1、肾内科小讲课查房肾内科小讲课查房主讲人主讲人：高小红高小红 肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”。外形象蚕豆，左右两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大小都和自己的拳头差不多大。肾脏输尿管膀胱肾脏通过输尿管与膀胱相连。肾脏的工作是不停地滤洗血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿。输尿管负责把尿液从肾脏运送到膀胱。膀胱储存尿，每到一定的时候就把它们排出体外。每个肾脏里都有几百万条毛细血管，形成几百万个毛细血管球，叫做“肾小球”。尿液就是从这里产生的。肾脏象一个巨大的工厂，这无数多个肾小球就是里面的工人。肾 脏输 尿 管尿 道 膀 胱静 脉尿 液 从 这 里 排 出尿 液 在 这 里
2、 生 成动 脉身体里的血液不停地从 这 里 流 进 肾 脏正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升大多数人生下来都有两个肾脏，但是也有个别人生下来只有一个肾脏，尽管如此他们也同样完全可以正常生活。这是因为，这个“工厂”里的每一个“工人”的工作效率都非常高。即使是全部正常的肾小球功能丧失仅存20%时，仍然可以维持人体正常生活，而不为察觉。大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以：清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱 平衡 维持骨骼的强壮 促进红细胞的生成 控制血压1.肾损害肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴个月，肾
3、损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴不伴 GFR降低，表现为下列之一：降低，表现为下列之一：病理异常病理异常有肾损害指标，包括血或尿成分异常，有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常或影像学检查异常2.GFR3个月，有或无肾损害个月，有或无肾损害什么是慢性肾脏疾病？什么是慢性肾脏疾病？1.慢性肾脏疾病是肾脏功能受损而出现的一系列临床综合征。2.早期病人可能没有明显的不适感觉3.如果肾脏疾病继续恶化，废物在体内堆积，会出现一系列症状4.同时出现一些并发症如高血压、贫血、骨质脆弱、营养不良以及神经损伤，并增加患心血管疾病的危险。5.这些问题可能会在很长的一段时间内慢慢出现许多疾病都可以导致
4、慢性肾脏病的发生。有些是遗许多疾病都可以导致慢性肾脏病的发生。有些是遗传的，有些是其它疾病引起的，其中包括传的，有些是其它疾病引起的，其中包括：糖尿病高血压肾小球肾炎肾结石慢性肾盂肾炎多囊肾得了慢性肾脏病要做哪些检查得了慢性肾脏病要做哪些检查?v测量血压，观察尿量v尿蛋白检测v血肌酐、尿素氮检测：血肌酐的检测可用来估计肾脏功能的水平v肾小球滤过率（GFR）测定vB超或CT、ECT检查v肾活检等什么是肾小球滤过率（什么是肾小球滤过率（GFRGFR）1.单位时间内两肾肾小球滤出的血浆容积。正常单位时间内两肾肾小球滤出的血浆容积。正常男性男性125ml/min，女性少，女性少10。可以判断肾脏。可以
5、判断肾脏功能还有多少。功能还有多少。2.医生根据病人的血肌酐值、年龄、体重和性别医生根据病人的血肌酐值、年龄、体重和性别来计算病人的来计算病人的GFR，以确定肾脏疾病所处的阶，以确定肾脏疾病所处的阶段。段。3.GFR的测定是评价肾脏功能的最好方法的测定是评价肾脏功能的最好方法。肾功能不全代偿期：肾小球滤过率(GFR)为50-80ml/min血清肌酐(Scr)为133-177 mol/L 肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期：GFR为20-50ml/min Scr为177-442mol/L尿毒症期：GFR为10-20ml/minScr为 442-707 mol/L终末期肾病期：GFR707 mol
6、/L慢性肾脏病分期阶段 描述肾小球滤过率GFR）危险性增加慢性肾脏病的危险因素（如糖尿病、高血压、家族史、高龄等）90以上1肾脏损伤（尿中出现蛋白）而滤过率正常90以上2肾脏损伤，滤过率轻度下降60893滤过率中度下降30594滤过率重度下降15295肾衰竭（需要透析或肾移植）15以下当GFR下降至正常值以下，临床上称为肾功能不全(第2期以后），到一定程度（第3期）肾脏的功能受到明显影响，会出现一系列临床症状，最终出现尿毒症的症状。慢性肾脏病的临床表现 感觉乏力，精力不充沛 注意力障碍 食欲下降 睡眠障碍 夜间抽筋 脚和踝部浮肿 眼周水肿，特别是早晨 皮肤干燥、痒 尿频，特别是夜间。少尿或无尿
7、 皮肤、口唇苍白 血液透析需要每周进行2-3次，每次35个小时。血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉内瘘术后应注意些什么？内瘘术后应注意些什么？v术后抬高内瘘侧上肢，术后一
8、星期握拳运动，术后十五天拆线后可采用挤压橡皮球等方法来促进内瘘成熟。v患侧上肢不缠紧绷带、不测血压、不穿刺抽血、局部避免受压、避免衣着过紧，不患侧卧位，不拎重物、不过度活动、不患侧背包。v保持局部清洁，避免外伤。出现红、肿、热、痛情况，及时就医。v学会拔针后按压方法及出血处理方法；每日测量血压，避免低血压情况发生。v学会自我观察内瘘方法，每日4小时一次触诊内瘘震颤。如出现异常情况应尽快到医院处理。腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗。腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等脏器表面，起保护作用。它表面有许多小
9、孔，可以滤过血液中的代谢产物和生化成分。与血液透析里的透析器一样，腹透可以把身体里有用的成分，比如红细胞、蛋白质等，留在体内，而把废物和多余的水分清除出去。新鲜透析液透出液管路治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。每一次引流和灌入，称为“换液”。记住，腹膜就象个筛子，把有用的东西留在身体里，把没用的东西排出去引流留腹灌入新鲜透析液丢弃透析管路透析液旧液完成换液开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来进行换液。做一个外科小手术，把一条被
10、称为“腹透管”的柔软、可弯曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保护好这条腹透管，这就是你的生命线！连续性不卧床腹膜透析(CAPD)手工操作 每天4次手工换液 一周7天自动化腹膜透析(APD)机器操作 夜间自动换液 一周7天v 通过一个手术把一个健康的肾脏植入胯骨附近的腹内。v手术之前要进行血型和组织配型等以便找到一个合适的肾脏。配型符合率越高，移植成功率越高。v 手术之后需要长期服用免疫抑制药才能让你的身体能够更好地接受移植的肾脏原来的肾脏移植的肾脏肾脏病治疗常用药物肾脏病治疗常用药物 一：降压类药物一：降压类药物 1.血管紧张素转换酶抑制剂（
11、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：）：洛汀新、一平苏、瑞泰、蒙诺、开搏通等2.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）：代文、安博维、科素亚、美卡素、必洛斯等。3.钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCB）：拜心同、络活喜、波依定、安内真、心痛定。4.B-受体阻制剂受体阻制剂：倍他乐克、5-受体复合剂：受体复合剂：达力全、络德 二、抗凝剂二、抗凝剂：常用药物有肝素、克赛、速避凝、尿激酶、华法令、阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。主要作用是防止血栓形成。用药过程中应注意出血倾向、监测出、凝血指标。观察有无发生插管处渗血多、眼结膜充血、牙龈出血、大便出血等。三利尿剂三利尿剂:高效能利尿剂：襻利
12、尿剂（呋塞米等）中效能利尿剂：噻嗪类弱效能利尿剂：潴钾利尿剂（螺内脂、氨苯蝶定）渗透性利尿剂（甘露醇）四促红细胞生成素：四促红细胞生成素：临床常用益比奥或利血宝皮下注射或静脉注射。其主要作用部位在骨髓，使发育前期红细胞增多，改善贫血，有效达90%以上。最常用副作用是高血压，其次为头痛，并可有癫痫发生。为增加其有效造血功能，应同时补充铁剂、叶酸等。五、铁剂五、铁剂：常用有科莫非、富马酸亚铁。科莫非：为静脉用药，能直接向体内补充铁而改善贫血，最常见不良反应有皮肤瘙痒、呼吸困难，静注过快可引起低血压。六、钙剂：六、钙剂：尿毒症病人由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进，而引起高血磷、低血
13、钙，甲状旁腺激素大量分泌引起肾性骨病，如肌肉抽搐、无力等，需服用-D3，罗钙全，葡萄糖酸钙，碳酸钙片。但如服用剂量过大，可引起高血钙症。七、能量类：七、能量类：有氨基酸、脂肪乳剂、左卡泥汀或雷卡（营养心肌）。能促进脂肪合成、增加能量，改善机体营养状况。常为静脉用药；脂肪乳剂：脂肪乳剂：静滴速度开始10分钟每分钟20滴，无反应可渐渐加快，30分钟后维持4060gtt/min。滴速过快出现心悸、呼吸急促、胸闷、发绀、恶心、口腔油腻味和头痛；长期及大剂量使用发生“脂肪负荷过重综合征”；可与等渗葡萄糖及氨基酸配伍，不可与其它药物或直接加入电解质中。八激素及免疫抑制剂八激素及免疫抑制剂一一.糖皮质激素糖
14、皮质激素：强的松、地塞米松、甲基强的松龙等 作用：抑制免疫和抑制非特异性炎症，用于大量蛋白尿或非大量蛋白尿但病理提示有明显免疫炎症表现者。副作用：1.诱发和加重感染 2.水、电介质紊乱 3.类固醇性溃疡 4.三大物质代谢紊乱 5.骨质疏松和骨坏死 6.精神神经症状 7.库欣样综合症 8.糖尿病 9.高血压 10.肌病和肌痛 11.促发高凝用药原则：初量足、减量慢、维持长；用前可硫糖铝嚼服。二二.环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）作用：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞、抑制T细胞。作用缓慢持久。用于激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症
15、，也用于难治性肾病。用药后注意水化尿液。三.环胞素环胞素A A（CSACSA）是一种选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂。用于难治性肾病综合症、激素无效、抵抗、依赖或对CTX有禁忌者；肾移植术后抗排异；副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、齿龈增生、感染、震颤、肿瘤等；四.他可莫丝（他可莫丝（FK506FK506）作用：大环内脂类药物干扰钙依赖性信号传导途径，阻断T淋巴细胞激活，防止移植肾排斥反应。五.骁悉（骁悉（MMFMMF）作用：可与CSA和肾上腺皮质激素同用预防移植排斥反应；副作用：胃肠道反应（呕吐、腹泻）、白细胞减少、脱发、疱疹性口炎、胰腺炎等v患者王曳超，男，20岁，以“浮
16、肿14月，乏力5天”主诉入院，患者14月前无明显诱因下出现双下肢浮肿，多在晚上临睡时发现，压之有凹陷。无发热，无腰酸腰胀，无明显颜面眼睑浮肿，无肉眼血尿，无尿量减少，无夜尿增多。当地医院就诊，测血压140/90,查血常规示：Hb95g/L,尿常规示尿蛋白（4+），红细胞（4+），B超示肾病图像。肾穿示：IgA肾病改变伴新月体形成，以内科保守治疗为主，出院返家后使用强的松片 15 mg Qd 及降压、保肾、纠正贫血等药物，后曾多次转来我院及到外院就诊，肌酐保持在600umol/l左右，尿量10002000ml，5天前因进食较多水果而出现全身乏力，食欲下降，自觉尿量减少，每日1000ml，到当地医
17、院查电解质 K5.97mmol/l，肌酐619umol/l，HGB 89g/l，尿隐血 尿蛋白，故转来我院。入院体检：T：37.1，P70 次/分，R 20次/分，BP 115/75mmHg，眼睑略有浮肿，浅表淋巴结未及，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/min,心律齐,无杂音,腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。诊疗计划：1、完善相关检查如电解质、血气分析等检查，使用胰岛素、葡酸钙、速尿等降低血钾，必要时急诊血透。2.使用强的松片 15 mg Qd 及降压、保肾、纠正贫血等药物延缓肾损害进展。3.观察血钾及生命体征的变化。v 患者于12号取平卧位，头左偏，右颈部常规消毒铺巾，胸锁乳突肌
18、颈下三角颈动脉搏动外侧0.5cm处，2%利多卡因 2 ml局麻，7号针试穿颈内静脉成功后，穿刺针穿刺颈内静脉，置入导引钢丝，沿导引钢丝扩张管扩张，置入 16 cm双腔静脉临时导管，去除导引钢丝，导管动、静脉端血流通畅，稀肝素封管后固定导管，包扎固定。置管过程顺利，病人无不良反应，创口局部无渗血。v 12号晚10点50左右血透结束后感右颈部胀痛，无胸闷，无呼吸困难。查体右颈前皮下可触及一血肿，BP139/96mmhg，心率78次/分，律齐。急查血常规，凝血功能，请B超室行右颈部B超检查提示右颈部血肿形成（5.4cm2.5cm）；请血管外科，普外科会诊均建议暂时加压包扎止血，若血肿有进行性增多及压
19、迫气管致呼吸困难，可行探查止血。血常规示白细胞9.4 10E9/L,红细胞2.83 10E12/L,血红蛋白 87 g/L,血小板 80 10E9/L；凝血酶原时间 10.0 秒；血钾 4.67 mmol/L；改特级护理，心电监护，予拔除右颈内临时导管，压迫止血，予立止血，PAMBA,止血敏针止血，左克针0.2静滴预防感染。告病重，血肿增大压迫气管致呼吸困难，甚至窒息，患者家属表示理解。v 06.24患者行腹透置管术后行腹透治疗结束，突然出现胸闷不适，稍有气急，追问近几日饮食情况，患者昨日曾经吃完一整个西瓜。查体：血压160/110mmhg，P 70次/分，双肺呼吸音清，未及异常干湿罗音，余查
20、体无殊。2008.06.24 Cr、BUN、UA（急诊）+钾钠氯钙镁磷测定（急诊）(2008.06.24)肌酐 787 mol/L,尿素氮 44.24 mmol/L,尿酸 569 mol/L,钾 5.99 mmol/L,总钙 2.00 mmol/L,镁 1.40 mmol/L,磷 2.41 mmol/L。今改特级护理，考虑患者大量进食习惯，容量负荷过多，嘱患者高枕卧位，吸氧，并给予硝酸甘油扩管降压治疗，并予速尿利尿治疗，大约1小时后患者胸闷好转。患者的初步诊断是什么？肾功能不全的分期，病因？两次高钾与饮食有无关系？如两次高钾与饮食有无关系？如何处理与宣教？何处理与宣教？限制钾饮食原则：限制钾饮
21、食原则：v钾离子易溶于水，普遍存在于各类食物中，用下列方法可以减少钾的摄入：v减少含钾高的食物摄入：含钾高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、香瓜等；含钾高的蔬菜有芥菜、菠菜、胡萝卜、马铃薯、扁豆、海带、紫菜等。避免饮用果汁、腌制品、食用罐头食品等。v蔬菜可以用开水烫过后捞起，再以油炒或油拌。避免食用菜汤及生菜。v肉类：勿食用浓缩汤及使用肉汁拌饭。v饮料：避免饮用咖啡、茶、鸡精、人参精、运动饮料等。白开水及矿泉水是最好的选择。v调味品：勿使用以含钾盐代替钠的钠盐、健康美味盐、薄盐及无盐酱油。v其他：坚果类、巧克力、梅子汁、番茄酱、干燥水果干及药膳汤等均含高钾，需注意少吃。减少含钾高的食物摄入：饮料
22、：避免饮用咖啡、茶、鸡精、人参精、运动饮料等。白开水及矿泉水是最好的选择。坚果类、巧克力、梅子汁、番茄酱、干燥水果干及药膳汤等均含高钾，需注意少吃。颈内静脉右无名静脉锁骨下静脉颈内静脉置管术后的护理与观察要点？颈内静脉置管术后的护理与观察要点？血肿进行性增大的危险性？血肿进行性增大的危险性？v静脉输液器需要每日更换。v穿刺点每天消毒换药，并观察穿刺点有无红/肿/渗液。v更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小；患者头偏向对侧，减少感染机会。v肝素帽肝素帽，建议3天更换一次，避免感染及漏气。可能损坏时，及时更换。采集血样后，更换。透析后的饮食原则，如何具体实施，食谱的制定？营养治
23、疗的原则营养治疗的原则 v1 限制膳食中蛋白质的摄入量，在总量范围内尽力提高优质蛋白限制膳食中蛋白质的摄入量，在总量范围内尽力提高优质蛋白质的比例，占总量质的比例，占总量6070。2 热能摄入应充足，每日摄入热能摄入应充足，每日摄入3035kcal/公斤体重的热量。公斤体重的热量。3 全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾全日提供优质蛋白质食品应尽量均匀分配在三餐，既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好地吸收利用。脏负担，又可保证身体更好地吸收利用。4 膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。出现浮肿及膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。出现浮肿及高血压时要适当限制食盐
24、入量。当血钾升高，尿量减少（低于高血压时要适当限制食盐入量。当血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，要求适当限制含钾高的食品，如各种干货日）时，要求适当限制含钾高的食品，如各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类。当血钾降低或尿量增多时，就要相各种肉类、薯类、粗粮类。当血钾降低或尿量增多时，就要相应补充钾。补充钙剂，每天补充应补充钾。补充钙剂，每天补充10001500mg钙，同时限制钙，同时限制磷的摄入。磷的摄入。5 维生素供给要充足。维生素供给要充足。6 尿量减少。每天低于尿量减少。
25、每天低于1000ml时，应适当限制饮水以及食物中时，应适当限制饮水以及食物中的水分。的水分。该吃多少的蛋白质？v找出所处的肾功能分期v对应的蛋白质量是多少 你的体重X？g/kg/d=你一天需要的蛋白量 一天的蛋白量分三餐膳食的选择及制备膳食的选择及制备v1 蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量限制主食中植物蛋白质的入量，可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米，以保证选用优质蛋白质食品，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类等。豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，因此也属于优质蛋白质，可以与肉类等动物蛋白质进行交换，选择进食。2 应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品，如土豆、白薯、山药、芋头
26、、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等。3 当患者进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要。食物蛋白质的简单算法食物蛋白质的简单算法 1两主食 4克蛋白 1斤青菜 5克蛋白 1两肉类（生重）9克蛋白质 25g干果 7克蛋白质 淀粉类蛋白质含量很少可以不记 1袋（250ml）奶 8克蛋白质 0.5两豆 9克蛋白质25g干果 7克蛋白质 1个中等大小水果 1克蛋白质慢性肾脏病患者营养治疗计算步骤慢性肾脏病患者营养治疗计算步骤 v第一步：计算标准体重第一步：计算标准体重：170105=65（公斤）实际体重55公斤，低于标准体重的18，接近消瘦（标准体重的(10即为理想体重
27、；超过20视为肥胖；低于20为消瘦)，属轻体力劳动。第二步：计算每日所需总热量：第二步：计算每日所需总热量：成人慢性肾脏病患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）60岁,30-35千卡/公斤体重*/日 60岁,35千卡/公斤体重*/日 每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：6535 2275千卡*这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。第三步：第三步：计算每日蛋白质的摄入量计算每日蛋白质的摄入量:根据所处GFR分期找出相应蛋白质推荐量，该病人GFR为43ml/min，蛋白摄入量为0.6g/kg/d，该患者每日应摄入蛋白质的标准为650.63
28、9g 其中优质蛋白质应占6070，约为2428g，其余由植物蛋白提供。第四步：按照食品交换份的原则，计算食品交换份份数：第四步：按照食品交换份的原则，计算食品交换份份数：227590 25份，再按食品交换份法安排一日三餐。肾功能不同时期所需蛋白质对照表肾功能不同时期所需蛋白质对照表肾小球滤过滤肾小球滤过滤GFR(Ccr)(ml/min)蛋白质摄入量蛋白质摄入量 /kg.d 60900.8600.625 0.4血液透析病人血液透析病人1.2 腹透病人腹透病人1.21.3透析患者突然出现胸闷不适，气急，你会考虑哪些原因？如何观察与处理？一体化概念一体化概念:v不是单纯强调某种方式优于另一种不是单纯强调某种方式优于另一种v不同的替代治疗方式都有其独特的优势和作用不同的替代治疗方式都有其独特的优势和作用 v医生们应该把所有的肾脏替代治疗方式都介绍医生们应该把所有的肾脏替代治疗方式都介绍给每一位病人以供他们选择给每一位病人以供他们选择 v病人们应该享有自由选择的权利病人们应该享有自由选择的权利 v应该寻求一种优势互补、相互替代的长期治疗应该寻求一种优势互补、相互替代的长期治疗方案方案一体化透析治疗血液透析血液透析肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间透析开始腹 膜 透 析肾移植肾移植腹膜透析谢谢！
