是肿块直径在一般认为是肿块直径在2cm2cm或或2cm2cm以下以下的周围型肺的周围型肺癌，且无转移者。癌，且无转移者。胸片可以发现胸片可以发现5mm5mm左右病灶左右病灶。三类结节：实性、磨。三类结节：实性、磨玻璃密度结节、空洞型玻璃密度结节、空洞型 2 2、进展期周围型肺癌进展期周围型肺癌：瘤体征象瘤体征象：分叶、脐样切迹等：分叶、脐样切迹等 邻近胸膜受侵征象邻近胸膜受侵征象：胸膜凹陷征：胸膜凹陷征 胸部转移征象胸部转移征象：肺内多发小结节、癌性淋巴管炎、：肺内多发小结节、癌性淋巴管炎、肋骨破坏、胸水、心包
42、积液及肿块、纵膈肺门淋肋骨破坏、胸水、心包积液及肿块、纵膈肺门淋巴结肿大等巴结肿大等（二）、周围型肺癌（二）、周围型肺癌1 1、早期表现为轮廓模糊的结节状病灶或肿块、早期表现为轮廓模糊的结节状病灶或肿块2 2、分叶征象分叶征象:一般一般2cm2cm以上的周围型肺癌约半数出现分叶征。以上的周围型肺癌约半数出现分叶征。机制：癌细胞分化程度不同致使生长不均衡肿瘤周围机制：癌细胞分化程度不同致使生长不均衡肿瘤周围环境影响，支气管、血管及软骨阻碍生长肿瘤在小叶内环境影响，支气管、血管及软骨阻碍生长肿瘤在小叶内的增值方式、淋巴蔓延、气道播散累及多数西哦啊也等因的增值方式、淋巴蔓延、气道播散累及多数西哦啊也
43、等因素有关联。素有关联。3 3、毛剌征象毛剌征象:细小毛刺、放射冠或光芒状。机制：肿瘤的扩细小毛刺、放射冠或光芒状。机制：肿瘤的扩展或浸润、肺间质的结缔组织增生反应、癌性淋巴管炎、展或浸润、肺间质的结缔组织增生反应、癌性淋巴管炎、血管的癌性浸润及支气管周围炎。血管的癌性浸润及支气管周围炎。4 4、深凹征或脐样切迹深凹征或脐样切迹，代表肿瘤血管的进入处。，代表肿瘤血管的进入处。5 5、空泡征和空气支气管像空泡征和空气支气管像:肿瘤细胞沿肺泡壁、肺泡间质伏肿瘤细胞沿肺泡壁、肺泡间质伏壁生长，不破坏肺的支架结构，肿物内支气管得以保存，壁生长，不破坏肺的支架结构，肿物内支气管得以保存，多见于肺泡癌多见
44、于肺泡癌 实性实性密度密度：完全遮盖重叠：完全遮盖重叠的血管、支气管壁及支架的血管、支气管壁及支架结构结构 单纯磨玻璃单纯磨玻璃密度密度（pure ground-glass opacity，pGGO）：结节密度较低、）：结节密度较低、可见血管等结构可见血管等结构 混合性磨玻璃混合性磨玻璃密度密度（mixed ground-glass opacity，mGGO）：为）：为有实性成分的玻璃样密度有实性成分的玻璃样密度病灶。实性成分直径大于病灶。实性成分直径大于5mm实实性性pGGOMGGO6 6、肿瘤的饲养动脉、血管切迹和、肿瘤的饲养动脉、血管切迹和血管聚集征血管聚集征：单支或多支：单支或多支血管
45、与肿块相连血管与肿块相连7 7、“尾尾”征和征和“兔耳兔耳”征征：为从周围性病灶边缘伸向胸膜：为从周围性病灶边缘伸向胸膜的线样致密影，与病灶相接处粗厚，向胸膜面渐变细。尾的线样致密影，与病灶相接处粗厚，向胸膜面渐变细。尾征常与胸膜凹陷征共存。征常与胸膜凹陷征共存。8 8、胸膜凹陷征或胸膜牵拉征胸膜凹陷征或胸膜牵拉征：“尾尾”征和征和“兔耳兔耳”征与胸征与胸膜凹陷征通常共存，系病灶周围纤维组织牵拉邻近胸膜所膜凹陷征通常共存，系病灶周围纤维组织牵拉邻近胸膜所致。致。9 9、癌性空洞癌性空洞:4%12%:4%12%肺癌产生空洞，肺癌产生空洞，最高发生率为最高发生率为30%30%。偏。偏心性，内壁不规
46、则或呈结节状或肿块状，壁厚多数超过心性，内壁不规则或呈结节状或肿块状，壁厚多数超过5mm5mm1010、钙化：钙化：6%-7%6%-7%肺癌可有钙化，以小细胞肺癌、鳞癌及腺肺癌可有钙化，以小细胞肺癌、鳞癌及腺癌癌 较多见。较多见。胸膜凹陷征胸膜凹陷征血管征血管征空洞空洞钙化钙化支气管气相支气管气相强化征强化征结节：小于结节：小于3 cm。圆形圆形 分叶分叶 密集毛刺密集毛刺 棘状突起棘状突起 粗长毛刺粗长毛刺 晕轮晕轮 肿块：大于肿块：大于3 3cmcm。指肿块边缘凹凸不平，类似花瓣指肿块边缘凹凸不平，类似花瓣分叶样的表现。分叶样的表现。82%为恶性肿瘤为恶性肿瘤。凹凸不平凹凸不平：边缘多个不
47、规则锯齿，：边缘多个不规则锯齿，93%为恶性为恶性。棘状突起棘状突起：棘突某：棘突某一边缘就是分叶的某缘。一边缘就是分叶的某缘。分叶征的支气管血分叶征的支气管血管切管切 迹是指血管或支气迹是指血管或支气管经管经 过相邻分叶之间进过相邻分叶之间进入结入结 节部，此征对肺癌节部，此征对肺癌特异特异 性性95.2%96.5%。瘤体轮廓上出现的单个切迹。瘤体轮廓上出现的单个切迹。是肺癌特征性的表现。是肺癌特征性的表现。也称放射冠。瘤灶边缘向周围放射状伸出的线样结也称放射冠。瘤灶边缘向周围放射状伸出的线样结构。小于构。小于2mm，97%为恶性肿瘤。为恶性肿瘤。实性密度位于结节中央部，周围为磨玻璃密度实性
48、密度位于结节中央部，周围为磨玻璃密度胸膜凹陷位于肿瘤与胸膜之间，凹陷的胸膜呈线形胸膜凹陷位于肿瘤与胸膜之间，凹陷的胸膜呈线形或三角形。以腺癌和细支气管肺癌多见。此征对肺或三角形。以腺癌和细支气管肺癌多见。此征对肺癌的特异度为癌的特异度为96.5%96.5%，MPRMPR对肺癌胸膜凹陷切迹的检对肺癌胸膜凹陷切迹的检出率为：出率为：80%80%。胸膜凹陷征胸膜凹陷征是早期周围型肺癌的常见征象是早期周围型肺癌的常见征象 在病理上肿瘤邻近的脏层胸膜陷入到瘤体在病理上肿瘤邻近的脏层胸膜陷入到瘤体内，在肿瘤的胸膜形成一个分叶切迹。内，在肿瘤的胸膜形成一个分叶切迹。MPR可以在一个合适的角度显示胸膜凹陷可以
49、在一个合适的角度显示胸膜凹陷的影像进入肿瘤的切迹内。横轴的影像进入肿瘤的切迹内。横轴CT由于图由于图像角度的限制不易同时显示这两个表现。像角度的限制不易同时显示这两个表现。结核球的结核球的胸膜粘连带胸膜粘连带常为不规则的常为不规则的多条多条。条状影与结节的条状影与结节的表面表面连接。连接。肿块肺门侧的血管向肿块纠集，并于肿块边缘肿块肺门侧的血管向肿块纠集，并于肿块边缘中断。恶性肿瘤时，中断。恶性肿瘤时，此征阳性率高此征阳性率高。瘤内扩张的细支气管表现瘤内扩张的细支气管表现为柱状或细条状低密度影，为柱状或细条状低密度影，多见于腺癌。多见于腺癌。密度密度：不同病例可有一定差异，但：不同病例可有一定
50、差异，但通常在软组织密度范围内，通常在软组织密度范围内，增强扫描呈均匀性中度强化，增强扫描呈均匀性中度强化，CTCT值比平扫增加值比平扫增加2020HuHu以上，以上，钙化钙化：二：二种类型：种类型：一种为斑一种为斑点状，多点状，多靠近病灶靠近病灶边缘，是边缘，是肿瘤生长肿瘤生长过程中将过程中将肺内原存肺内原存的钙化灶的钙化灶包入瘤内包入瘤内另一种表现为斑片状或羽毛状另一种表现为斑片状或羽毛状钙化。多位于病灶中央，具有钙化。多位于病灶中央，具有相对特异性。相对特异性。关于钙化机制关于钙化机制1、营养不良性钙化、营养不良性钙化 2、包埋性钙化、包埋性钙化 3、瘢痕癌钙化、瘢痕癌钙化4、肿瘤本身钙
