1、护护 理理 查查 房房 第1页，共30页。病史简介病史简介xxx，男，男，81岁，患者岁，患者2月前无明显诱因出现进月前无明显诱因出现进食哽噎，呈进行性加重。食哽噎，呈进行性加重。2015-8-30至南陵县至南陵县人民医院诊治，胃镜提示食管癌。人民医院诊治，胃镜提示食管癌。2015-9-7至至我院诊治，胃镜提示距门齿我院诊治，胃镜提示距门齿31cm可见新生物可见新生物隆起，考虑食道癌。病理活检：鳞状细胞癌，隆起，考虑食道癌。病理活检：鳞状细胞癌，今患者为求进一步诊治而入住我科。病程中伴今患者为求进一步诊治而入住我科。病程中伴上腹隐痛，无恶心呕吐，无发热黄疸，二便正上腹隐痛，无恶心呕吐，无发热黄
2、疸，二便正常，体重较前减轻。常，体重较前减轻。T:36.2,P:80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，第2页，共30页。阳性体征阳性体征9-9血常规：单核细胞百分比：10.9；红细胞：3.84；血红蛋白：118；红细胞压积：0.360；血小板平均压积：11.9网织红不成熟度：0.,406；强散网织红百分比：0.91；网织红细胞绝对值：0.086第3页，共30页。相关知识相关知识概念概念肿瘤放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。放射线包括放射性同位素产生的、射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。大约70%的癌症患者在治疗癌症的过程中
3、需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治。放射治疗在肿瘤治疗中的作用和地位日益突出，已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。第4页，共30页。疗效疗效放射治疗的疗效取决于放射敏感性，不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关，即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞分化程度越高放射敏感性越低，反之愈高。此外，肿瘤细胞的氧含量直接影响放射敏感性，例如早期肿瘤体积小，血运好，乏氧细胞少时疗效好，晚期肿瘤体积大，瘤内血运差，甚至中心有坏死，则放射敏感性低；生长在局部的鳞癌，较在臀部和四肢的肿瘤血运好，敏感性高；肿瘤局部合并感染，血
4、运差（乏氧细胞多），放射敏感性下降。因此，保持照射部位清洁，预防感染、坏死，是提高放疗敏感性的重要条件。临床上根据对不同剂量的反应，将放射线对肿瘤的敏感性分为：第5页，共30页。1.放射高度敏感肿瘤放射高度敏感肿瘤指照射指照射2040Gy肿瘤消失，如：淋巴类肿瘤、精原细胞瘤、肾肿瘤消失，如：淋巴类肿瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤等；母细胞瘤等；2.放射中度敏感肿瘤放射中度敏感肿瘤需照射需照射6065Gy肿瘤消失，如：大多数鳞癌、脑瘤、乳腺癌肿瘤消失，如：大多数鳞癌、脑瘤、乳腺癌等；等；3.放射低度敏感肿瘤放射低度敏感肿瘤指照射指照射70Gy以上肿瘤才消失，如：大多数腺癌，肿瘤的放射敏以上肿瘤才消失
5、，如：大多数腺癌，肿瘤的放射敏感性与细胞的分化程度有关，分化程度越高，放射敏感性越感性与细胞的分化程度有关，分化程度越高，放射敏感性越低；低；4.放射不敏感（抗拒）的肿瘤放射不敏感（抗拒）的肿瘤如：纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。如：纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等。但一些低（差）分化肿瘤如骨的网状细胞肉瘤、尤文肉瘤、但一些低（差）分化肿瘤如骨的网状细胞肉瘤、尤文肉瘤、纤维肉瘤腹膜后和腘窝脂肪肉瘤等，仍可考虑放射治疗。纤维肉瘤腹膜后和腘窝脂肪肉瘤等，仍可考虑放射治疗。第6页，共30页。适应症适应症按照各系统中的不同种类的肿瘤，目前治疗的适应证可以分为以下类别：按照各系统中的不同种类的肿瘤，目前治疗的
6、适应证可以分为以下类别：1.消化系统消化系统口腔部癌早期手术和放射疗效相同，有的部位更适合于放射治疗，如舌根部癌和扁口腔部癌早期手术和放射疗效相同，有的部位更适合于放射治疗，如舌根部癌和扁桃体癌。中期综合治疗以手术前放射治疗较好。晚期可作姑息性放射治疗。食管桃体癌。中期综合治疗以手术前放射治疗较好。晚期可作姑息性放射治疗。食管癌早期以手术为主，中晚期以放射治疗为主，另外颈段及胸上段食管癌因手术难癌早期以手术为主，中晚期以放射治疗为主，另外颈段及胸上段食管癌因手术难度大、术后生活质量差等原因，一般行放射治疗。肝、胰、胃、小肠、结肠、直度大、术后生活质量差等原因，一般行放射治疗。肝、胰、胃、小肠、
7、结肠、直肠癌以手术治疗为主。结肠、直肠癌手术治疗可能较放射治疗有好处。早期直肠肠癌以手术治疗为主。结肠、直肠癌手术治疗可能较放射治疗有好处。早期直肠癌腔内放射的疗效与手术治疗相同。肝、胰癌的放疗有一定姑息作用。癌腔内放射的疗效与手术治疗相同。肝、胰癌的放疗有一定姑息作用。第7页，共30页。2.呼吸系统鼻咽癌以放疗为主。上颌窦癌以手术前放疗为好。不能手术者行单独放疗，一部分可以治愈。喉癌早期放疗或手术治疗，中晚期放疗、手术综合治疗。肺癌以手术为主，不适合手术又无远地转移者可行放射治疗，少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌要行放疗加化疗。第8页，共30页。3.泌尿生殖系统泌尿生殖系统肾透明细胞癌以手术
8、为主，手术后放疗有一定好肾透明细胞癌以手术为主，手术后放疗有一定好处。膀胱早期以手术为主，中期手术前放疗有处。膀胱早期以手术为主，中期手术前放疗有一定好处，晚期可做姑息治疗。肾母细胞癌以一定好处，晚期可做姑息治疗。肾母细胞癌以手术、手术与放疗化疗三者综合治疗为好。睾手术、手术与放疗化疗三者综合治疗为好。睾丸肿瘤应先手术，然后行手术后放疗。子宫颈丸肿瘤应先手术，然后行手术后放疗。子宫颈癌早期手术与放疗疗效相同，癌早期手术与放疗疗效相同，期以上只能单期以上只能单纯放疗，且疗效较好。子宫体癌以手术前放疗纯放疗，且疗效较好。子宫体癌以手术前放疗为好，不能手术者也可放射治疗。为好，不能手术者也可放射治疗
9、。第9页，共30页。4.乳腺癌以手术治疗为主乳腺癌以手术治疗为主凡凡期或期或期乳癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋期乳癌，肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗，巴结阴性者手术后不做放疗，期而肿瘤位于期而肿瘤位于内侧象限或内侧象限或期乳癌皆作手术后放疗。期乳癌皆作手术后放疗。期手期手术前照射也有好处。对早期乳癌采用术前照射也有好处。对早期乳癌采用保乳术保乳术后对乳腺及淋巴引流区进行放疗，疗效也很好后对乳腺及淋巴引流区进行放疗，疗效也很好。第10页，共30页。5.神经系统肿瘤神经系统肿瘤脑瘤大部分要手术后放疗。髓母细胞应以放疗为脑瘤大部分要手术后放疗。髓母细胞应以放疗为主。神经母细胞瘤手术后
10、应行放疗或化疗。垂主。神经母细胞瘤手术后应行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或手术后放疗。体瘤可放疗或手术后放疗。6.皮肤及软组织恶性肿瘤皮肤及软组织恶性肿瘤皮肤黏膜（包括阴茎及唇）早期手术或放疗均可皮肤黏膜（包括阴茎及唇）早期手术或放疗均可，晚期也可放疗；黑色素瘤及其他肉瘤，应以，晚期也可放疗；黑色素瘤及其他肉瘤，应以手术为主。也可考虑配合放疗手术为主。也可考虑配合放疗。第11页，共30页。7.骨恶性肿瘤骨肉瘤以手术为主，也可作手术前放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文瘤可行放疗辅以化疗。8.淋巴类肿瘤、期以放疗为主，、期以化疗为主，可加用局部放疗第12页，共30页。v禁忌证禁忌证放射治疗的绝对禁忌证很少，尤
11、其是低姑息性治疗，例如对局部转移灶的止痛大部分有效。但也要看患者和单位的条件决定，一般来讲，晚期肿瘤患者处于恶病质的情况下，可做为放射绝对禁忌证。另外食管癌穿孔、肺癌合并大量腔积液也应列为绝对禁忌证。凡属于放射不敏感的肿瘤，应做为相对禁忌证，如皮肤黑色素瘤、胃癌、小肠癌、软组织肉瘤、骨软骨肉瘤等。一般行手术治疗后补充术后放疗。急性炎症、心力衰竭，应在控制病情后再做放疗。肺癌需作较大面积照射而肺功能又严重不全时不宜作放疗。第13页，共30页。正常组织的放射反应：正常组织的放射反应：人体组织对放射线的敏感性与其增值能力成正比，与其人体组织对放射线的敏感性与其增值能力成正比，与其分化程度成反比。同等
12、剂量下，放射反应性与照射面积分化程度成反比。同等剂量下，放射反应性与照射面积有关，身体受照射面积越大，反应越大有关，身体受照射面积越大，反应越大正常组织分为早反应组织和晚反应组织，更新快的组织在放疗正常组织分为早反应组织和晚反应组织，更新快的组织在放疗中是早反应组织，更新慢的组织是晚反应组织，肿瘤基本属于中是早反应组织，更新慢的组织是晚反应组织，肿瘤基本属于晚反应组织晚反应组织第14页，共30页。主要表现为急性反应，分为三度：主要表现为急性反应，分为三度：度度：发生红斑，表现为充血，潮红，有 烧灼和刺痒感。最后逐渐暗红色的表皮脱屑，称干性皮炎。度度：充血、水肿、水疱形成，发生糜 烂，有渗出液，
13、称湿性皮炎。度度：放射性溃疡。第15页，共30页。口腔粘膜反应一般在放疗后口腔粘膜反应一般在放疗后2-3周最严重，以后可以自行缓周最严重，以后可以自行缓解，表现为充血、白点、融合成片、浅表溃疡，有伪膜解，表现为充血、白点、融合成片、浅表溃疡，有伪膜形成。形成。同步放化疗、抗生素使用情况、口腔卫生情况、吸烟史同步放化疗、抗生素使用情况、口腔卫生情况、吸烟史是发生口腔粘膜炎的高危因素是发生口腔粘膜炎的高危因素放射线的类型、照射野的大小、每日剂量、累计量是决定放射线的类型、照射野的大小、每日剂量、累计量是决定口腔粘膜炎的严重程度口腔粘膜炎的严重程度第16页，共30页。0度度:粘膜无反应粘膜无反应I度
14、度:粘膜充血水肿，轻度疼痛粘膜充血水肿，轻度疼痛度度:粘膜充血水肿，点状溃疡，中度疼痛粘膜充血水肿，点状溃疡，中度疼痛 度度:粘膜充血水肿，片状溃疡，疼痛加剧，影响进食粘膜充血水肿，片状溃疡，疼痛加剧，影响进食 度度:粘膜大面积溃疡、剧痛，不能进食粘膜大面积溃疡、剧痛，不能进食 第17页，共30页。口腔粘膜炎对患者造成的影响口腔粘膜炎对患者造成的影响口腔粘膜疼痛，影响进食，营养摄取不足，降低了生活质量口腔粘膜疼痛，影响进食，营养摄取不足，降低了生活质量唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受损唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受损口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破坏，易并发感染口腔粘膜抗感染的第一道屏障被
15、破坏，易并发感染 第18页，共30页。放疗几乎不会降低白血球数或血小板数。放疗几乎不会降低白血球数或血小板数。这些血细胞帮助人体抵抗感染和预防出血这些血细胞帮助人体抵抗感染和预防出血。如果病人的血液检查显示放疗降低了白。如果病人的血液检查显示放疗降低了白血球数或血小板数，治疗会暂缓一周，以血球数或血小板数，治疗会暂缓一周，以便增加病人的血细胞数量便增加病人的血细胞数量第19页，共30页。1肺肺:肺照射肺照射20GY即可产生永久性的损害，因此，肺癌放疗时即可产生永久性的损害，因此，肺癌放疗时，肺的放射纤维化是不可以避免的。放射性肺炎是否发生与照，肺的放射纤维化是不可以避免的。放射性肺炎是否发生与
16、照射面积，部位，心肺功能有关。射面积，部位，心肺功能有关。常见症状常见症状：刺激性干咳，可能有低热、盗汗及呼吸困难。：刺激性干咳，可能有低热、盗汗及呼吸困难。治疗治疗主要使用大量皮质激素、抗生素和吸氧等。主要使用大量皮质激素、抗生素和吸氧等。第20页，共30页。2：脊髓和脑：放射可导致：脑脊髓充血，水肿，可增加颅内：脊髓和脑：放射可导致：脑脊髓充血，水肿，可增加颅内、管内高压。在放疗后数月至数年可发生放射性脊髓炎，放射、管内高压。在放疗后数月至数年可发生放射性脊髓炎，放射性脑坏死。性脑坏死。治疗治疗：主要采用大量皮质激素，脱水剂，：主要采用大量皮质激素，脱水剂，Vc,VB能量合剂能量合剂3：放
17、射性肝炎：肝大，腹水，黄疸。：放射性肝炎：肝大，腹水，黄疸。4：放射性肾炎：蛋白尿，高血压，贫血。：放射性肾炎：蛋白尿，高血压，贫血。5：放射性膀胱炎：腹痛，尿频，尿急，感染。：放射性膀胱炎：腹痛，尿频，尿急，感染。6：放射性直肠炎：放射性直肠炎:大便次数增加，里急后重，腹泻。大便次数增加，里急后重，腹泻。第21页，共30页。放疗前1：心理护理：心理护理2：了解并调整患者的身体及营养状况：了解并调整患者的身体及营养状况3：口腔护理：口腔护理4：伤口护理：伤口护理第22页，共30页。1.放疗结束后，应做一次全面体格检查及肝肾功能检查。放疗结束后，应做一次全面体格检查及肝肾功能检查。2.照射野皮肤
18、仍需保护至少照射野皮肤仍需保护至少1个月。个月。3.随时观察患者局部及全身反应消退情况。随时观察患者局部及全身反应消退情况。4向患者讲清照射后，局部或全身仍可能出现后期的放射反向患者讲清照射后，局部或全身仍可能出现后期的放射反应，以免患者届时惊慌应，以免患者届时惊慌5.口腔受照射后口腔受照射后3-4年内不能拔牙，特别是当出现放射性龋齿年内不能拔牙，特别是当出现放射性龋齿所致的牙齿颈部断裂时，牙根也不能拔除，平时可用含氟类牙所致的牙齿颈部断裂时，牙根也不能拔除，平时可用含氟类牙膏预防，出现炎症时予以止痛消炎。膏预防，出现炎症时予以止痛消炎。.6加强照射区的功能锻炼，如头颈部放疗后练习张口，加强照
19、射区的功能锻炼，如头颈部放疗后练习张口，乳腺癌放疗后练习抬臂锻炼等。乳腺癌放疗后练习抬臂锻炼等。7.嘱患者按时复查。嘱患者按时复查。第23页，共30页。8.起居环境：室内要保持清洁卫生，空气清新起居环境：室内要保持清洁卫生，空气清新。每日通风两次，每次不少于。每日通风两次，每次不少于30分钟。温湿度要分钟。温湿度要适宜，冬季要保暖，夏季要降温，湿度要保持在适宜，冬季要保暖，夏季要降温，湿度要保持在50%-60%之间。必要时用空气清新剂及消毒水擦之间。必要时用空气清新剂及消毒水擦拭地面及家具。拭地面及家具。第24页，共30页。护理诊断护理诊断P1：2015-9-8-15:30舒适的改变：与患者进
20、食困难有关P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危险：与患者年老体弱有关P3：2015-9-8-15:30知识的缺乏：缺乏食道癌的相关知识第25页，共30页。护理措施护理措施P1：2015-9-8-15:30舒适的改变：与患者出现进食困难有关I1：饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流质饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流质为主为主I2：少食多餐，忌生冷硬刺激性食物，进食时不宜过烫过冷过快少食多餐，忌生冷硬刺激性食物，进食时不宜过烫过冷过快O:第26页，共30页。P2：2015-9-8-15:30有跌倒的危险：与患者年老体弱有关I1患者下床或如厕时要搀扶。I2晚上睡觉时要及时的将床栏拉起。I3做好安全宣教，做好安全宣教，病房防止小心跌倒的标识o:第27页，共30页。P3：2015-9-8-15:30知识的缺乏：缺乏食道癌的相关知识I1：向患者及家属介绍相关疾病的知识I2：进食应以清淡，易消化的饮食为主，忌坚硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。O：第28页，共30页。健康教育健康教育1:由于患者年老体弱，告知患者及其家属夜间睡觉的时候拉起床拦，上厕所时要有家属陪同2:饮食指导:进食应以清淡，易消化的饮食为主，忌坚硬，辛辣的食品，少食油炸的食品，少量多餐。3:心理护理第29页，共30页。THANK YOU第30页，共30页。
