1、病例分享新桥医院呼吸内科 陈 敏病史（一）：患者柯XX，男，69岁,退休工人，于2019-6-9入院。主诉主诉：咳嗽、咳痰1月。现病史现病史：患者于1月前因受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，无畏寒、发热、盗汗、咯血、胸痛等。曾至重庆某医院就诊，胸部CT提示：“左肺下叶阴影，左侧少量胸腔积液”。纤维支气管镜：左肺下叶黏膜炎症改变。予以抗感染等治疗20余天（用药不详）无缓解，复查胸部CT，病灶无吸收。为进一步治疗来我院。病史（二）：自患病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，无体重下降。既往史：“2型糖尿病”10余年，血糖控制差。个人史、婚姻史、家族史无特殊。查体：T 36.7 P78次/分 R
2、20次/分 BP141/90 mmHg 全身浅表淋巴结未扪及，左肺叩诊呈浊音，左肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音，余无特殊。胸部CT：2019-06-09初步诊断：社区获得性肺炎 双肺？继发性肺结核 双肺？肺炎旁胸腔积液？2型糖尿病诊治经过：辅助检查：血气分析（Fio2 21%）：PH 7.43 PCO2 29.4mmHg PO2 100.2mmHg HCO3-19.8mmol/L C反应蛋白：38.5mg/L 血沉：57mm/h 空腹血糖：12.3mmol/L 胸水：PR 55.1g/L LDH 220u/L ADA 28u/L WBC1460*10 6/L CEA正常 血常规、降钙素原、心衰标
3、记物、肝功、肾功、电解质、肿瘤标记物正常纤维支气管镜：左主支气管下段左舌叶支气管病原学检查：痰涂片：未查见抗酸杆菌痰培养：正常细菌生长血培养：未见细菌生长纤维支气管镜刷检及灌洗：未查见抗酸杆菌经皮肺穿病理：玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润注：患者在穿刺中出现大咯血PET-CT左肺团片状，片絮状高密度影FDG（15.85）、增高，倾向于炎症反应。右上肺可见小片状、条索状高密度影，倾向于炎症。左侧胸腔积液。诊断：肺炎 双肺 肺炎旁胸腔积液 2型糖尿病建议：莫西沙星口服积极控制血糖2周后复查胸部CT一月以后.院外患者仍有咳嗽、咳少许白色痰液，无畏寒、发热、盗汗、咯血、呼吸困难等。于2019-7-25复
4、诊胸部CT：左肺感染及左侧胸腔积液较前增加，再次入院。2019-07-25胸部CT：实验室检查：讨论：目前诊断 下一步诊治CAP？机化性肺炎？结核？肺癌？无畏寒、发热，抗感染治疗无吸收。血常规、PCT正常，不支持普通细菌感染（X）血糖控制差，抗感染后症状缓解，病灶吸收差。肺穿玻璃样变伴炎细胞浸润（可疑）肿瘤标记物正常，肺穿结果及PET-CT均不支持（X）血糖控制差，抗感染治疗无效，TB感染T细胞(+);但无结核中毒症状，抗酸（-）（可疑）下一步治疗：胸腔镜胸腔镜胸水减少，无法制造胸水减少，无法制造人工气胸人工气胸再次肺穿再次肺穿既往穿刺后大咯血风既往穿刺后大咯血风险，家属拒绝险，家属拒绝甲强龙
5、甲强龙40mg 140mg 1次次/日日2019-8-12019-8-1全科讨论全科讨论机化性肺炎机化性肺炎甲强龙治疗1周后胸部CT（08-07）左上肺左上肺病灶有病灶有所吸收所吸收此后.2019-8-28（激素治疗1月）复查CT:左侧胸腔积液明显减少，左肺感染稍有吸收。甲强龙减量。2019-10-18 深圳医院复查胸部CT：双肺多发异常密度增高影，停甲泼尼龙；于2019年10月23日第三次入院。诊治经过：侵袭性肺曲霉菌侵袭性肺曲霉菌？伏立康唑2019-10-28胸部CT右肺病灶明右肺病灶明显增加显增加伴有晕征、伴有晕征、磨玻璃变磨玻璃变空腔形成空腔形成 2019-11-8患者出现喘息、呼吸困
6、难转入ICU；血气（Fio2 10L/min）PH 7.28 PCO2 48.8mmHg PO251mmHg 血常规：HB85g/L CRP:101mg/L PCT：1.29ng/ml 肝功：ALB28g/L 痰涂片未见菌丝、孢子 痰涂片：抗酸（-）2019-11-8胸片真菌合并细菌其他结核恶性肿瘤COP高龄、糖尿病、激素，高龄、糖尿病、激素，影像学表现，影像学表现，CRPCRP、PCTPCT，G G、GMGM（+）双侧、单侧的实变影，沿着双侧、单侧的实变影，沿着胸膜下分布，病灶变化快，胸膜下分布，病灶变化快，此起彼伏，对激素有效，停此起彼伏，对激素有效，停激素后增加（可能小）激素后增加（可能
7、小）肺穿、肺穿、PETPET均不支均不支持肺癌；但激素治持肺癌；但激素治疗有效，停药加重，疗有效，停药加重，原发肺部淋巴瘤？原发肺部淋巴瘤？糖尿病，激素，血沉、糖尿病，激素，血沉、TBTB感染感染T T细胞（细胞（+）,但短期但短期进展迅速，反复痰抗酸（进展迅速，反复痰抗酸（-）0 0 1 1 无创呼吸机CPAP 8cmH20 FiO2 80%0 0 2 2替加环素+头孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬净+泊沙康唑0 0 3 3控制血糖、纠正低蛋白、对症支持等0 0 4 411-11 CPAP 8cmH20 FiO2 100%0 0 5 511-11 甲强龙 40mg 静滴3d诊治经过：2019-11-8
8、2019-11-110 0 6 611-14 吸氧浓度 50%0 0 7 711-19 纤维支气管镜下未见明显分泌物0 0 8 811-19泊沙康唑+卡铂芬净0 0 9 911-19 停呼吸机，鼻导管吸氧1 1 0 011-21 复查胸部CT，转出ICU诊治经过：诊治经过：2019-11-21胸部CT右肺病右肺病灶吸收灶吸收2019-12-02胸部CT2019-12-4 CT引导经皮肺穿病理：慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，可见Langhans巨细胞考虑结核最后诊断：继发性肺结核 双肺 痰涂（-）初治经验教训l 年龄偏大，有糖尿病等基础疾病，免疫功能低下患者，致其临床症状、病变部位不典型，易忽视结核的诊断；此类患者，在诊断不明确，需进一步排除结核时，慎用激素；l 肺结核常伴有病灶周围非特异性炎症，抗感染、激素等治疗会出现暂时好转，容易导致过早排除肺结核，需警惕l G试验、GM试验均可受某些药物（如哌拉西林/他唑巴坦、白蛋白）等因素出现假阳性，需密切结合临床表现、影像学、病原学等结果综合分析l 在临床对治疗不佳患者，应尽早采取经皮肺穿、胸腔镜、纤维支气管镜，必要时行开胸肺活检等检查，及早明确诊断，避免误诊THANKSTHANKS
